瑞芬太尼的药理和临床应用专家讲座.pptx

瑞芬太尼药理及临床应用瑞芬太尼药理及临床应用瑞芬太尼的药理和临床应用第1页理想阿片类药品理想阿片类药品起效快起效快起效快起效快药效强，量效关系显著药效强，量效关系显著药效强，量效关系显著药效强，量效关系显著作用消失快，无蓄积作用作用消失快，无蓄积作用作用消失快，无蓄积作用作用消失快，无蓄积作用使用方便使用方便使用方便使用方便代谢不依赖于肝肾功效，代谢产物无副作用代谢不依赖于肝肾功效，代谢产物无副作用代谢不依赖于肝肾功效，代谢产物无副作用代谢不依赖于肝肾功效，代谢产物无副作用副作用低，药品依赖可能性小副作用低，药品依赖可能性小副作用低，药品依赖可能性小副作用低，药品依赖可能性小价格效应比低价格效应比低价格效应比低价格效应比低瑞芬太尼的药理和临床应用第2页阿片类药品作用机制阿片类药品作用机制阿片类药品作用机制阿片类药品作用机制 阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药（阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药（阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药（阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药（narcotic narcotic analgesicsanalgesics），是一类能消除或减轻疼痛并改变对），是一类能消除或减轻疼痛并改变对），是一类能消除或减轻疼痛并改变对），是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应药品。除少数作用弱药品以外，这类疼痛情绪反应药品。除少数作用弱药品以外，这类疼痛情绪反应药品。除少数作用弱药品以外，这类疼痛情绪反应药品。除少数作用弱药品以外，这类药品若使用不妥多含有成瘾性，但用于医疗目标并药品若使用不妥多含有成瘾性，但用于医疗目标并药品若使用不妥多含有成瘾性，但用于医疗目标并药品若使用不妥多含有成瘾性，但用于医疗目标并不会带来太大问题。研究显示慢性疼痛患者长久采不会带来太大问题。研究显示慢性疼痛患者长久采不会带来太大问题。研究显示慢性疼痛患者长久采不会带来太大问题。研究显示慢性疼痛患者长久采取阿片类药品治疗时，成瘾发生率极低。取阿片类药品治疗时，成瘾发生率极低。取阿片类药品治疗时，成瘾发生率极低。取阿片类药品治疗时，成瘾发生率极低。瑞芬太尼的药理和临床应用第3页阿片类药品作用机制阿片类药品作用机制阿片类药品作用机制阿片类药品作用机制 阿片类药品镇痛作用机制是多平面阿片类药品镇痛作用机制是多平面阿片类药品镇痛作用机制是多平面阿片类药品镇痛作用机制是多平面;外周神经有阿片受体；外周神经有阿片受体；外周神经有阿片受体；外周神经有阿片受体；阿片药品可与位于脊髓背角胶状质（第二层）感觉神经元上阿片药品可与位于脊髓背角胶状质（第二层）感觉神经元上阿片药品可与位于脊髓背角胶状质（第二层）感觉神经元上阿片药品可与位于脊髓背角胶状质（第二层）感觉神经元上阿片受体结合，抑制阿片受体结合，抑制阿片受体结合，抑制阿片受体结合，抑制P P物质释放，从而阻止疼痛传入脑内；物质释放，从而阻止疼痛传入脑内；物质释放，从而阻止疼痛传入脑内；物质释放，从而阻止疼痛传入脑内；阿片物质也可作用于大脑和脑干疼痛中枢，发挥下行疼痛抑阿片物质也可作用于大脑和脑干疼痛中枢，发挥下行疼痛抑阿片物质也可作用于大脑和脑干疼痛中枢，发挥下行疼痛抑阿片物质也可作用于大脑和脑干疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用。制作用。制作用。制作用。瑞芬太尼的药理和临床应用第4页阿片类药品分类阿片类药品分类阿片类药品分类阿片类药品分类 1.1.