严重创伤致失血性休克的抢救.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,严重创伤致失血性休克的抢救,1,例“理应死亡”患者引发的思考,病 例,44,岁女性，既往体健。因“车祸外伤致左下肢毁损伴意识不清,2,小时”由六合人民医院转至我院。,院前处理：开放静脉通路、补液、左下肢固定包扎。,入院生命体征：,T36,、,P113,次,/,分、,R25,次,/,分、血压,74/40mmHg,，,SpO2,测不出，浅昏迷，双侧瞳孔等大，对光反应迟钝，右侧面部皮肤破损伴出血，双肺呼吸音低，腹部柔软，压痛反跳痛查体不配合，左侧大腿根部可触及骨擦感，左侧小腿毁损，渗血较多。,左下肢毁损伤,急救处理原则,快速评估伤情,止血,开放多种液体通路快速补液,输血,纠正低体温状态,快速评估伤情,循环不稳定休克状态,CT,等影像检查不适合,1,、快速查体,2,、血液检查,3,、床旁超声,快速查体,头颅,头颅外观无畸形，瞳孔等大，光反射迟钝，右侧面颊皮肤破损出血,颅内出血？颌面部骨折？,颈部,颈部外观正常,颈椎骨折？,胸部,胸廓外观正常无畸形，双肺呼吸音较低,肋骨骨折、血气胸？,腹部,腹部柔软，外观正常,腹腔脏器破裂？出血？,骨盆、四肢,左大腿根部触及骨擦感、骨盆外观正常、左下肢毁损,左下肢毁损伤、股骨骨折？骨盆骨折？,血液检查,血液检查快速送检,血常规、生化、凝血、血气分析、传染病四项、血型、交叉配血。,当时急于抢救病人，血栓弹力图并不是常规检测项目，并没有送检。,血液检查结果均未回。,床旁超声,患者入抢救室后立即进行床边超声检查，重点进行了胸腔及腹腔的检查，结果显示：患者胸腔及腹盆腔未见明显积液,胸腹盆腔有无出血？,初步伤情判断,明确的创伤：左侧下肢毁损伤、失血性休克,不明确创伤：颅内出血？颈椎骨折？闭合性胸部外伤？闭合性腹部外伤？骨盆骨折？股骨骨折？,止 血,止血带,卡扣式止血带、橡胶类止血带，结扎左侧大腿中上部。,骨盆带,考虑患者存在可疑骨盆骨折，行三角巾骨盆带固定。,药 物,氨甲环酸氯化钠注射,0.5g ivgtt Bid,白眉蛇血凝酶注射,2U iv,st,白眉蛇血凝酶注射,2U im,st,改善通气,患者入院后很快出现叹气样呼吸，面罩高流量吸氧下，指脉氧始终测不出，立即给予床边气管插管接呼吸机辅助呼吸。,首先开放两条外周静脉通路，快速补液。,立即床边行右侧锁骨下深静脉穿刺。,骨髓腔通路。,三条静脉通路快速液体复苏，患者血压始终无法维持，一直处于休克状态，所以又紧急开通了骨髓腔通路。,开放多种液体通路,输 血,积极联系输血科，快速配血，为加快抢救效率，我科抽调专人直接去输血科取血，节省了护运中心人员时间。,共输注红悬,12u,、普通冰冻血浆,1000ml,、冷沉淀,11u,。,体温管理,患者体温,36,，存在低体温状态，立即给予复温毯提升体温，避免热量进一步散失。,复温毯温度设置,40,。,其他药物,复方氯化钠注射剂,3000ml iv st,醋酸钠林格注射剂,2500ml iv st,5%,碳酸氢钠注射剂,125ml iv st,去甲肾上腺素注射剂,0.5mg/h iv st,头孢西丁注射剂,2g ivgtt q8,TAT 1500u im st,团队协作,上述处理措施均十分重要，所以团队协作十分重要，由,1,名主治医师、,2,名住院医师、,2-3,名护士临时组成抢救团队。,主治医师负责现场指挥，结扎止血带、深静脉穿刺、开通骨髓腔通路，并与家属详细沟通；,1,名住院医师负责气管插管、调整呼吸机参数，协助主治医师工作；,1,名住院医师记录口头抢救医嘱并开具处方；,护理人员负责准备抢救物品、开放外周静脉通路、准备复温毯等配合医师抢救工作。,团队协作,团队协作流畅，医护配合无间；,结扎止血带,深静脉穿刺,气管插管接呼吸机辅助呼吸,建立骨髓腔通路,仅用了,20,分钟左右时间！