糖尿病微血管病变.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病微血管并发症,中国糖尿病患者人数列全球第二位,IDF 07,数据（,2079,岁患者）,IDF web-site,www.eatlas.idf.org/media,2007,年,2025,年,国家,患者人数,(,百万）,国家,患者人数（百万）,1,印度,40.9,1,印度,69.9,2,中国,39.8,2,中国,59.3,3,美国,19.2,3,美国,25.4,4,俄罗斯,9.6,4,巴西,17.6,5,德国,7.4,5,巴基斯坦,11.5,6,日本,7.0,6,墨西哥,10.8,7,巴基斯坦,69,7,俄罗斯,10.3,8,巴西,6.9,8,德国,8.1,9,墨西哥,6.1,9,埃及,7.6,10,埃及,4.4,10,孟加拉国,7.4,糖尿病系统性疾病,糖尿病肾病,导致终末期肾病,的主要原因,心血管疾病,中风,导致非创伤性下肢,截肢的主要原因,心血管死亡,率和中风,发生率增,加,2,4,倍,糖尿病视网膜病变,导致壮年失明,的主要原因,糖尿病神经病变,National Diabetes Information Clearinghouse.Diabetes Statistics,Complications of Diabetes.www.niddk.nih.gov/health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp.,糖尿病肾病,（,DN,）,糖尿病肾病流行病学,1,型和,2,型糖尿病的,主要微血管并发症之一,起病的,20,25,年内，,25%,40%,的,1,型糖尿病或,2,型糖尿病发生糖尿病肾病,20%,40%,的糖尿病患者随着病程的延长出现糖尿病肾病,终末期肾病,(ESRD),的主要原因,K.Fukami,，,et,，,al.Endocrine,，,Metabolic&Immune Disorders-Drug Targets,2007,7,83-92,许曼音，糖尿病学,:246,流行病学资料,全球研究发现：,2,型糖尿病患者白蛋白尿患病率约,50,国内研究发现：,肾脏损害在糖代谢异常早期已经出现,20.70%,新诊断,2,型糖尿病,13.10%,糖耐量低减合并空腹血糖受损,11.70%,单纯糖耐量低减,微量蛋白尿患病率,组别,H-H Parving,JB Lewis.et al.Kidney International 2006;69:205763.,引发糖尿病肾病的危险因素,血糖控制不良,高血压,糖尿病病程,高蛋白摄入,高血压的家族史,血脂异常,心血管疾病的家族史,吸烟,王姮,杨永年主编，,糖尿病现代治疗学，,2005：346349,DN,的病因,多因素引起：,遗传背景：致病基因、家族聚集性、易感基因等,血糖代谢异常,血脂紊乱,血液动力学变化：高血压、肾脏血液动力学变化,细胞因子的作用,吸烟,刘志红等，中华肾脏病杂志。,1999,；,15:120-123,发病机制,代谢因素,（高糖、,AGES,、血脂等）,血液动力学因素,（血管紧张素,II,、,ET,）,相互作用,第二信使,（,ROS,，,PKC,，,NF-KB,，,MAPK,）,生长因子与细胞因子,（,TGF-,、,CTGF,、,PDGF,、,VEGF,）,炎症、,ECM,聚集、蛋白尿、,GFR,减少,肾功能不全,RAGE,K,。,Fukami,，,et al,。