按化学结构分为按化学结构分为按化学结构分为按化学结构分为吗啡类和异喹啉类，吗啡类和异喹啉类，吗啡类和异喹啉类，吗啡类和异喹啉类，前者即天然阿片生前者即天然阿片生前者即天然阿片生前者即天然阿片生物碱（如吗啡、可物碱（如吗啡、可物碱（如吗啡、可物碱（如吗啡、可待因），后者主要待因），后者主要待因），后者主要待因），后者主要是罂粟碱，有平滑是罂粟碱，有平滑是罂粟碱，有平滑是罂粟碱，有平滑肌松弛作用。肌松弛作用。肌松弛作用。肌松弛作用。瑞芬太尼的药理和临床应用第5页阿片类药品分类阿片类药品分类阿片类药品分类阿片类药品分类 2.2.2.2.按起源该类药品可分为天然阿片类、半合成衍生物（如按起源该类药品可分为天然阿片类、半合成衍生物（如按起源该类药品可分为天然阿片类、半合成衍生物（如按起源该类药品可分为天然阿片类、半合成衍生物（如双氢可待因，二乙酰吗啡）和合成阿片类镇痛药。合成药双氢可待因，二乙酰吗啡）和合成阿片类镇痛药。合成药双氢可待因，二乙酰吗啡）和合成阿片类镇痛药。合成药双氢可待因，二乙酰吗啡）和合成阿片类镇痛药。合成药品又分为四类：品又分为四类：品又分为四类：品又分为四类：苯丙吗啡烷类如哌替啶、芬太尼等；苯丙吗啡烷类如哌替啶、芬太尼等；苯丙吗啡烷类如哌替啶、芬太尼等；苯丙吗啡烷类如哌替啶、芬太尼等；吗啡南类如左吗南；吗啡南类如左吗南；吗啡南类如左吗南；吗啡南类如左吗南；苯异吗啡烷类如喷他唑辛；苯异吗啡烷类如喷他唑辛；苯异吗啡烷类如喷他唑辛；苯异吗啡烷类如喷他唑辛；二苯二苯二苯二苯甲烷类如美散酮。甲烷类如美散酮。甲烷类如美散酮。甲烷类如美散酮。3.3.3.3.按受体类型可分为按受体类型可分为按受体类型可分为按受体类型可分为、受体，该三种受体分子结受体，该三种受体分子结受体，该三种受体分子结受体，该三种受体分子结构已被确定，并被成功克隆。从功效上还可能存在构已被确定，并被成功克隆。从功效上还可能存在构已被确定，并被成功克隆。从功效上还可能存在构已被确定，并被成功克隆。从功效上还可能存在和和和和受体，并可能深入分为受体，并可能深入分为受体，并可能深入分为受体，并可能深入分为1111、2222、1111、2222、3333和和和和1111、2222等亚型。等亚型。等亚型。等亚型。瑞芬太尼的药理和临床应用第6页阿片类药品分类阿片类药品分类阿片类药品分类阿片类药品分类 4.4.按药理作用分，阿片类镇痛药又可分为激动药按药理作用分，阿片类镇痛药又可分为激动药按药理作用分，阿片类镇痛药又可分为激动药按药理作用分，阿片类镇痛药又可分为激动药（吗啡、哌替啶、芬太尼等），激动（吗啡、哌替啶、芬太尼等），激动（吗啡、哌替啶、芬太尼等），激动（吗啡、哌替啶、芬太尼等），激动-拮抗药（喷他拮抗药（喷他拮抗药（喷他拮抗药（喷他唑辛、纳布啡等），部分激动药（丁丙诺啡）和拮唑辛、纳布啡等），部分激动药（丁丙诺啡）和拮唑辛、纳布啡等），部分激动药（丁丙诺啡）和拮唑辛、纳布啡等），部分激动药（丁丙诺啡）和拮抗药（纳洛酮等）。抗药（纳洛酮等）。抗药（纳洛酮等）。抗药（纳洛酮等）。瑞芬太尼的药理和临床应用第7页阿片类药品分类阿片类药品分类阿片类药品分类阿片类药品分类 5.5.依据阿片类药镇痛强度，临床分为弱阿片药和强依据阿片类药镇痛强度，临床分为弱阿片药和强依据阿片类药镇痛强度，临床分为弱阿片药和强依据阿片类药镇痛强度，临床分为弱阿片药和强阿片药。弱阿片药如可待因、双氢可待因，强阿片阿片药。弱阿片药如可待因、双氢可待因，强阿片阿片药。弱阿片药如可待因、双氢可待因，强阿片阿片药。弱阿片药如可待因、双氢可待因，强阿片药包含吗啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太药包含吗啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太药包含吗啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太药包含吗啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼。弱阿片药主要作用于轻至中度急慢性疼痛和癌尼。弱阿片药主要作用于轻至中度急慢性疼痛和癌尼。