,血检结果,血常规,WBC 20.2*109/L,、,PLT 48*109/L,、,Hb 15g/L,、,Hct 0.045,。,凝血功能,APTT120S,、抗凝血酶,5.3%,、,D-D 15.13mg/L,、,Fib120s,、,INR,测不出、纤维蛋白降解产物,46.8ug/ml,、,TT 46.3s,。,血气分析,PH7.33,、氧分压,265mmHg,、二氧化碳分压,19mmHg,、全血剩余碱,-13.7,、乳酸,9.6,。,血生化,白蛋白,10g/L,、钙,1.32mmol/L,、钾,3.4mmol/L,、镁,0.6mmol/L,、肌红蛋白,2522,、钠,136.4mmol/L,、肌酐,85.5umol/L,、谷丙,14U/L,、谷草,14U/L,、葡萄糖,19.3mmol/L,。,血检结果,抢救效果,经过,6,小时的积极液体复苏、止血、输血、纠正凝血功能紊乱、复温等抢救措施，患者血压始终处于休克状态。,再次伤情评估,查体,双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，腹部稍膨隆，腹肌紧张，其余查体基本同前,床旁超声,腹、盆腔出现积液，脾挫裂伤、肾挫裂伤，胸腔未见明显积液,血液检查,常规：,WBC 19.3*109/L,、,PLT 68*109/L,、,Hb 84g/L,、,Hct 0.267,血液检查,凝血：,APTT 59.9S,、抗凝血酶,17.3%,、,D-D40mg/L,、,Fib7g/L,、,PT 34.4s,、,INR2.86,、纤维蛋白降解产物,280.30ug/L,、,TT50s,再次伤情评估,明确的创伤：左侧下肢毁损伤、闭合性腹部外伤、脾挫裂伤、肾挫裂伤、失血性休克,不明确创伤：颅内出血？颈椎骨折？闭合性胸部外伤？骨盆骨折？股骨骨折？,专科会诊,骨科,1,、同意贵科诊治，生命体征不稳定，积极抗休克治疗。,2,、我科随诊。,介入,1,、同意贵科诊治，生命体征不稳定，积极抗休克治疗。,2,、我科随诊。,普外,1,、同意贵科诊治，生命体征不稳定，积极抗休克治疗。,2,、我科随诊。,预 后,经过,7,个小时的积极抢救，患者心率逐渐减慢，心跳呼吸骤停，经积极心肺复苏术，复苏未成功，患者家属办理自动出院。,较真一下,我们抢救态度十分积极，所有我们能想到的抢救措施都上了，但是患者的预后仍然不佳，这跟患者的病情有直接关系。,这个患者从第,1,次的血液化验，就基本能看到预后很差，被判定是一个“理应死亡”的患者。,但是我们还是想较真一下，抢救措施真的做的很完善吗？,止血带,卡扣式止血带,橡胶管止血带,气压式止血带,绞盘式止血带,止血带的应用,2016,年严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（第四版）,-CRITICAL CARE,开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血，在外科手术前推荐使用止血带（）。,止血带上限可达,2,小时，军方记录可达,6,小时。,2015,年急诊医学,人民卫生出版社,止血带部位为上臂上,1/3,以及大腿中上段及根部。,每,1,小时放松,1,次，每次,5-10,分钟。,止血带的应用,院前急救以及院内急诊需提高止血带的应用意识,。,止血带的正确应用也是急诊科医师的基本功之一，必须熟练掌握。,床边超声,床旁超声的地位在急诊越来越高，被誉为可视“听诊器”。,20,世纪,80,年代国外就提出了,针对创伤的超声快速评估法（,FAST,技术）。,目前已经逐渐扩展到,E,FAST,技术，即快速扫描胸腔、心包、腹腔以及盆腔部位，明确是否存在积液。,其对于诊断腹腔内脏器损伤和积血的敏感度可达,79%,87%,，特异度达,95%,100%,。