肾脏疾病概述doc资料.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,泌尿系统疾病,（,Urinary System Diseases,）,汉东省人民医院肾内科 高育良主任医师,肾脏的解剖及生理功能,泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及血管神经组成,生成和排出尿液，维持机体内环境,肾脏位置形态肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长,10-12,厘米、宽,5-7,厘米、厚,3-4,厘米、重,120-150,克；左肾较右肾稍大，肾纵轴上端向内、下端向外，因此两肾上极相距较近，下极较远，肾纵轴与脊柱所成角度为,30,度左右,2,肾脏疾病,-,总论,肾脏解剖及生理功能,3,肾脏疾病,-,总论,肾脏解剖及生理功能,4,肾脏疾病,-,总论,肾脏解剖及生理功能,5,6,肾脏的解剖及生理功能,肾脏解剖位置,left,T11L2,right,T12L3,肾脏生理功能,排泄代谢废物,调节体液平衡,内分泌功能分泌多种激素,强大的,滤过,和,储备,功能,7,肾脏的解剖及生理功能,肾单位,肾小体,肾小球,肾小球系膜是由系膜,细胞和系膜基质组成,肾小球囊,肾小管,近端小管,曲部（近曲小管）,直部（降支厚壁段）,细段,（降支薄壁段、袢部、升支薄壁段）,远端小管,直部（升支厚壁段）,致密斑,曲部（远曲小管）,8,肾脏,微结构,9,10,肾小球电镜扫描图,11,排泄功能,excretory function,内分泌功能,endocrine function,一、肾脏生理功能,physiological function,12,1.,肾小球滤过功能,（,glomerular filtration function,）,含氮废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出。马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸也有部分经滤过排出,肾小球滤过示意图,排泄功能,（,excretory function,）,13,2.,肾小管重吸收和分泌功能,（,tubular reabsorption and excretion function,）,近端小管 重吸收,髓袢 维持髓质高张及尿液的浓缩和稀释,远端小管 尿素再循环,马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸主要由肾小管分泌,14,内分泌功能（,endocrine function,）,球旁器分泌肾素,血管紧张素原血管紧张素,血管紧张素,、血管紧张素,RAS,系统,前列腺素族、,EPO,、,1,羟化酶,15,二、肾脏疾病的评估,（,evaluation,）,评估内容,:,病程,尿检,肾功能,肾组织学,16,估计疾病病程,急性？,慢性？,17,（一）尿液检查,（,uronoscopy,）,18,1.,蛋白尿（,proteinuria,）,蛋白尿,150mg/d,或,大量蛋白尿,3.5g/d,19,蛋白尿分类,肾小球性,肾小管性,溢出性,功能、体位性,20,3,个,/HP 10,万,/h 50,万,/12h,2.,血尿（红细胞尿）,hematuria,泌尿系,全身性,邻近器官,运动性,21,肾小球性,非肾小球性,22,23,3.,管型尿,5000,个,/12h,24,白细胞尿、脓尿、细菌尿,5,个,/HP 40,万,/h 100,万,/12h,每,HP,见细菌或培养,10,5,/ml,25,肾小球滤过功能,Ccr Scr BUN,肾小管功能,近端肾小管功能,B2-MG,等,尿浓缩,-,稀释试验,尿渗透压测定,肾血浆流量测定,酸化功能,（二）肾功能检查,（,renal function examination,）,26,IVP,或逆行肾盂造影；膀胱镜检查；放射性核素；超声检查；,CT,；核磁共振等,（三）,影像检查,27,正常肾小球,（四）肾活检,28,正常肾小球,29,a,脏层上皮细胞,b GBM c,内皮细胞,d,系膜,e,副系膜,30,肾脏疾病的分类,按解剖结构分类,肾小球疾病,肾小管疾病,肾间质疾病,肾血管疾病,按发病机制分类,原发性肾脏疾病,继发性肾脏疾病,遗传性肾脏疾病,感染性疾病,按病程分类,急性肾脏疾病,慢性肾脏疾病,31,肾小球疾病概述,概述,原发性肾小球疾病的分类,发病机制,临床表现,32,肾小球疾病概述,概述,有相似临床表现（如水肿、血尿、蛋白尿、高血压等）,病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同,病变主要累及双肾肾小球,病因分类：,原发性：病因不清,继发性：,SLE,、,DN,遗传性：遗传变异基因所致（,Alport,综合征）,原发性肾小球疾病,是我国引起慢性肾衰竭的最主要的原因,33,原发性肾小球病的分类,肾小球疾病的分类有依据病因、发病机理、组织形态或临床表现进行分类。