弱阿片药主要作用于轻至中度急慢性疼痛和癌尼。弱阿片药主要作用于轻至中度急慢性疼痛和癌痛治疗，强阿片类则用于全身麻醉诱导和维持辅助痛治疗，强阿片类则用于全身麻醉诱导和维持辅助痛治疗，强阿片类则用于全身麻醉诱导和维持辅助痛治疗，强阿片类则用于全身麻醉诱导和维持辅助用药以及术后镇痛和中至重度癌痛、慢性痛治疗。用药以及术后镇痛和中至重度癌痛、慢性痛治疗。用药以及术后镇痛和中至重度癌痛、慢性痛治疗。用药以及术后镇痛和中至重度癌痛、慢性痛治疗。瑞芬太尼的药理和临床应用第8页吗吗吗吗 啡啡啡啡 Morpheus(god of Dreams)Morpheus(god of Dreams)睡梦之神睡梦之神睡梦之神睡梦之神-son of Hypnos -son of Hypnos 睡眠之神睡眠之神睡眠之神睡眠之神 10%of opium 10%of opiumby weightby weight瑞芬太尼的药理和临床应用第9页可待因可待因可待因可待因 MethylmorphineMethylmorphine 0.5%of 0.5%ofopiumopium瑞芬太尼的药理和临床应用第10页半合成阿片类药半合成阿片类药半合成阿片类药半合成阿片类药瑞芬太尼的药理和临床应用第11页合成类阿片类药合成类阿片类药合成类阿片类药合成类阿片类药瑞芬太尼的药理和临床应用第12页 芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼 1960 1960 1960 1960年年年年 舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼 1974 1974 1974 1974年年年年 阿芬太尼阿芬太尼阿芬太尼阿芬太尼 1976 1976 1976 1976年年年年 瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼 1996 1996 1996 1996年年年年 德国德国德国德国 中国中国中国中国宜昌人福药业宜昌人福药业宜昌人福药业宜昌人福药业合成类阿片类药合成类阿片类药合成类阿片类药合成类阿片类药瑞芬太尼的药理和临床应用第13页吗啡吗啡哌替啶哌替啶芬太尼芬太尼舒芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼 作用强度比作用强度比作用强度比作用强度比 1 10.1 0.1 75-125 75-125 5-105-10倍芬太尼倍芬太尼倍芬太尼倍芬太尼 134 134与芬太尼相近与芬太尼相近与芬太尼相近与芬太尼相近 作用维持时间作用维持时间作用维持时间作用维持时间 约约约约 4 4 h h 2-3 2-3 h h 约约约约 30 30 minmin(起效起效起效起效7-87-8min)min)约约约约 60 60 minmin(起效起效起效起效1.3-31.3-3min)min)3-10 3-10 min min 灭灭灭灭活路活路活路活路径径径径肝内代谢肝内代谢肝内代谢肝内代谢 60-70%60-70%原形尿排原形尿排原形尿排原形尿排 10%10%肝内代谢肝内代谢肝内代谢肝内代谢 90%90%原形尿排原形尿排原形尿排原形尿排 5-10%5-10%肝内代谢肝内代谢肝内代谢肝内代谢原形尿排原形尿排原形尿排原形尿排 8%8%肝内代谢肝内代谢肝内代谢肝内代谢原形尿排原形尿排原形尿排原形尿排 1%1%肌肉、肌肉、肌肉、肌肉、红红红红细细细细胞和其胞和其胞和其胞和其它它它它 非特异性非特异性非特异性非特异性酯酯酯酯酶酶酶酶 快速分解快速分解快速分解快速分解 代谢产物活性代谢产物活性代谢产物活性代谢产物活性 弱弱弱弱(有肾毒性有肾毒性有肾毒性有肾毒性)1/2 1/2原形原形原形原形(有中枢毒性有中枢毒性有中枢毒性有中枢毒性)1/10 1/10原形原形原形原形 1/10 1/10原形原形原形原形 