激素的临床应用.pptx

激素的临床应用激素的临床应用激素的临床应用第1页激素临床应用激素临床应用激素的临床应用第2页药理作用糖皮质激素药理作用主要可归纳为“四抗”，即抗炎、抗免疫、抗毒素和抗休克作用。糖皮质激素对血液与造血系统、中枢神经系统等也有广泛影响激素的临床应用第3页抗炎作用糖皮质激素本身并无抗菌作用，但对各种化学、机械、病原体、变态反应等引发炎症过程有抑制作用。可抑制炎症细胞，包含巨噬细胞和白细胞在炎症部位聚集，并抑制吞噬作用、溶酶体酶释放以及炎症化学中介物合成和释放。激素的临床应用第4页免疫抑制作用对免疫过程许多步骤都有抑制作用，包含预防或抑制细胞中介免疫反应，延迟性过敏反应。降低T淋巴细胞、单核嗜酸性细胞数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体结合能力，并抑制白介素合成和释放，从而降低T淋巴细胞向淋巴母细胞转化，并减轻原发免疫反应扩展。小剂量主要抑制细胞免疫；大剂量可抑制B细胞转化成浆细胞过程，降低抗体生成，抑制体液免疫。激素的临床应用第5页抗毒素作用可提升机体对细菌内毒素耐受力，降低应激刺激所引发缓激肽、前列腺素等产生量。减轻内毒素对机体损害。激素的临床应用第6页抗休克作用较大剂量能抑制肾上腺素、去甲肾上腺素、加压素、血管担心素、5-羟色胺和钙离子收缩血管作用，改进微循环。稳定溶酶体膜，使心肌抑制因子(MDF)形成降低。激素的临床应用第7页男，50岁，农民。因发烧、乏力3天就诊，体温37.5，某村乡医给予肌注庆大霉素8万U、地塞米松5mg后，体温降至36.5，病人也自述打针后身体较舒适。随即每日注射地塞米松5mg，6天后病人病情加重，体温升高达39，咳嗽、咯血痰、精神萎糜。后经县结核病防治所诊疗为肺结核。激素的临床应用第8页女，9岁。发烧、食欲不振1周，体温3738。在村卫生室注射药品，含地塞米松5mg，体温仍有波动。治疗半月后，病情未见好转，病人还出现满月脸、多毛、向心性肥胖、四肢消瘦、皮肤菲薄。后在某市医院诊为肝脓肿，治疗2月痊愈激素的临床应用第9页男，45岁，农民。患银屑病12年。冬季病情加重，在家服用强松，每次1015mg，每日3次。服药过程中曾出现短暂上腹部隐痛不适，每日数次未引发重视，仍继续服药。12天后出现黑便3次，在本院就诊，查大便隐血（+），诊为上消化道出血。嘱其停服强松，并给予对应治疗。3天后粪便色泽恢复正常。激素的临床应用第10页药代动力学糖皮质激素（如氢化可松）在血浆中大个别与蛋白质结合（约有90%），其余为游离个别和代谢个别。只有游离型药品才含有生物活性激素的临床应用第11页结合蛋白主要为皮质类固醇结合蛋白（CBG）。CBG亲和力大，与该类药品结合量约占血中药品总量75%，但CBG容量小；而白蛋白容量大，但其亲和力小，仅为CBG万分子一，所以结合量极少。泼尼松、地塞米松等与CBG亲和力远较氢化可松小，故血中游离药品增多。激素的临床应用第12页糖皮质激素口服吸收速度与药品脂溶性成正比，而注射给药吸收速度与药品水溶性成正比。它们磷酸钠盐及琥珀酰钠盐为水溶性制剂，可用于静脉注射或作为快速吸收肌内注射剂。激素的临床应用第13页混悬剂吸收迟缓，关节腔内注射可维持约1周。长久大面积皮肤给药，可吸收产生全身作用和不良反应。在体内分布，以肝中最多，血浆次之，脑脊液、胸水、腹水再次之，肾和脾中分布少。可松和泼尼松需在肝内分别转化成氢化可松和氢化泼尼松才有生物活性。激素的临床应用第14页表1常见糖皮质激素类药品特点激素的临床应用第15页临床应用激素的临床应用第16页原发或继发肾上腺皮质功效减退症主要应用生理剂量氢化可松或可松作替换治疗。糖皮质激素合成所需酶系缺点所致各型肾上腺增生症包含21-羟化酶缺点，17-羟化酶缺点，11-羟化酶缺点等。本身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、结节性多动脉炎等。