输血与创伤性凝血病.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,创伤性凝血病与血制品输注,1,.,车祸猛于虎,2,.,创伤的危害,2008,全世界交通事故死亡人数为,50,万人！其中，中国交通事故死亡人数超过,10,万。,中青年致死、致残的首要原因。,出血占死亡的,40,。,3,.,创伤性凝血病的概念,（,postinjury coagulopathy,）,长期以来，人们一直认为凝血病是在伤员入院接受大量液体复苏后才发生，并将其归因于凝血因子的丢失、消耗和稀释，以及由酸中毒和低体温导致的凝血因子功能障碍。,事实上，凝血病在创伤的极早期、接受大量液体治疗之前就可以发生，并且和预后密切相关。约,25%,创伤患者入院初已发生凝血病。,ISS45,的患者,60%,在一小时内发生。,4,.,创伤性凝血病的概念,（,postinjury coagulopathy,）,创伤后的凝血病表现：,为凝血酶原时间（,PT,）和部分凝血活酶时间（,PTT,）延长、,血小板（,PLT,）计数,和纤维蛋白原（,Fbg,）水平降低等。,5,.,创伤性凝血病的概念,（,postinjury coagulopathy,）,严重创伤造成的凝血功能障碍。,表现：死亡三角（三联征）,凝血功能障碍,酸中毒 低体温,6,.,创伤性凝血病对创伤患者预后的影响,Macleod JB,et al.early coagulopathy predicts mortality intrauma.J Trauma,2003,55(1):39-44.,7,.,创伤性凝血病的原因,组织损伤,休克,血液稀释,酸中毒,低体温,炎症反应,8,.,创伤性凝血病的发生率,Macleod JB,et al.early coagulopathy predicts mortality intrauma.J Trauma,2003,55(1):39-44.,9,.,低体温对,PC,的影响,低体温原因：环境的暴露,骨胳肌产热减少,输入低温液体,影响：,T34,凝血酶活性和血小板功能抑制,T10U,13,.,Larson,监测,HR110bpm,SBP110mmHg,BE-6mmol/L,HB110g/L,以上符合大于等于,2,项,54%,需大量输血,敏感性,69%,14,.,德国,TASH,评分,参数,测量值,分值,HB,7,8,9,6,10,4,11,3,12,2,BE,-10,4,-6,3,-2,1,SBP,100,4,120,2,腹腔,游离液体,3,四肢,不稳定骨盆骨折,6,股骨骨折,/,开放,/,脱臼,3,15,.,ABC,(,a,ssessment of,b,lood,c,onsumption score),参数,测量值,分值,穿通伤,有,1,无,0,急诊收缩压,90,0,急诊心率,120,1,120,0,FAST,阳性,1,阴性,0,16,.,创伤控制性复苏,(damage control resuscitation DCR),允许性低血压,创伤控制手术,止血复苏,17,.,止血复苏,尽可能早的使用血液蓟血液制品,治疗已有的创伤性凝血,减少晶体液的使用,防止继发稀释性凝血病,18,.,液体复苏的争论,2004 SAFE,2008 Europe,crystal,colloid,Which is heavy?,19,.,PC,的液体复苏,输什么,?,晶体液,人工胶体,红细胞,新鲜全血,红细胞,+,血浆,20,.,PC,的液体复苏,何时输,?,兼故患者血流动力学情况,不同地点,21,.,红细胞,欧洲指南推荐将血红蛋白维持在,70-90g,/,L(1C,),。,该推荐主要来自重症患者整体的研究，例如,TRICC,(Transfusion Requirements in Critical Care),研究。,尽管该研究是混合病例，但对其中,203,例创伤患者资斜的亚组分析显示,2,，采用严格输血,(,血红蛋白,70g,/,L),较采用宽松输血,(,血红蛋白,100g,/,L),预后好且安全。,多个研究也证实，同样的病况下输注红细胞量多的病例病死率、感染率以及肺损伤和肾衰竭发生率也均较高。,22,.,虽然目前也缺乏高质量的研究证据指示该类患者输血应达到的血红蛋白值，但大多数医疗中心主张输血应维持,Hb,在,100g/L,左右的水平。,研究发现，血红蛋白由,87g,/,L,增加到,102g,/,L,，可使,75%,患者的大脑氧供得到改善,。,另一项,TBI,患者的研究中，输注,1-2,个单位的红细胞使血红蛋白暂时,(3-6,小时,),保持在,90g/L,左右，也可使,75%,患者的大脑氧供,12,得到改善。,也有研究发现，,Hct 30%,持续的天数与神经功能改善程度相关,;,另一项,较大样本,(1150,例,),的,TBI,研究显示,13,，输血可能造成,2,倍增加的病死率和,3,倍增加的并发症。