,床旁超声在急危重症临床应用的专家共识,2016,，中华急诊医学杂志,床边超声临床价值,床旁超声,创伤快速评估,急性呼吸困难,评估血管容量,心肺复苏评价,急性胸痛,超声介入穿刺,不明原因休克急诊超声临床实践专家共识,2017,，中华急诊医学杂志,床旁超声在急危重症临床应用的专家共识,2016,，中华急诊医学杂志,EFAST,位置,床旁超声在急危重症临床应用的专家共识,2016,，中华急诊医学杂志,1,、心包,2,、肝周,3,、肝肾间隙,4,、脾周,5,、脾肾间隙,6,、盆腔,7/8,、左右胸腔,超声流程及意义,右上腹（肝周切面,/,肝肾隐窝）,无回声区提示腹腔出血,左上腹（脾肾间隙）,无回声区提示腹腔出血,耻骨上盆腔切面,膀胱后或子宫后无回声区，提示盆腔出血可能,剑突下切面,探查心包有无无回声区,肺部超声,探查有无血气胸、肋骨骨折,床旁超声在急危重症临床应用的专家共识,2016,，中华急诊医学杂志,超声流程及意义,床旁超声在急危重症临床应用的专家共识,2016,，中华急诊医学杂志,床旁超声,对于早期创伤，,250ml,的腹腔积液即可被检出，,FAST,流程快速简单，适合不能搬动或不宜外出做,CT,检查的血流动力学不稳定患者,。,那么,FAST,复查的时间问题，指南并没有给予明确答复，本例患者时隔,6,小时复查，是否时间过长？,中国重症超声专家共识,2016,，中华内科杂志,创伤三联征,凝血功能障碍,低体温,酸中毒,死亡,死亡三角,创伤性凝血病,血常规,WBC 20.2*109/L,、,PLT 48*109/L,、,Hb 15g/L,、,Hct 0.045,。,凝血功能,APTT120S,、抗凝血酶,5.3%,、,D-D 15.13mg/L,、,Fib120s,、,INR,测不出、纤维蛋白降解产物,46.8ug/ml,、,TT 46.3s,。,该患者的凝血功能极差，但到底差到什么程度？,创伤大出血导致的,低体温、酸中毒、凝血病,被称为死亡三联征，三者相互促进使病情进行性恶化，导致患者死亡。,创伤性凝血功能障碍（,ATC,）和创伤性凝血病（,TIC,）是世界性的治疗难题。,ATC,和,TIC,实际上是在动态变化过程中的两个术语，其差别仅在于凝血障碍的程度不同。,2016,年第四版的欧洲创伤出血及凝血病指南并没有明确提出,ATC,及,TIC,的概念及诊断标准，两者很难界定。,创伤性凝血病,The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma:fourth edition,2016,，,Critical Care,创伤性凝血病启动因素,创伤性凝血病启动因素,组织损伤,休克,酸中毒,血液稀释,低体温,炎性反应,The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma:fourth edition,2016,，,Critical Care,凝血指标的监测,患者需要尽早并重复监测凝血功能。,The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma:fourth edition,2016,，,Critical Care,常规检测方法：,PT,、,APTT,、,PLT,、,Fib,（,1A,）。,广泛应用的方法：血栓弹力图（,1C,）,虽然血栓弹力图在广泛应用，但是,2016,年第四版的欧洲创伤出血及凝血病指南认为其获益性仍存在一定争议。,ATC,及,TIC,诊断标准,ATC,PT18s,、,APTT60s,、,TT15s,、凝血酶原时间比值,1.2,（以上结果任意一项即可）,TIC,PT18s,、,APTT60s,、,TT15s,、凝血酶原时间比值,1.6,（以上结果任意一项）,有活动性出血或潜在出血，需要血液制品或者替代治疗,急性创伤性凝血功能障碍与凝血病诊断和卫生应急处理专家共识,2016,，中华卫生应急电子杂志,创伤性凝血病,&DIC,创伤性凝血病,1,、一般出现在创伤后早期。