糖皮质激素只能缓解症状不能根治，不能首选或单用，须采取综合治疗。激素的临床应用第17页过敏性疾病如严重支气管哮喘、过敏性休克、血清病、药品性皮炎等用其它药品治疗无效者，加用糖皮质激素可缓解症状到达治疗效果。器官移植排异反应宜与其它免疫抑制剂适用。血液病如急性白血病、淋巴瘤等，可改进症状但效果不持久。炎症粘连及疤痕形成如结核性脑膜炎、胸膜炎、腹膜炎、风湿性心瓣膜炎等，早期应用糖皮质激素可预防组织过分破坏、粘连及疤痕形成造成功效障碍。激素的临床应用第18页严重感染如中毒性感染或伴有休克者，应用糖皮质激素作辅助治疗，可快速缓解严重症状，但必须适用有效而足量抗菌药品。急性症状缓解后，先停用糖皮质激素，仍需继续使用抗菌药品直到感染完全控制。对严重病毒感染，可采取糖皮质激素，不然不宜应用。眼科疾病和皮肤病眼前部炎症只需局部给药，眼后部炎症则需全身用药。较严重皮肤病如天疱疮及剥脱性皮炎等亦需全身给药。激素的临床应用第19页抢救休克必须采取综合性办法。中毒性休克，需与抗菌药品联合应用，且剂量宜大，用药要早，通常突击使用，产生效果后逐步减量至停药。过敏性休克，应首先用肾上腺素，随即适用糖皮质激素。低血容量性休克，应首先补充分量水、盐、葡萄糖或血液，效果不显著可适用糖皮质激素。心源性休克须结合病因治疗。激素的临床应用第20页不良反应糖皮质激素在应用生理剂量替换治疗时无显著不良反应，不良反应多发生在应用药理剂量时，而且与疗程、剂量、用药种类、使用方法及给药路径等有亲密关系。激素的临床应用第21页静脉快速给予大剂量可发生全身性过敏反应，包含面部、鼻粘摸、眼睑肿胀，荨麻疹，胸闷，气短，喘鸣等。长久用药可引发医源性肾上腺皮质机能亢进（即柯兴征），表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、多毛、痤疮、低血钾、肌肉萎缩无力、浮肿、高血压、高血脂、糖尿、易受感染及骨质疏松等，普通不需特殊治疗，必要时加用对症性治疗办法。激素的临床应用第22页长久用药亦可引发医源性肾上腺皮质功效不全减量过快，突然停药或停药后六个月内碰到严重应激情况，可发生肾上腺危象，表现为肌无力、低血压、低血糖、甚至昏迷或休克等症状。采取激素间歇用药，并注意停药办法，可能防止发生这类不良反应。诱发或加重感染，这是糖皮质激素主要不良反应。长久应用能降低机体免疫功效，常诱发继发性感染，或使机体内潜在感染病灶扩散，多见于病程较长、病情严重、体质虚弱者如白血病、再生障碍性贫血、肾病综合征、结缔组织病等长久应用糖皮质激素类药品治疗过程中。用于急性病毒感染，常可使病变扩散。激素的临床应用第23页可诱发消化道溃疡、出血、穿孔，常见恶心、呕吐、嗳气、反酸、气胀、腹上区不适、腹痛等。可出现精神症状，如欣快感、激动、失眠等症状，也可表现为抑制或诱发精神病。在泼尼松用量达每日40mg或更多，用药数日至2周即可出现。儿童大剂量时可引发惊厥，可用苯巴比妥或苯妥英反抗之。激素的临床应用第24页糖皮质激素可使血清淀粉酶增高，可能是出现胰腺炎征兆。可妨碍外伤或手术后创口及胃、十二指肠溃疡愈合。糖皮质激素有抗生长激素作用，引发蛋白质负氮平衡，新骨形成受妨碍，活动性成骨细胞降低。儿童长久应用，生长可受到抑制。激素的临床应用第25页长久应用糖皮质激素治疗时，症状已基础控制，若药品减量过快或突然停药，原有疾病症状可能快速复发或加重，称为“反跳现象”。如恢复糖皮质激素用量和治疗，反跳症状可缓解，待症状完全控制后，再逐步减量药品乃至停药。短期应用大量糖皮质激素治疗突然停药后，可出现情绪消沉、发烧、恶心、呕吐、全身乏力、肌肉和关节酸痛与肌强直等症状，称为“激素停药综合征”，若发生可再用激素治疗，症状平息后再迟缓减量和停药。激素停药综合征甚至可发生于停药一年之后。激素的临床应用第26页注意事项激素的临床应用第27页男，50岁，农民。