0.1-0.3%0.1-0.3%原形原形原形原形阿片类镇痛药比较阿片类镇痛药比较阿片类镇痛药比较阿片类镇痛药比较瑞芬太尼的药理和临床应用第14页瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼的药理和临床应用第15页起效快速起效快速起效快速起效快速 (1(1min)min)代谢方式独特代谢方式独特代谢方式独特代谢方式独特(非特异性酯酶代谢）非特异性酯酶代谢）非特异性酯酶代谢）非特异性酯酶代谢）作用连续时间短（仅作用连续时间短（仅作用连续时间短（仅作用连续时间短（仅310310minmin）体内无蓄积，消除快且无须依赖于器官消除体内无蓄积，消除快且无须依赖于器官消除体内无蓄积，消除快且无须依赖于器官消除体内无蓄积，消除快且无须依赖于器官消除瑞芬太尼特征瑞芬太尼特征瑞芬太尼特征瑞芬太尼特征瑞芬太尼的药理和临床应用第16页瑞芬太尼特征瑞芬太尼特征瑞芬太尼特征瑞芬太尼特征-与芬太尼比较与芬太尼比较与芬太尼比较与芬太尼比较 Walking without difficulty(13%vs9%)Walking without difficulty(13%vs9%)Thinking clearly(46%vs37%)Thinking clearly(46%vs37%)Concentrating on television(24%vs20%)Concentrating on television(24%vs20%)Communicating effetively(51%vs46%)Communicating effetively(51%vs46%)J clin anesth sep;13(6):401-406J clin anesth sep;13(6):401-406瑞芬太尼的药理和临床应用第17页瑞芬太尼药代动力学瑞芬太尼药代动力学瑞芬太尼药代动力学瑞芬太尼药代动力学瑞芬太尼的药理和临床应用第18页药药 物物达峰时间达峰时间（minmin）T T1/21/2KeoKeo（minmin）芬芬 太太 尼尼3.63.66.66.6 阿阿 芬芬 太太 尼尼1.41.40.90.9 舒舒 芬芬 太太 尼尼4.84.83.03.0 雷米雷米 芬芬 太太 尼尼1.21.20.80.8瑞芬太尼药代动力学瑞芬太尼药代动力学瑞芬太尼药代动力学瑞芬太尼药代动力学瑞芬太尼的药理和临床应用第19页连续输注相关半衰期（连续输注相关半衰期（连续输注相关半衰期（连续输注相关半衰期（CSHTCSHT）瑞芬太尼的药理和临床应用第20页肝肾功效对肝肾功效对肝肾功效对肝肾功效对瑞芬太尼影响瑞芬太尼影响瑞芬太尼影响瑞芬太尼影响RemifentanilRemifentanilRemifentanilRemifentanil主要经过非特异性酯酶代谢，不依赖肝肾功主要经过非特异性酯酶代谢，不依赖肝肾功主要经过非特异性酯酶代谢，不依赖肝肾功主要经过非特异性酯酶代谢，不依赖肝肾功效，其主要代谢产物效，其主要代谢产物效，其主要代谢产物效，其主要代谢产物GI90291,GI90291,GI90291,GI90291,效价只有效价只有效价只有效价只有RemiRemiRemiRemi0.10.10.10.10.3%0.3%0.3%0.3%，经，经，经，经肾脏排泄。肾脏排泄。肾脏排泄。肾脏排泄。普通用于肝肾功效不全病人无顾忌。但严重肝功效不全时，普通用于肝肾功效不全病人无顾忌。但严重肝功效不全时，普通用于肝肾功效不全病人无顾忌。但严重肝功效不全时，普通用于肝肾功效不全病人无顾忌。但严重肝功效不全时，病人对病人对病人对病人对RemiRemiRemiRemi呼吸抑制作用愈加敏感，假如伴有低蛋白血症呼吸抑制作用愈加敏感，假如伴有低蛋白血症呼吸抑制作用愈加敏感，假如伴有低蛋白血症呼吸抑制作用愈加敏感，假如伴有低蛋白血症,血浆游离血浆游离血浆游离血浆游离 Remi Remi Remi Remi增加增加增加增加,也轻易加重呼吸抑制。也轻易加重呼吸抑制。也轻易加重呼吸抑制。也轻易加重呼吸抑制。药代动力学基本上不受肾功效不全影响。药代动力学基本上不受肾功效不全影响。药代动力学基本上不受肾功效不全影响。药代动力学基本上不受肾功效不全影响。