,2,、由于大量血液丢失、低温、组织低灌注、酸中毒等多因素导致,凝血物质的消耗和功能异常,。,DIC,1,、在创伤后早期出现，或者创伤后期由并发症引起,。,2,、多出现在颅脑外伤、长骨骨折、挤压伤等,。,3,、创伤部位释放出,促凝物质,，引起广泛的,微小血栓形成,，引起凝血物质的消耗和纤溶亢进。,输血及凝血因子的补充,什么叫大量失血？,24,小时内丢失一个自身血容量,（,60kg,体重出血,4200ml-4800ml,）,。,3,小时内丢失,50%,血容量,（,60kg,体重出血,2100ml-2400ml,）,。,成年人的失血速度达到,150ml/min,。,成年人的失血速度达到,1.5ml/kg/min,持续,20min,（,60kg,体重出血,1800ml,）,严重创伤性输血专家共识,2013,，创伤外科杂志,输血及凝血因子的补充,需不需要输注红悬？,急性大量失血,和血流动力学不稳定和,/,或组织氧供不足的患者需要输注红细胞（,1A,）。,复苏后,HB70g/L,和,/,或,Hct0.21,，使,HB,维持在,7090g/L,和,/,或,Hct,维持在,0.210.27,（,1C,）。,如出现,组织缺氧,症状：混合静脉血氧分压,35mmHg,混合静脉血氧饱和度,1.5,倍参考值，,INR1.5,或,TEG,的,R,值延长时（,1B,）。,对于,急性大量失血,，预计需要输注,20U,红细胞时，尽早输注,FFP,（,1B,）。,明确存在,凝血因子缺乏,（,1B,）。,推荐首剂量输注,1015ml/kg FFP,（,1C,）,（,60kg,体重输注,600-900ml,）,。,严重创伤性输血专家共识,2013,，创伤外科杂志,输血及凝血因子的补充,需不需要输新鲜冰冻血浆（,FFP,）？,输注血浆维持,PT,、,APTT,在,1.5,倍参考值以内,。,对于非大出血的患者，并不推荐输注血浆（,1B,）。,并不建议将输注血浆单纯用于补充白蛋白的治疗。所以各个指南目前均是建议输注新鲜冰冻血浆，而不是普通冰冻血浆。,The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma:fourth edition,2016,，,Critical Care,输血及凝血因子的补充,需不需要血小板？,大量输血,的患者，尽早输注血小板（,1B,）。,血小板,100109/L,时，可不输注（,1C,）。,推荐首剂量输注,2U/10kg,浓缩血小板或,1,个治疗量单采血小板（,2C,）。,对于合并严重颅脑外伤及全身多发伤大出血的患者，血小板应维持在,100109/L,以上（,2C,）,严重创伤性输血专家共识,2013,，创伤外科杂志,输血及凝血因子的补充,需不需要,Fib,及冷沉淀？,当出血明显，且,TEG,表现为,功能性,Fib,缺乏或,Fib50%,自身血容量。,输血速度达到,1.5ml/kg/min,。,严重创伤性输血专家共识,2013,，创伤外科杂志,目前关于大量输血方案（,MTP,），各个国家及地区均有不同的意见，并没有统一的方案。,MT,及,MTP,严重创伤性输血专家共识,2013,，创伤外科杂志,方案一,1,、红细胞、,FFP,、血小板考虑按,6:4:1,输注。,2,、相当于我国,12U,红细胞：,800mlFFP,：,1U,血小板。,方案二,1,、红细胞、,FFP,、血小板考虑按,1:1:1,输注。,2,、相当于我国,1U,红细胞：,100mlFFP,：,1U,血小板。,MTP,流程,严重创伤性输血专家共识,2013,，创伤外科杂志,紧急输血适用范围,特殊情况紧急抢救输血推荐方案,2014,，中国输血杂志,ABO,疑难血型,患者紧急抢救输血。,ABO,同型血液储备无法满足,需求时患者紧急抢救输血。,RhD,阴性,患者紧急抢救输血。,交叉配血不合或,/,和抗体筛查阳性,患者紧急抢救输血。