因发烧、乏力3天就诊，体温37.5，某村乡医给予肌注庆大霉素8万U、地塞米松5mg后，体温降至36.5，病人也自述打针后身体较舒适。随即每日注射地塞米松5mg，6天后病人病情加重，体温升高达39，咳嗽、咯血痰、精神萎糜。后经县结核病防治所诊疗为肺结核。激素的临床应用第28页妊娠期用药糖皮质激素可经过胎盘，人类使用药理剂量可增加胎盘功效不全、新生儿体重降低或死胎发生率。哺乳期用药糖皮质激素可由乳汁中排泄，乳母不应接收药理性大剂量。生理剂量或低药理剂量对婴儿普通无不良影响。激素的临床应用第29页小儿用药小儿应慎重长久使用，如确需长久应用，应采取短效或中效制剂，并应亲密观察。用药剂量应按疾病严重程度和患儿对治疗反应而定。老年用药老年患者易引发高血压和骨质疏松。激素的临床应用第30页慎用心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情绪不稳定和有精神病倾向、全身性真菌感染、青光眼、肝功效损害、眼单纯性疱疹、高脂蛋白血症、高血压、甲减、重症肌无力、骨质疏松、胃溃疡、胃炎或食管炎、肾功效损害或结石、结核病等患者慎用。禁用严重精神病史，活动性胃、十二指肠溃疡，新近胃肠吻合术后，较重骨质疏松，显著糖尿病，严重高血压，以及未能用抗菌药品控制病毒、细菌、霉菌感染等患者禁用。激素的临床应用第31页给药说明肾上腺皮质功效减退症需终生服用生理替换剂量肾上腺皮质激素。对未发生应激状态患者，氢化可松2030mg/d，或可松2537.5mg/d，清晨服用一日量2/3，另1/3在下午服用。对急性肾上腺皮质功效减退症患者或慢性患者，在发生严重应激情况时需静脉滴注氢化可松约200300mg/d，并应采取对应办法。肾上腺酶系缺点所致肾上腺增生症应长久使用生理剂量糖皮质激素。可用氢化可松，于早晨服用全日量1/3，黄昏服用2/3。如用地塞米松，每日1次。激素的临床应用第32页过敏性休克、感染性休克、严重哮喘连续状态、器官移植抗排异反应等急症采取短程大剂量突击疗法，即静脉给予大剂量糖皮质激素，每日数百以至1000mg，疗程35d，并应采取对应治疗办法。肾病综合征、狼疮性肾炎、恶性浸润性突眼等一些较严重疾病采取中程疗法，即应用药理剂量人工合成制剂进行中程治疗，如每日口服泼尼松4060mg，奏效后减至维持量，疗程48周。类风湿性关节炎、血小板降低性紫癜、系统性红斑狼疮等慢性疾病采取长程疗法，即必要时可用糖皮质激素进行长程治疗，应尽可能采取小剂量，病情好转时即减量，宜每日早晨服1次或隔日早晨服1次中效制剂，以减轻对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）抑制作用。激素的临床应用第33页治疗新进展激素的临床应用第34页l先天性肾上腺皮质增生症（CAH）指肾上腺皮质激素合成过程中某种酶缺乏，干扰了一些类固醇激素合成，从而继发ACTH分泌过多造成肾上腺皮质增生。由21-羟化酶缺乏引发CAH最常见，约占95%，在人群中发病率约为1:10000。CAH常规治疗是给予糖皮质激素和盐皮质激素，这可降低促肾上腺皮质激素分泌负反馈及低血容量刺激，从而抑制雄激素产生。但这种治疗结果常不理想，这是因为没有完全抑制雄激素过多症，出现了治疗诱发皮质醇过多症，或二者同时存在。现在大家开始采取雄激素拮抗剂进行治疗，如氟他胺（Flutamide），阻断雄激素作用，从而降低皮质醇用量。激素的临床应用第35页l副作用分离为了降低糖皮质激素副作用，大家进行了各种尝试。如开发仅保留抗炎和免疫抑制作用而对糖、脂肪和蛋白质代谢等作用极少药品。采取局部给药以降低全身用药副作用。采取1日1次早晨给药长久用药方法以降低对HPA抑制。激素的临床应用第36页结语l糖皮质激素临床用途很多，副作用也很多，其效益与危险性并存，治疗前必须进行权衡，除非真有指征，不然不应使用。激素的临床应用第37页