临床分类是完全根据临床表现作出，只反映疾病本质的一个侧面；病理分类则依据组织形态。目前这两种分类方法均用于临床。,但二者属于不同的概念范筹，彼此之间难以有直接肯定联系,原发性肾小球病的,临床,分类,急性肾小球肾炎,(acute glomerulonephritis),急进性肾小球肾炎,(rapidly progressive glomerulonephritis),慢性肾小球肾炎,(chronic glomerulonephritis),隐匿型肾小球肾炎,无症状性血尿或（和）蛋白尿,(latent glomerulonephritis),肾病综合征,(nephrotic syndrome),肾小球疾病概述,34,原发性肾小球病的分类,原发性肾小球病的,病理,分类：,WHO 1982,年标准,1.,轻微病变性肾小球肾炎,(minimal change glomerulonephritis),2.,局灶节段性病变,(focal segmental lesinos),3.,弥漫性肾小球肾炎,(diffuse glomerulonephritis),膜性肾病,(membranous nephropathy),增生性肾炎,(proliferative glomerulonephritis),硬化性肾小球肾炎,(chronic glomerulonephritis),4.,未分类的肾小球肾炎,(latent glomerulonephritis),肾小球疾病概述,系膜增生性肾小球肾炎,(mesangial proliferative,),毛细血管内增生性肾小球肾炎,(endocapillary proliferative,),系膜毛细血管性性肾小球肾炎,(mesangial capillary,),致密沉积物性肾小球肾炎,(dense deposit,),新月体肾小球肾炎,(crescentic,),35,原发性肾小球病的发病机制,免疫反应,体液免疫,循环免疫复合物沉积,原位免疫复合物形成,细胞免疫,炎症反应,炎症细胞,炎症介质,非免疫机制的作用,高灌注、高压力、高滤过,大量蛋白尿、高脂血症,肾小球疾病概述,36,慢性肾小球肾炎,尿路感染,急性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭,急进性肾小球肾炎,肾病综合征,常见的肾脏疾病,急性肾小球肾炎,37,急性肾小球肾炎,(acute glomerulonephritis,AGN),急性肾小球肾炎,(acute glomerulonephritis,AGN),概述：,以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病,特点：,多见于链球菌感染后，,急性起病，出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压,可伴有一过性氮质血症,年长儿童和青少年多见,男性多于女性,其他细菌、病毒、及寄生虫也可引起,多有前驱症状,病理：毛细血管内增生性肾小球肾炎,病因和发病机制,-,溶血性链球菌,“致肾炎菌株”：上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染（脓疱疮）,39,急性肾小球肾炎病理,急性肾炎为双肾弥漫性增生性炎症，可见肾小球内毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生肿胀。并有中性粒细胞与单核细胞浸润,电镜下可见典型上皮细胞下驼峰状电子沉积物,免疫荧光 可见基底膜上有,IgG,、,C3,沉积,严重者有坏死性炎症出现,肾小管病变较轻可见上皮细胞变性，肾间质水肿，炎性细胞浸润,40,41,急性肾小球肾炎,临床表现,潜伏期,咽部或扁桃体或皮肤的前驱感染史,全身症状,急性起病,尿异常：,95%,血尿、,蛋白尿、颗粒管型、红细胞管型,肾小球基底膜断裂,滤过膜屏障破坏,电荷屏障、机械屏障,水肿少尿：,80%,眼睑、全身,为肾小球滤过率降低，球,-,管失衡所致,42,急性肾小球肾炎,并发症,严重循环淤血及心力衰竭,与水钠潴留、高血压、心肌水肿有关,高血压脑病,脑血管痉挛，脑细胞缺血、乏氧，脑血管通透性增加,急性肾功能衰竭,多在早期,43,急性肾小球肾炎,诊断和鉴别诊断,以急性肾炎综合征起病的肾小球肾炎,其他病原体感染后肾小球肾炎：无,C3,降低,系膜毛细血管性肾小球肾炎：,C3,降低（,8,周内不恢复）,系膜增生性肾小球肾炎：,C3,正常，常伴有,IgA,升高,急进性肾小球肾炎,肾功能急剧恶化为特征,全身系统性疾病肾脏受累,SLE,、过敏性紫癜肾炎,鉴别困难时应做穿刺肾活检,指征：少尿一周以上，或进行性尿量减少伴肾功能恶化,病程超过两个月而无好转趋势,急性肾炎综合征伴肾病综合征,44,急性肾小球肾炎,治疗：,以休息及对症治疗为主,一般治疗,休息、限盐、限水、利尿等,治疗感染灶,PN 