下肢动脉闭塞性病变治疗策略与挑战.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,下肢动脉闭塞性病变治疗方略与挑战,首都医科大学附属北京安贞医院,血管外科 陈 忠,重视治疗措施的选择,动脉硬化闭塞症是下肢缺血最常见原因，假如合并糖尿病将加重病情的发展和增长治疗难度。对的选择合适的治疗措施对于挽救患者肢体，乃至生命极为重要。,几种要点！,何种病人应积极干预？,与否仅凭影像学资料就能确定治疗方式？,腔内治疗的误区是什么？,手术治疗尚有市场吗？,杂交手术的应用前景？,未来可期待的治疗手段？,怎样判断下肢缺血病人的病情,症状：,间歇性跛行（轻？重？）、静息痛,体征：,苍白、潮红、青紫样花斑、坏死,影像学资料：,狭窄、闭塞（局限？长段？）,（超声、,DSA,强回声？中回声？低回声？,MRA,、,CTA,）,斑块？钙化？血栓？,多普勒血流图：,波形、声音、压力（对比）,全身状况评估：,心、肺、脑、肾、肝等,怎样选择下肢缺血的治疗手段,外科手术：仍是治疗的重要手段,腔内治疗：进展迅速，近年广泛开展,杂交手术：越来越受到重视和承认,药物治疗：是其他治疗的基础,功能锻炼：绝不能忽视,其他治疗：干细胞移植、中医治疗等,PAD,腔内和手术治疗的适应症,严重的间歇性跛行,缺血性静息痛,组织溃疡或坏疽,Fontaine,：,b,、,、,Rutherford,：,36,期,术前全身状况的评估,动脉硬化性疾病是全身性疾病,以整体的观念指导治疗方案的制定,重视冠心病、脑血管病等疾病风险,伴有心脑血管疾病者高达35%,肾脏功能的评估 造影剂肾病的风险,术后水化治疗,选择低渗透压造影剂或CO2造影剂,患者和医生单次接受放射线的计量多少合适？,手术、腔内治疗指征的掌握,影像学资料不是手术或腔内治疗的唯一根据,病因、年龄、缺血程度、全身状况等综合考虑,临床体现、影像学资料相似的患者也许采用不一样治疗措施,医院条件、术者经验、患者经济水平,手术、腔内治疗未必都比保守治疗好,保守治疗未必效果不好,强调个性化治疗,有关供应下肢血运的动脉,肾下积极脉下肢血运的源头,绝大部分手术、部分腔内治疗！,髂动脉髂外动脉、髂内动脉,绝大部分可行腔内治疗且效果良好！,股动脉股浅动脉、股深动脉,腔内还是手术？有争议！腔内 手术,腘动脉跨关节区域、很短,腔内治疗效果差！多选择手术！,膝下动脉胫前、胫后、腓总动脉,手术治疗效果不如腔内治疗！多选择腔内！,主、髂动脉病变的常用治疗方式,腔内：,球囊扩张,+,支架（裸支架、覆膜支架）,导管溶栓,+,支架（裸支架、覆膜支架）,手术：,主,髂（股）动脉人工血管移植术,腋,股动脉人工血管移植术,股,股动脉人工血管移植术,杂交：,手术取栓,+,支架（裸支架、覆膜支架）,股动脉内膜剥脱,+,球囊扩张,+,支架,单髂动脉腔内开通,+,股,股人工血管移植术,腔内治疗主、髂动脉闭塞面临的挑战,患者和医生对比剂用量和曝光时间的增长,并发症夹层，穿孔破裂，栓塞,长段全堵病变成功率70%,远期事件:再狭窄，再闭塞,。