看来对这个问题还没有确切结论，无法在指南中提出特殊意见。,红细胞,-,合并创伤性脑损伤,红细胞,23,.,红细胞,长期预后,短期情况,DO2=1.34*HB*SATO2+0.0031*PO2,输血风险,24,.,红细胞,允许性低血压,允许性低热卡,允许性高碳酸血症,允许性低,HCT?,25,.,血浆,新鲜液体血浆（,FLP,）,新鲜冰冻血浆（,FFP,）,普通冰冻血浆（,FP,）,26,.,血浆与红细胞比例,1:4,2:3 Hirsberg,在,2003,建立数学模型,1:1 Borgman,降低死亡率和住院日,1:1:1,重组全血,27,.,血浆,欧洲指南的推荐意见是,:,大出血患者早期应用新鲜冰冻血浆治疗,(IB),，初始剂量 为,10-15ml/kg,，追加剂量取决于凝血监测以及其他血制品的输注量,(IC),。,28,.,血浆与红细胞比例,怎么办,?,代偿情况不一致,输多风险增加,目标为导向的输注,TEG,29,.,血小板,欧洲指南推荐输注血小板目标是,50*10,9,/,L(1C),。,轻中度血小板减少对止血功能影响不大，当血小板低于,50 X 10,9,/,L,时，其功能使呈指数性下降,3841,，从而导致出血风险和倾向明显增加。,尚无直接的资料明确创伤患者需要输注血小板的具体目标，仅有研究显示增加血小板输注有助于预防创伤凝血病，并降低病死率,42,。,30,.,血小板,如果发生,DIC,或纤溶亢进而导致纤维蛋白降解产物增加,(,在大出血患者会普遍存在,),，血小板的功能将受到损害，故主张将维持血小板的阔值提高到,7510,9,/L,45,，,46;,31,.,血小板,Gunter OLJr,et al.J Trauma,2008,65:527-534,32,.,血小板,输注血小板的初始剂量为,1,个单采,(aphaeresis),血小板,(2C),。,（,1,）不同地区血小板制剂中的血小板数量差异往往很大,;,（,2,）血小板并不全部参与到循环中，有相当部分,(,约,33%),被羁押在脾脏,;,（,3,）部分血小板在输人后可能因免疫学和,(,或,),非免疫学原因,(,如药物、,DIC,等,),而被受者破坏或消耗掉。,33,.,血小板,“,提取率,”,或,“,矫正的血小板增加指数,(corrected cunt increme,时，,CCI)”,。,计算公式如下,:CCI=(,输注血小板后增加的量,)x,体表面积,/,输 入的血小板量。,34,.,纤维蛋白原,PC,通常存在低纤维蛋白原血症,大出血时，纤维蛋白原常是最早出现严重下降的凝血因子,出血严重性及过程相关,35,.,纤维蛋白原,冷沉淀,200-300mg/U,纤维蛋白原,36,.,纤维蛋白原,目标：,1.52.0g,/,L,，使用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀治疗,(IC),。,开始的纤维蛋白原剂量为,34g,或冷沉淀,50mg/kg,，大约相当于,70kg,成人,15-20,单位,.,并建议根据实验室纤维蛋白原检测结果以及,血栓弹力图监测,指导再次用量,(2C),。,37,.,rFa,FOX,发现,DCR,中,rFa,可以控制血管损伤的出血，逆转凝血病,在顽固创伤性出血的治疗中，可减少血制品使用，但不降低死亡率,PH7.2 PLT100*10,9,/L SBP0.9mmol/l,39,.,抗纤溶,2006,年,Mangano,：抗纤溶剂对非纤溶亢进无效，过量有血栓形成倾向，与其他止血药合用可诱发缺血性心肌病,40,.,抗纤溶,CRASH-2 Trial 2010 lancet,41,.,抗纤溶,CRASH-2 Trial,证实：,两组在,AMI,、,IS,方面无差异,对输血量的影响没有差异,建议,：应用抗纤溶制剂每年全球科挽救,7-10,例创伤患者,42,.,创伤控制性复苏,快速识别,PC,的高危因素，预测大出血,允许性低血压,外科快速明确止血措施,早期使用,RBC:FFP:PLT 1:1:1,使用,FFP,和新鲜全血,恰当使用凝血因子,rFa,和,因子,使用新鲜的,RBC,TEG,指导血液制品和止血药的使用,少用晶体，避免血液稀释,预防、治疗低体温、酸中毒、低钙,43,.,44,.,谢谢！,45,.,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,资料仅供参考，实际情况实际分析,46,.,主要经营：,课件设计，文档制作，,网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,47,.,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,48,.,