10-14,天，病情稳定后行扁桃体摘除术（尿蛋白少于,1,，,尿红细胞少于,10,个,/HP,）,对症治疗,消肿、降压等,透析治疗,中医药治疗,预后,绝大多数,1-4,周内好转，极少数预后不良（高龄患者）,45,急进性肾小球肾炎,(rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN,),急进性肾小球肾炎,(rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN),概述：,以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化，早期出现少尿型急性肾衰竭为特征,病理：肾脏增大，广泛新月体形成,病因和发病机制,原发性,继发性,由原发性转型,型：抗肾小球基底膜（,GBM,）抗体,型：免疫复合物型,型：非免疫复合物型,47,急进性肾小球肾炎,临床表现及实验室检查,前驱症状,上呼吸道感染,急剧肾功能减退,可在数周内发展致尿毒症,全身症状,发热、关节疼痛、乏力,贫血、咯血,免疫学检查及超声,GBM,阳性，,ANCA,阳性，,C3,降低（持续性），,CIC,阳性,肾脏增大,48,急进性肾小球肾炎,诊断和鉴别诊断,引起少尿型急性肾衰竭的非肾小球病,急性肾小管坏死,急性过敏性间质肾炎,梗阻性肾病,引起急进性肾炎综合征的其他肾小球病,继发性急进性肾炎：,Goodpasture,综合征、,SLE,肾炎等,原发性肾小球病,根据其特点多可作出诊断,鉴别困难时可行穿刺肾活检,49,急进性肾小球肾炎,治疗及预后,强化治疗,强化血浆置换疗法：,qd/qod,，直至,GBM,、,ANCA,转阴，大约,10,次,同时给予泼尼松及细胞毒药物,甲泼尼松冲击伴环磷酰胺治疗,四联：糖皮质激素、细胞毒药物、抗凝药、抗血小板药物,替代治疗,血透、腹透,若肾移植应在,GBM,转阴半年,一年,后进行,疗效差、预后不良,50,慢性肾小球肾炎,(chronic glomerulonephritis,CGN),慢性肾小球肾炎,(chronic glomerulonephritis,CGN),概述：,以多种病因引起的原发于肾小球的免疫性疾病,临床上出现蛋白尿、血尿、水肿和高血压,起病方式不同，病程迁延，常超过一年,缓慢进展,贫血、肾功能减退,最终发展为慢性肾衰竭,病理：肾脏缩小，皮质变薄，各种纤维化、硬化表现,病因和发病机制,急性肾炎发展,多种病理类型决定慢性发病,免疫介导、非免疫非炎症,52,慢性肾小球肾炎病理,慢性肾小球肾炎可由多种病理类型肾小球病变引起，早期有各种原发性肾小球疾病的病理变化特点,进展到晚期转化为肾小球硬化、玻璃样变、肾小球囊腔粘连、新月体形成或囊腔消失,肾小球基底膜增厚、肾间质纤维化，肾小动脉纤维化，肾小球萎缩,颗粒样固缩肾,53,慢性肾小球肾炎,临床表现及实验室检查,中青年男性多见，,慢性、隐袭,发病,蛋白尿、血尿、水肿和高血压,慢性肾功能减退,全身症状,乏力、纳差、腰部疼痛、疲倦、,贫血,实验室检查及辅助检查,血常规、尿常规、尿沉渣，肾脏超声，病理,54,慢性肾小球肾炎,诊断和鉴别诊断,隐匿性肾小球肾炎,感染后急性肾炎,原发性高血压肾损害,继发性肾炎,Alport,综合征,55,慢性肾小球肾炎,治疗及预后,一般治疗,限制食物中蛋白及磷入量,积极控制高血压,尿蛋白,1g/d BP125/75mmHg,尿蛋白,1g/d BP130/80mmHg,各种降压药物的选择,应用抗血小板药,避免加重肾脏损害的因素,感染劳累、妊娠、分娩、肾毒性药物,主要目标：防止或延缓肾功能进行性恶化,改善或缓解临床症状,防止严重合并症,不以消除尿蛋白和尿红细胞为目标,预后,慢性肾衰竭,（尿毒症）,56,概述：,以慢性肾炎综合征、肾功能损害,青中年男性多见、可隐袭起病,临床表现,+,实验室检查,蛋白尿、血尿、水肿、高血压,表现,诊断,慢性肾炎,防止及减缓慢性肾衰进展,防治,57,药物性肾损害,药物均有毒、副作用 肝、肾损害,中药安全,！,！尽量减少用药,引发的思考,58,思考题,慢性肾小球肾炎临床共同表现是什么？,肾小球疾病的分类有哪些？,学习慢性肾小球肾炎的要求,初步诊断,诊断依据,为明确诊断还应做哪些检查？,如何治疗？,59,血液净化种类,血液透析,血液透析滤过,血液灌流,血浆置换,连续性肾脏替代,缓慢持续低流量血透,60,血液净化治疗适应症,各种终末期肾脏病、尿毒症,急性肾功能衰竭,严重水、钠储溜,药物及毒物中度,电解质紊乱,多器官功能障碍支持治疗,61,血液净化和肾脏支持,稳定内环境,解毒与肝脏支持,调整体液平衡和心脏支持,重症患者营养治疗支持,建立多器官功能支持平台,连续性血液净化治疗目的,62,连续性血液净化治疗适应症,重症胰腺炎,ARF,伴多器官功能障碍综合征,(MODS),溶血性尿毒综合征,肾移植急排,甲亢危象、甲旁亢危象,严重低钠血症,严重脑水肿,严重心衰,63,