,紧急输血策略,ABO,疑难血型或者,ABO,同型血液储备无法满足需求,血液输注首选,O,型红细胞，须进行主侧交叉配血；血浆输注应选用,AB,型。,患者,ABO,疑难血型确认后，若需继续输血治疗，应重新抽取患者血标本做交叉配血试验，并遵循以下原则：,1,、交叉配血试验阴性者，可输注与患者,ABO,同型红细胞；,2,、交叉配血试验阳性者，应继续输注,O,型红细胞；,3,、尽早输注与患者,ABO/RhD,血型同型血小板。,特殊情况紧急抢救输血推荐方案,2014,，中国输血杂志,紧急输血策略,RhD,阴性患者紧急输血,RhD,阴性患者输血，无论有无抗,-D,，均应首选,ABO,血型与患者同型的,RhD,阴性红细胞。,对,RhD,阴性且无抗,-D,的患者，如没有与其,ABO,血型同型,RhD,阴性红细胞的紧急情况下，可根据“血液相容性输注”原则实施救治：,1,、首选与患者,ABO,血型相容,RhD,阴性红细胞输注；,2,、次选与患者,ABO,血型同型,RhD,阳性红细胞输注；,3,、三选,O,型,RhD,阳性红细胞输注。,特殊情况紧急抢救输血推荐方案,2014,，中国输血杂志,紧急输血策略,RhD,阴性患者紧急输血,关于血浆输注，与患者,ABO,血型同型的,RhD,阴性和,RhD,阳性血浆均可输注；,无法满足供应时可选择,AB,型,RhD,阴性和阳性血浆输注；,对,RhD,阴性血浆应在筛查排除存在抗,-D,后输注，以防止抢救过程中有可能输,hD,阳性红细胞引起的溶血反应。,特殊情况紧急抢救输血推荐方案,2014,，中国输血杂志,紧急输血策略,交叉配血不合或,/,和抗体筛查阳性,首先筛选与患者,ABO,血型同型且交叉配血试验阴性的供者红细胞输注；,无法满足供应时可筛选,O,型且交叉配血试验阴性的供者红细胞输注；,如果患者红细胞的直接抗球蛋白试验阳性，则与供者主侧交叉配血试验阴性即可输注。,特殊情况紧急抢救输血推荐方案,2014,，中国输血杂志,紧急输血策略,交叉配血不合或,/,和抗体筛查阳性,血浆输注应首选与患者,ABO,血型同型血浆；无法满足供应时可选择,AB,型血浆输注。,特殊情况紧急抢救输血推荐方案,2014,，中国输血杂志,紧急输血策略,严重创伤性输血专家共识,2013,，创伤外科杂志,紧急非同型输血,特别紧急情况下，可遵循配合性,(,相容性,),输血原则，暂时选用,ABO,和,RhD,血型相容的非同型血液，以及时抢救患者生命。,血液输注首选,O,型红细胞，需进行主侧交叉配血，血浆首选,AB,型血浆。,紧急非同型输血原则,具有“熊猫血”（,RhD,阴性）的,男性,或者,没有生育要求的女性患者,，在没有检测到抗,-D,情况下，可以输注,ABO,同型或相容性的,Rh,阳性红细胞。,具有“熊猫血”（,RhD,阴性）并且,有生育要求的女性患者,，优先考虑,ABO,同型或相容性的,RhD,阴性红细胞，如血库告急，同时也没有检测到抗,-D,，可先输注,ABO,同型或相容性的,RhD,阳性红细胞。,严重创伤性输血专家共识,2013,，创伤外科杂志,紧急非同型输血原则,具有“熊猫血”（,RhD,阴性）的患者，如果不输血就会有生命危险，那么即便检测到抗,-D,，也可以输注,RhD,阳性的红细胞。如果输血量少（,2U,）,需在输血后,72,小时,肌注,RhD,免疫球蛋白,，如果输血量多（,2U,），应争取在,72 h,内使用,RhD,阴性红细胞进行,血液置换,，之后再肌肉注射,RhD,免疫球蛋白。,对于所有具有“熊猫血”（,RhD,阴性）的患者需要输注血浆、机采血小板和冷沉淀时，可按,ABO,同型或相容性输注，,RhD,血型可忽略。,严重创伤性输血专家共识,2013,，创伤外科杂志,止血药药,对于出血或存在大出血风险的患者，尽早使用氨甲环酸，首剂,1g,（给药时间,10min,），后续,1g,输注持续,8h,（,1A,）。,创伤出血患者应该在伤后,3h,内使用氨甲环酸（,1B,）。