瑞芬太尼的药理和临床应用第21页瑞芬太尼代谢瑞芬太尼代谢瑞芬太尼代谢瑞芬太尼代谢瑞芬太尼的药理和临床应用第22页年纪对年纪对年纪对年纪对瑞芬太尼影响瑞芬太尼影响瑞芬太尼影响瑞芬太尼影响儿童与成人药代动力学参数基本一致儿童与成人药代动力学参数基本一致老年人因分布容积和廓清率减低，对药品老年人因分布容积和廓清率减低，对药品敏感性增强，初始剂量应减敏感性增强，初始剂量应减1/2,1/2,起效也较起效也较成人慢。成人慢。瑞芬太尼的药理和临床应用第23页特殊情况下特殊情况下瑞芬太尼药代瑞芬太尼药代瑞芬太尼的药理和临床应用第24页瑞芬太尼和其它药品相互作用瑞芬太尼和其它药品相互作用瑞芬太尼和其它药品相互作用瑞芬太尼和其它药品相互作用 降低吸入麻醉药降低吸入麻醉药降低吸入麻醉药降低吸入麻醉药MACMAC 和镇静催眠药或全麻药有协同作用和镇静催眠药或全麻药有协同作用和镇静催眠药或全麻药有协同作用和镇静催眠药或全麻药有协同作用 不影响胆碱脂酶药作用不影响胆碱脂酶药作用不影响胆碱脂酶药作用不影响胆碱脂酶药作用瑞芬太尼的药理和临床应用第25页瑞芬太尼和其它药品相互作用瑞芬太尼和其它药品相互作用瑞芬太尼和其它药品相互作用瑞芬太尼和其它药品相互作用瑞芬太尼的药理和临床应用第26页瑞芬太尼和其它镇痛药比较瑞芬太尼和其它镇痛药比较瑞芬太尼和其它镇痛药比较瑞芬太尼和其它镇痛药比较瑞芬太尼的药理和临床应用第27页瑞芬太尼和其它镇痛药比较瑞芬太尼和其它镇痛药比较瑞芬太尼的药理和临床应用第28页临床应用临床应用临床应用临床应用 瑞芬太尼的药理和临床应用第29页临床应用临床应用临床应用临床应用-镇静与镇痛镇静与镇痛镇静与镇痛镇静与镇痛优点：优点：对脑功效无影响，不影响认知功效对呼吸影响是可控可安全有效控制术中疼痛缺点：缺点：呼吸抑制胸壁僵直恶心、呕吐瑞芬太尼的药理和临床应用第30页临床应用临床应用临床应用临床应用-区域阻滞辅助区域阻滞辅助区域阻滞辅助区域阻滞辅助局部麻醉中辅助局部麻醉中辅助局部麻醉中辅助局部麻醉中辅助椎管内麻醉中辅助椎管内麻醉中辅助椎管内麻醉中辅助椎管内麻醉中辅助神经阻滞麻醉中辅助神经阻滞麻醉中辅助神经阻滞麻醉中辅助神经阻滞麻醉中辅助剂量：剂量：剂量：剂量：0.10.1 g/kg/ming/kg/min优点：更有效镇痛，较少镇静优点：更有效镇痛，较少镇静优点：更有效镇痛，较少镇静优点：更有效镇痛，较少镇静和苯二氮卓类适用效果很好和苯二氮卓类适用效果很好和苯二氮卓类适用效果很好和苯二氮卓类适用效果很好瑞芬太尼的药理和临床应用第31页临床应用临床应用临床应用临床应用-清醒插管清醒插管清醒插管清醒插管L组：组：负荷量0.75 g/kg,g/kg,连连续输注续输注0.075 g/kg/minH组组:负荷量1.5 g/kg,g/kg,连续输连续输注注0.15 g/kg/ming/kg/min瑞芬太尼的药理和临床应用第32页临床应用临床应用临床应用临床应用-全麻诱导和维持全麻诱导和维持全麻诱导和维持全麻诱导和维持优点优点优点优点:有效地抑制插管反应有效地抑制插管反应有效地抑制插管反应有效地抑制插管反应降低全麻药用量降低全麻药用量降低全麻药用量降低全麻药用量,减轻对心血管影响减轻对心血管影响减轻对心血管影响减轻对心血管影响清醒、恢复快清醒、恢复快清醒、恢复快清醒、恢复快有利于早期估价认知功效有利于早期估价认知功效有利于早期估价认知功效有利于早期估价认知功效缺点：缺点：缺点：缺点：有时影响血流动力学有时影响血流动力学有时影响血流动力学有时影响血流动力学高剂量不能确保自主呼吸高剂量不能确保自主呼吸高剂量不能确保自主呼吸高剂量不能确保自主呼吸价格价格价格价格其它阿片类药缺点其它阿片类药缺点其它阿片类药缺点其它阿片类药缺点瑞芬太尼的药理和临床应用第33页临床应用临床应用临床应用临床应用-剂量剂量剂量剂量瑞芬太尼的药理和临床应用第34页临床应用临床应用临床应用临床应用-气管插管气管插管气管插管气管插管I组是瑞芬太尼组，II组是芬太尼组瑞芬太尼的药理和临床应用第35页临床应用临床应用临床应用临床应用-日间手术麻醉日间手术麻醉日间手术麻醉日间手术麻醉瑞芬太尼的药理和临床应用第36页