,主、髂动脉闭塞-支架对吻技术,双侧球扩式支架对吻置入,治疗后,解剖途径转流术,腹主髂,(,股,),转流,符合生理解剖特点，疗效确切，畅通率高,假如患者全身状况许可，提议初期接受主髂动脉重建治疗,腹主髂(股)转流老式术式,双肾动脉下方控制腹积极脉,纵剖肾下腹积极脉近心端,清除局部腔内血栓内膜,在阻断钳控制下,以刮匙、剥离子或Fogarty取栓,导管等器械逆行清除腹积极脉近心端血栓内膜控制阻断钳，近心端较大量喷血2-3次，清除残渣,常规措施行腹主-髂(股)人工血管旁路移植术,腹主髂(股)转流老式术式,长处,阻断时间有限，对肾功能影响小,缺陷,平肾腹积极脉闭塞或部分肾动脉闭塞，阻断钳挤,压也许导致血栓脱落引起肾动脉栓塞,出血多，非直观，有也许残留内膜或附壁血栓，引起肾动脉和下肢动脉栓塞,腹主髂,(,股,),转流,改良术式,阻断肾上腹积极脉、双肾动脉，自肾动脉开口水平上方约1-1.5cm向远端切开腹积极脉前壁，清除肾动脉开口附近腔内血栓,缝合切口，开放双肾动脉，将阻断钳移至肾下腹积极脉，做近端吻合口，清除吻合口周围腔内血栓后，常规措施行人工血管旁路移植术,腹主髂,(,股,),转流,改良术式,长处,肾动脉阻断时间短，大概 5-10分钟,完全直视下，彻底清理，局部肾动脉开口的病变也可以处理,大大减低肾动脉血栓栓塞的风险,1963年，Bergan和Trippell就曾提出，平肾腹积极脉闭塞术中进行肾动脉开口周围取栓或内膜剥脱等操作前，提议先阻断双肾动脉，以防止肾动脉栓塞事件的发生。并深入提出，通过低温和输注甘露醇来保护肾脏减少缺血引起的损伤。,Bergan JJ,Trippell OH.Arch Surg.1963;87:60-68,1968年Chavez报道了3例术中阻断肾动脉进行积极脉内膜剥脱术的成功病例。,Chavez CM,Conn JH,Fain WR,et al.Surgery.1969;65:757-762,解剖外途径转流术,腋股转流,适合于麻醉和手术风险高、动脉病变又不适合血管腔内介入治疗的高危患者,缺陷是远期畅通率低于主髂动脉解剖位移植术,平肾腹积极脉闭塞的腔内治疗/杂交手术,56/M，左肾动脉及肾动脉开口水平如下腹积极脉双髂动脉完全闭塞。合并症：肺纤维化等待肺移植，慢性肾衰，肺动脉高压。,手术环节：经肱动脉穿刺造影，双股动脉切开，采用Vollmer环切器行双髂动脉血栓切除，肾下腹积极脉放置支架开通管腔，髂总动脉分叉放置对吻支架支架覆盖至双侧髂外动脉，最终行双侧股动脉分叉处补片扩大成型。,Castelli P,Caronno R,Piffaretti G,et al.J Vasc Surg.Sep;42(3):559-63.,股腘动脉闭塞性病变的治疗选择,腔内：,同侧或对侧股动脉入路、上肢入路、远端入路（腘、胫前、胫后动脉等）PTA+Stant、导管溶栓、特殊器械清除斑块等等,手术：,股腘（胫前、胫后）动脉自体大隐静脉（人工血管）旁路移植术、内膜剥脱术等等,杂交：,SFA,解剖特点,SFA 受限于多种机械性力量作用：,受压,弯曲,收缩,扭转,拉伸,SFA,治疗特点,SFA 周围血管病最常累及的部位,下肢最长的血管(30 cm),侧支循环建立少,位于两个关节弯曲处,全闭病变和钙化病变高发部位,可供选择的治疗方式随病变渐进性发展而减少,PTA或支架术后的中、长期畅通率仍是问题,手术或腔内治疗的选择？,TASC分级治疗,A级 适合于腔内治疗,B 级 提议进行腔内治疗,C级 提议进行开放手术治疗,D级 适合于开放手术治疗,同步需要考虑,全身状况,流出道状况,术者纯熟程度,经济条件,重症病变手术或腔内的选择,C,级,D,级,全身状况,病情分级,流出道状况,术者纯熟程度,经济条件,肾脏功能,造影剂耐受,并非所有下肢动脉病变都适合腔内治疗！