,建议制定创伤出血处理流程时，考虑在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸（,1C,）,抗纤溶制剂,氨甲环酸,The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma:fourth edition,2016,，,Critical Care,创伤患者由于失血、躯体暴露、环境低温、大量输注没有加温的液体、手术、肌肉产热减少等各种原因而发生低体温。低体温状态下，可通过抑制血小板的激活和聚集引起凝血障碍。,一般将体温低于,35,称为低体温状态。,体温控制,急性创伤性凝血功能障碍与凝血病诊断和卫生应急处理专家共识,2016,，中华卫生应急电子杂志,体温控制措施,去除患者身上潮湿的衣物,；,减少非损伤部位的暴露,；,躯体保暖，使用升温装置（,复温毯等,）；,室内加温；,血制品和静脉输液加温输注,；,使用简易输液加热器，或者专业的动静脉转流体外加温装置。,急性创伤性凝血功能障碍与凝血病诊断和卫生应急处理专家共识,2016,，中华卫生应急电子杂志,纠正酸中毒,纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；,不主张常规使用碳酸氢钠,（,D,级）,在失血性休克的治疗中,碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或,pH7.20,。,低血容量休克复苏指南,(2007),2007,，中国实用外科杂志,液体复苏策略,目前推崇“,损伤控制复苏,（,DCR,）”策略。,无脑损伤，将收缩压维持在,8090mmHg,（,1C,）；合并严重颅脑损伤（,GCS,8,），维持平均动脉压在,80mmHg,以上（,1C,）。,推荐使用,等渗晶体液,进行初始复苏（,1A,）；避免大量使用,0.9%,的生理盐水（,2C,）；对于严重颅脑外伤的患者，避免使用低渗液体，例如乳酸林格液（,1C,）；建议限制使用胶体液（,2C,）。,The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma:fourth edition,2016,，,Critical Care,出血及休克评估,推荐利用,血乳酸和,/,或碱剩余,来评估患者出血及休克的程度（,1B,）。,The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma:fourth edition,2016,，,Critical Care,损伤控制外科,骨科、介入科、普通外科等专科医师的处理意见均不积极，这与患者基础情况有很大关系。,但如果在患者创伤早期就进行初步外科干预，是否结局会有所不同？,损伤控制外科（,DCS,）或,损伤控制手术（,DCO,）,损伤控制外科,在救治严重创伤病人时，改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略，而采用快捷、简单的操作，但又能控制伤情的进一步恶化，保留进一步处理的条件，使病人获得复苏的时间，有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。,黎介寿院士,第一步：初始简化手术,结扎出血血管,侧壁修补、纱布填塞,血管腔外气囊压迫、暂时性腔内转流或置入支架等,第二步：复苏治疗,纠正低体温状态,纠正凝血功能紊乱,纠正酸中毒,第三步：确定性修复手术治疗,取出填塞物,全面探查、解剖重建（,24-48,小时内）,损伤控制外科,结 语,一例严重创伤出血患者的抢救，涉及多个学科联合施救，将所有学科的指南性文件融会贯通并于临床实践，这是一名合格急诊医师的必经之路。,在严重创伤患者的救治流程中，仍有许多问题亟待解决。,那么在急诊，创伤方面我们还可以做哪些突破？,革命尚未成功，同志仍需努力！,孙中山,Thank You!,