临床应用临床应用临床应用临床应用-日间手术麻醉日间手术麻醉日间手术麻醉日间手术麻醉瑞芬太尼的药理和临床应用第37页临床应用临床应用临床应用临床应用-神经外科手术神经外科手术神经外科手术神经外科手术优点：优点：优点：优点：有利于术后及时评定神经功效有利于术后及时评定神经功效有利于术后及时评定神经功效有利于术后及时评定神经功效有利于控制血流动力学有利于控制血流动力学有利于控制血流动力学有利于控制血流动力学可和吸入麻醉药适用行控制性降压可和吸入麻醉药适用行控制性降压可和吸入麻醉药适用行控制性降压可和吸入麻醉药适用行控制性降压有利于术中唤醒有利于术中唤醒有利于术中唤醒有利于术中唤醒不增加不增加不增加不增加ICPICP瑞芬太尼的药理和临床应用第38页临床应用临床应用临床应用临床应用-神经外科手术神经外科手术神经外科手术神经外科手术瑞芬太尼的药理和临床应用第39页临床应用临床应用临床应用临床应用-眼科手术眼科手术眼科手术眼科手术 降低眼内压，降低司可林、气管插管引发眼内压降低眼内压，降低司可林、气管插管引发眼内压降低眼内压，降低司可林、气管插管引发眼内压降低眼内压，降低司可林、气管插管引发眼内压升高升高升高升高 不影响房水循环不影响房水循环不影响房水循环不影响房水循环 可用于青光眼等手术可用于青光眼等手术可用于青光眼等手术可用于青光眼等手术 剂量同其它手术剂量同其它手术剂量同其它手术剂量同其它手术瑞芬太尼的药理和临床应用第40页临床应用临床应用临床应用临床应用-CABGCABG有效控制血流动力学有效控制血流动力学有效控制血流动力学有效控制血流动力学大剂量使用没有累积，有利于早期拔管，适合快大剂量使用没有累积，有利于早期拔管，适合快大剂量使用没有累积，有利于早期拔管，适合快大剂量使用没有累积，有利于早期拔管，适合快通道麻醉通道麻醉通道麻醉通道麻醉不影响心肌收缩力不影响心肌收缩力不影响心肌收缩力不影响心肌收缩力降低氧耗降低氧耗降低氧耗降低氧耗瑞芬太尼的药理和临床应用第41页临床应用临床应用临床应用临床应用-CABGCABG瑞芬太尼的药理和临床应用第42页临床应用临床应用临床应用临床应用-CABGCABGTable 2.Response to Surgical Stimulus and Cumulative Doses Remifentanil Fentanyl Response to inductionCount(%)Count(%)No.of subjects with one or more responses62(41%)50(32%)Nature of responseHypotension54(36%)47(31%)Bradycardia16(11%)*7(5%)*Response to intubationNo.of subjects with one or more responses39(26%)43(28%)Nature of responseHypertension38(25%)43(28%)Tachycardia3(2%)1(1%)Cumulative propofol induction dose(mg/kg)0.74 0.300.71 0.26Cumulative study drug bolus dose(g/kg)at intubation0.05 0.2510 1.37Response to skin incisionNo.of subjects with one or more responses48(32%)*109(71%)*Nature of responseHypertension45(30%)109(71%)Tachycardia3(2%)2(1%)Isoflurane ET concentration at skin incision0.4 0.20.4 0.2Cumulative study drug bolus dose(g/kg)at skin incision0.8 1.212.4 3.6Response to maximum sternal spreadNo.of