,Endocrine,，,Metabolic&Immune,Disorders-Drug Targets,2007,7,83-92,分 期,GFR,UAE,主要病理改变,期 肾小球高滤过期,正常 肾小球肥大,期 运动后微白蛋白尿期,或 休息正常 肾小球系膜,正常 运动后,增厚，系膜扩张,期 持续性白蛋白尿期 大致 持续,上述病变加重,正常 尿蛋白(-),期 临床糖尿病肾病期 渐,尿蛋白(+),大量蛋白尿 部分肾小球硬化,期 肾功能衰竭期,大量蛋白尿,肾小球硬化荒废,逐渐,注,GFR:,肾小球滤过率；,UAE：,尿白蛋白排泄率；,GBM：,肾小球基底膜,糖尿病肾病分期,实用糖尿病学第二版,P342-343,糖尿病肾病的诊断,临床诊断,微量白蛋白尿,目前优选的早期诊断指标,出现微量白蛋白尿时，平均病程已超过,5,年,若伴有糖尿病视网膜病变，诊断确定,能排除其他原因引起的肾损害，出现持续性或间断性蛋白尿、肾功能不全，就要考虑糖尿病肾病。,病理诊断：弥漫性肾小球硬化、结节性肾小球硬化,其他：,GFR,、高（低）分子血浆蛋白尿检测、细胞外基质代谢异常检测、细胞因子测定、肾小管蛋白尿检测、糖尿病肾病易感性检测等,许曼音，糖尿病学,:425-427,病理诊断：弥漫性肾小球硬化、结节性肾小球硬化,其他：,GFR,、高（低）分子血浆蛋白尿检测、细胞外基质代谢异常检测、细胞因子测定、肾小管蛋白尿检测、糖尿病肾病易感性检测等,糖尿病肾病的诊断,白蛋白尿的定义,尿白蛋白排泄率 尿白蛋白 尿白蛋白,/,肌酐,mg/24hr,g/min mg/g,正常白蛋白尿,30,20,30,微量白蛋白尿 30,300 20200 30300,大量白蛋白尿 ,300,200,300,正常人尿白蛋白排泄率平均103,mg/24hr,或72,g,/min,ADA,，,DIABETES CARE,VOLUME 27,SUPPLEMENT 1,JANUARY 2004:S79-S83,糖尿病肾病的筛查,病程大于,5,年的,1,型糖尿病患者,所有的,2,型糖尿病患者,每年测一次微量白蛋白尿,所有的糖尿病患者每年至少测一次血肌酐,衡量,GFR,及,CKD,的水平分期,ADA,糖尿病防治指南，,2007,微量白蛋白尿的筛查,测定尿微量白蛋白,尿微量白蛋白阳性,是否存在影响因素,是,影响因素消除后，重复测试,尿微量白蛋白阳性,是,否,3-6,个月内重复两次测定微量白蛋白尿,3,次中有两次阳性？,一年内重新筛查,是,否,否,否,微量白蛋白尿，开始治疗,ADA,，,DIABETES CARE,VOLUME 27,SUPPLEMENT 1,JANUARY 2004:S79-S83,糖尿病肾病鉴别诊断要点,糖尿病病史长,若伴有糖尿病视网膜病变，诊断可明确,糖尿病患者不应该有血尿，如有血尿，应考虑合并增生型肾小球肾炎、尿路感染、肾乳头坏死、肿瘤等,蛋白尿与肾损害程度不符，疑糖尿病合并其他肾小球肾炎，有,肾活检指征,陈灏珠,.,实用内科学,12,版,DN-CRF,的三级预防,一级预防,阻止早期,DN,的发生,二级预防,阻止早期,DN,向临床,DN,发展,三级预防,阻止已确定为临床,DN,的患者向终末期肾衰发展,实用糖尿病学第二版,P344,预防措施,早期诊断，早期控制,DN,系统教育、系统监测、系统治疗糖尿病,持久而良好的控制血糖达标,定期监测、及时发现微量白蛋白尿,控制血压的昼夜节律异常和高血压,透析及肾或胰肾联合移植治疗可以减少,DN,早逝和延续生命,实用糖尿病学 第二版,P344,糖尿病肾病的治疗,控制血糖,营养治疗,控制血压,降低血脂,减轻蛋白尿，保护肾功能,改善生活方式（包括戒烟、减肥、纠正高尿酸血症等）,终末期肾病治疗,其他,郑法雷等主编,.,肾脏病临床与进展,.,人民军医出版社,P91-93.,严格控制血糖的意义,DN,早期和进入,ESRD,前的治疗尤为重要,在,DN,非临床期严格控制血糖具有预防肾脏病变进展的作用。,对已有临床,DN,的患者，建立正常的血糖水平似不能阻滞或逆转肾病的进展，因此应高度认识早期防治的重要性。