,股腘动脉旁路移植术,股腘动脉旁路移植术,经典术式,合用于长段股腘动脉病变,远期畅通率优于腔内治疗,临床救肢的重要治疗措施,股腘动脉旁路移植术,血管移植材料的选择：,首选自体大隐静脉,另一方面是人工血管,手术,vs,腔内治疗的优劣,相对创伤大、耗时长,对于重要脏器功能障碍、年老体衰的患者往往难以承受手术及麻醉的打击,解剖途径转流的手术打击较非解剖途径的打击更大,对病变处血管的条件规定较高,长段狭窄或闭塞，行腔内治疗的远期畅通率较低尤其是长段闭塞至全程闭塞,老式手术,腔内治疗,手术与腔内治疗的比较,Scali 等的回忆性分析，Rutherford 3-6，141例患者152条肢体行股腘旁路，204例患者233条肢体行股浅动脉腔内治疗,4年一期、一期辅助、二期畅通率：,旁路组：69%、78%、83%,腔内组：66%、91%、95%,6年保肢率旁路组 80%，腔内组 92%(P=0.04)CLI患者3年免于截肢率旁路组55%，,腔内组 59%,J Vasc Surg.;54:714-721,手术与腔内治疗的比较,Zatevakhin 等的回忆性分析，226例患者行股腘旁路手术，151例患者行股浅动脉腔内治疗,3年一期畅通率：,PTFE旁路组 63.7%，自体静脉旁路组 77.5%，腔内组 52.9%,5年一期畅通率：,PTFE旁路组 49.4%，自体静脉旁路组 68.9%，腔内组 43.7%,Angiol Sosud Khir.;1:59-62.,哪些血管条件适合腔内治疗？,哪些血管条件适合腔内治疗？,适合如下状况：,股浅动脉开口仍然开放，存在支撑点（或开口部仅有短段闭塞可试行打通）者,下肢动脉多段狭窄没有闭塞或仅有短段（一般不超过4cm）闭塞的患者,存在远端流出道,哪些血管条件适合腔内治疗？,不适合如下状况：,长段股腘动脉闭塞,股浅动脉开口处无着力点,管腔构造消失,闭塞动脉管腔导丝无法通过,远端无流出道,缺血肢体大范围坏死，已丧失治疗时机,重要器官功能衰弱，严重凝血功能障碍，患者状况难以耐受腔内治疗,不能承受X线影像诊断者（如：造影剂过敏、孕妇）,股浅动脉的腔内治疗,荟萃分析和临床随机试验，对比单纯PTA、一期支架植入：,股浅动脉支架植入可以获得相对很好的中期和长期畅通率,对于严重钙化和闭塞性病变更具优势，选择性应用,股浅动脉的腔内治疗,Conrad 等报道409 例CLI患者(Rutherford IV-VI)共447条肢体行股浅动脉腔内治疗，26%患者行支架植入,5年一期畅通率、辅助一期畅通率：,31%0.04、75%0.04,5年保肢率：74%0.038,5年生存率：39%0.03,一期畅通率虽然不高，但保肢率很高，PTA及选择性支架植入可作为CLI的首选治疗手段,J Vasc Surg.;53:1020-1025.,ETAP,研究,Endovascular Treatment of Atherosclerotic Popliteal Artery Lesions Balloon Angioplastyversus primary Stenting:A prospective,multi-centre,randomised study,前瞻性、多中心、随机研究,（有关腘动脉病变治疗）,246例腘动脉病变患者（按1:1随机入组）,PTA组：单纯PTA,支架组：一期支架Lifestent植入,ETAP 研究初期成果,Rutherford分级改善（6、12月）：,支架组优于PTA组（无明显记录学差异）,绝对行走距离改善：,支架组明显优于PTA组,腘动脉植入 Lifestent血管支架是安全的,lifestent 支架断裂率 3.8%（2/53）,期待完整数据分析,单纯腔内治疗能完全处理吗？