subjects with one or more response26(17%)*67(44%)*Nature of responseHypertension25(17%)*65(42%)*Tachycardia1(1%)6(4%)Isoflurane ET concentration at maximum sternal spread0.4 0.20.6 0.2Cumulative study opioid bolus dose(g/kg)at sternal spread1.7 1.616.9 3.9Response to aortic cannulationNo.of subjects with one or more responses8(5%)12(8%)Nature of responseHypertension5(3%)11(7%)Tachycardia1(1%)3(2%)Isoflurane ET concentration at aortic cannulation0.6 0.40.7 0.4Cumulative study bolus drug dose(g/kg)at aortic cannulation2.1 1.919 4.6Responses during prebypass periodNo.of subjects with one or more responses90(60%)*60(39%)*Nature of responseHypotension85(57%)*51(33%)*Bradycardia13(9%)17(11%)Responses during bypass periodNo.of subjects with one or more responses72(48%)56(36%)Nature of responseHypotension70(47%)56(36%)Response to aortic decannulationNo.of subjects with one or more responses31(21%)28(18%)Nature of responseHypertension24(16%)19(12%)Tachycardia9(6%)8(5%)Propofol infusion rate(mg kg-1 h-1)5 2418 30Cumulative study drug bolus dose(g/kg)at aortic decannulation3.0 2.321 6Responses during postbypass periodNo.of subjects with one or more responses42(28%)30(19%)Nature of responseHypotension41(27%)30(19%)Bradycardia2(1%)1(1%)Cumulative study drug bolus dose(g/kg)at sternal wire placement3.3 2.621.5 6.8Responses during ICU anesthesia periodNo.of subjects with one or more responses33(22%)*10(6%)*Nature of responseHypotension32(21%)*10(6%)*Bradycardia 3(2%)0(0%)Table 2A.Continued 瑞芬太尼的药理和临床应用第43页临床应用临床应用临床应用临床应用-CABGCABG瑞芬太尼的药理和临床应用第44页 研究证实，研究证实，Remi 含有很好循环稳定性含有很好循环稳定性,但但 心肺转流心肺转流 和低温对药品代谢会产生显著影响和低温对药品代谢会产生显著影响 体重体重70kg病人连续输注病人连续输注Remi 1g/(kg.min)，因为因为CPB时血液稀释，时血液稀释，Remi浓度马上下降浓度马上下降,至至27时，时，5 min 内其浓度快速上升到内其浓度快速上升到CPB前水平前水平(去除率下降去除率下降)。随即在随即在CPB中中,Remi浓度连续上升。对于体温降至浓度连续上升。对于体温降至 32病人病人,其浓度恢复时间延长其浓度恢复时间延长,大约需要大约需要25min。体温降低体温降低5，Remi输注速率减低输注速率减低30%，可取得稳定血，可取得稳定血药浓度。药浓度。临床应用临床应用临床应用临床应用-体外循环体外循环体外循环体外循环瑞芬太尼的药理和临床应用第45页临床应用临床应用临床应用临床应用-体外循环体外循环体外循环体外循环瑞芬太尼的药理和临床应用第46页临床应用临床应用临床应用临床应用-产科病人产科病人产科病人产科病人可透过胎盘屏障，可在新生儿体内代谢，不影响可透过胎盘屏障，可在新生儿体内代谢，不影响可透过胎盘屏障，可在新生儿体内代谢，不影响可透过胎盘屏障，可在新生儿体内代谢，不影响新生儿评分新生儿评分新生儿评分新生儿评分可作为椎管内麻醉辅助可作为椎管内麻醉辅助可作为椎管内麻醉辅助可作为椎管内麻醉辅助可用于分娩镇痛可用于分娩镇痛可用于分娩镇痛可用于分娩镇痛可进行产妇全身麻醉可进行产妇全身麻醉可进行产妇全身麻醉可进行产妇全身麻醉瑞芬太尼的药理和临床应用第47页临床应用临床应用临床应用临床应用-靶控输注靶控输注靶控输注靶控输注组I连续静脉注射0.5 g/kg/min,g/kg/min,组组IIII靶控输注靶控输注,效应室靶浓度效应室靶浓度4 4ng/mlng/ml瑞芬太尼的药理和临床应用第48页临床应用临床应用临床应用临床应用-靶控输注靶控输注靶控输注靶控输注瑞芬太尼的药理和临床应用第49页儿童病人儿童病人儿童病人儿童病人老年病人老年病人老年病人老年病人肥胖病人肥胖病人肥胖病人肥胖病人术后术后术后术后PCAPCA临床应用临床应用临床应用临床应用-其它其它其它其它瑞芬太尼的药理和临床应用第50页不良反应不良反应不良反应不良反应 RemifentanilRemifentanil含有阿片类共同不良反应含有阿片类共同不良反应,但其程度比芬太尼轻但其程度比芬太尼轻 呼吸抑制呼吸抑制,心率减慢心率减慢/血压降低血压降低;恶心、呕吐、头昏、嗜睡、瘙痒；恶心、呕吐、头昏、嗜睡、瘙痒；肌僵直（发生率与注射速度和肌僵直（发生率与注射速度和 剂量正相关）剂量正相关）纳洛酮可拮抗全部不良反应纳洛酮可拮抗全部不良反应瑞芬太尼的药理和临床应用第51页 RemifentanilRemifentanil _ 仅用于静脉给药仅用于静脉给药仅用于静脉给药仅用于静脉给药,推荐泵注维持用药。推荐泵注维持用药。推荐泵注维持用药。推荐泵注维持用药。_ 注意药品作用个体差异注意药品作用个体差异注意药品作用个体差异注意药品作用个体差异 复适用药复适用药复适用药复适用药 病情：血容量病情：血容量病情：血容量病情：血容量-肝肾功效肝肾功效肝肾功效肝肾功效-年纪年纪年纪年纪 _停药前即开始镇痛停药前即开始镇痛停药前即开始镇痛停药前即开始镇痛制品中含有甘氨酸，制品中含有甘氨酸，制品中含有甘氨酸，制品中含有甘氨酸，禁用于硬膜外或鞘内路径给药禁用于硬膜外或鞘内路径给药禁用于硬膜外或鞘内路径给药禁用于硬膜外或鞘内路径给药.注意事项注意事项瑞芬太尼的药理和临床应用第52页结结结结 论论论论强效、脂溶性高麻醉性镇痛药强效、脂溶性高麻醉性镇痛药强效、脂溶性高麻醉性镇痛药强效、脂溶性高麻醉性镇痛药 治疗指数大安全范围宽治疗指数大安全范围宽治疗指数大安全范围宽治疗指数大安全范围宽 起效快起效快起效快起效快 消除快消除快消除快消除快,不蓄积不蓄积不蓄积不蓄积 适应证广适应证广适应证广适应证广 肝肾功效影响少肝肾功效影响少肝肾功效影响少肝肾功效影响少瑞芬太尼的药理和临床应用第53页结结结结 论论论论有效降低丙泊酚、异氟烷或笑气用量有效降低丙泊酚、异氟烷或笑气用量诱导愈加平顺诱导愈加平顺 ,维持循环愈加稳定维持循环愈加稳定.靶靶控控输输注注最最理理想想,给给药药可可控控性性强强，麻麻醉醉深深度易调整度易调整颅脑手术恢复快颅脑手术恢复快瑞芬太尼的药理和临床应用第54页瑞芬太尼的药理和临床应用第55页