,杂 交 手 术,股总动脉狭窄钙化严重，需同步行内膜切除,必要时补片扩大成形：人工或静脉补片,采用腔内开通或内膜下技术，远端多次尝试无法开通或返回真腔时，特殊状况下（双入路技术也不成功时）可考虑开放手术辅助,注意远心端内膜片的固定,重视老式手术，防止盲目腔内治疗,杂交治疗的优势,简化术式：,同期内膜剥脱、扩大成形、腔内治疗及远端血管移植术，仅运用少数切口即可一次完毕原需多次完毕的介入和手术治疗,防止扩大手术规模，提高远期畅通率,杂交治疗的优势,Matsagkas 等报道37例CLI患者共44条肢体应用杂交手段进行治疗，手术方式包括内膜剥脱、补片成形，联合腔内治疗：,技术成功率 96.6%，保肢率 95.5%,24月一期畅通率及二期畅通率分别为 93.2%及 95.5%，显示良好的治疗效果,Ann Vasc Surg.Nov;25:1063-1069.,怎样评价腔内治疗,麻醉风险低、并发症发生率低、死亡率低,术后恢复快,可反复性好,技术发展迅速，新产品日新月异(冷冻球囊、药涂球囊、药涂支架等）,但它并不是万能的，仍存在其自身局限性，需要与老式手术治疗相结合！,内膜下技术,双入路技术,斑块旋切、超声消融、激光辅助等,杂交手术,复杂下肢动脉开通技巧,斑块旋切、激光辅助等技术,旋转式旋切术,定向式旋切术,激光辅助血管成形术,超声消融机和导管头部,2024/12/18 周三,46,Outback,Frontrunner,经皮腔内斑块切除术,腔内斑块切除SFA资料有限,理论上腔内斑块切除术保证了血管腔内斑块减少，损伤也更小,Kandzari的资料表明对CLI患者采用腔内斑块切除术具有更高的操作成功率和非截肢存活率,中远期成果不明,J Endovas Ther.,SFA病变的冷冻治疗,冷冻治疗原理：,-诱导血管平滑肌细胞的凋亡,-弹力纤维变化，限制血管回缩,102例女性患者，SFA或腘动脉病变,技术成功率：85.3%,9个月的临床畅通率：82.2%,9个月的一期超声畅通率：70.1%,载 药 支 架,药物洗脱支架（Drug-Eluting Stents）,在冠脉系统获得成功,开拓下肢动脉战场,但理想的药物及释放系统等尚待完善，疗效尚不确切,放 射 性 支 架,射线支架腔内照射,192Ir具有克制内膜增生作用,随机对照研究,6个月再狭窄率,PTA+腔内照射 vs PTA=28.3%vs 53.7%,12个月畅通率,PTA+腔内照射 vs PTA=63.6%vs 35.5%,Minar et al.Cx;102(22):2694-9,生 物 可 降 解 支 架,也许比覆膜支架更具有优势,支架在药物释放过程中逐渐溶解,支架降解后形成纯天然的产物，以二氧化碳和水的形式代谢和排出体外,血管腔内手术,新,技,术,示,意,图,我们的经验,重视肢体缺血的病因诊断，病因不一样治疗措施不一样。,影像学资料不是手术、腔内治疗指征把握和治疗措施选择的唯一根据。,积极开展手术、腔内技术的同步，绝不能忽视药物治疗、功能锻炼的重要性。,注意辨别椎间盘突出、椎管狭窄等非血管原因引起的间歇性跛行、静息痛等症状。,我们的经验,大多数下肢动脉闭塞可选择腔内技术,累及股总动脉、股深动脉、腘动脉的病变应选择开放手术或杂交技术,长段股浅动脉闭塞在尝试腔内开通不成功时应选择开放手术,远端流出道差的患者应首选腔内治疗,反复多次腔内治疗效果不佳的病例应考虑选择开放手术治疗,谢 谢,