,李建军等.中华现代内科学杂志.2007,4(2):127-129,周围血管病变,致截肢,/,死亡,UKPDS,：早期强化治疗可以降低微血管病变的风险,事件发生数,常规治疗,强化治疗,危险比,Holman RR,et al.N Engl J Med,20089;359(15):1577-89,UKPDS,：糖化血红蛋白每降低,1%,可以降低相关并发症风险,10,20,30,40,50,0,HbA,1c,(%),每下降,1%,相对风险下降值,微血管疾病,糖尿病死亡,心梗,总死亡率,中风,周围血管病变,致截肢,/,死亡,UKPDS 35:BMJ 2000;321:40512,控制血糖,血糖控制目标：,血糖控制状态分类：,中国糖尿病防治指南，,2007,版,口服降糖药,1,）促胰岛素分泌剂,磺脲类,禁用长效类，引起严重持续性低血糖,GFR 30ml/min,，禁用磺脲类,首选半衰期短，不经肾脏代谢药物,肾功能不全时慎用格列本脲、格列齐特,非磺脲类,轻中度肾功能不全可应用,瑞格列奈,为新型的短效口服促胰岛素分泌降糖药，,基本不经肾脏排泄。轻至中度肾功能不全时使用不需特别防范，用于严重肾功能不全时根据血糖监测结果调整剂量,胡绍文，郭瑞林,.,实用糖尿病学,SFDA,产品说明书,不同胰岛素促泌剂的清除途径,参考自,SFDA,批准的药品说明书,基础,瑞格列奈,0.7,0.8,正常,1.3,0.6,轻度损害,1.0,0.9,中度损害,0.4,1.2,重度损害,1.7,极重度损害,正常，肌酐清除率大于,80,；,轻度损害：肌酐清除率,60,80,；,中度损害：肌酐清除率：,40,60,；,重度：,30,40,；,极重度：大于,20,5.3,瑞格列奈不增加肾功能损害的患者的低血糖发生率,Hasslacher C,et al.Diabetes Care2003;26(3):886-891,2,）,双胍类,肾功能正常时，推荐使用,轻度肾功能不全时，应严格禁止使用,该类药可引起乳酸性酸中毒,3,）,糖酐酶抑制剂,DN,肾功能正常和轻度肾功能不全时可应用阿卡波糖,明显肾功能减退常伴有胃肠道症状,4,）,胰岛素增敏剂,噻唑烷二酮（,TZD,）,轻中度肾功能不全可应用,胡绍文，郭瑞林,.,实用糖尿病学,口服降糖药,胰岛素应用,单纯饮食和口服降糖药控制不佳并已有肾功能不全患者，,尽早使用胰岛素,。,肾衰时胰岛素应用剂量应相应减少,肾小管对胰岛素的降解明显减少,血浆胰岛素半衰期延长,原则:首选短效,其次为中效,禁止使用长效,胡绍文，郭瑞林,.,实用糖尿病学,易产生蓄积作用,发生低血糖,营养治疗,保证热量,均衡饮食,维持碳水化合物代谢平衡,控制体重、限钠,低蛋白饮食,+EAA/a-KA,纠正酸中毒,纠正钙、磷代谢紊乱,纠正脂代谢紊乱,根据糖尿病肾病不同临床分期、肾功能状况调整,杨晓,.,临床肾脏病杂志,.2007,，,7,（,5,）,:214-216.,营养治疗,限制蛋白摄入,糖尿病肾病早期：蛋白摄入量应控制在正常低限 每千克标准体重,0.8,1.0g/d,肾功能不全时：蛋白摄入量应控制在 每千克标准体重,0.6,0.8g/d,避免食用豆类植物蛋白等粗蛋白,可添加必需氨基酸或其底物,-,酮酸或羟酸以减少氮质代谢产物,郑法雷等主编,.,肾脏病临床与进展,.,人民军医出版社,P91-92.,营养治疗,热量摄入,维持于,146.3kJ/kg(35kcal/kg),老年患者,125.5kJ/kg,肥胖,2,型糖尿病患者适当限制热量，减少,250,300kcal/,（,kgd,）直至标准体重,碳水化合物,50%,60,，蛋白质,15,，脂肪,30,杨晓,.,临床肾脏病杂志,.2007,，,7,（,5,）,:214-216.,纠正脂代谢紊乱,积极控制高血脂能明显改善蛋白尿、延缓肾功能的损伤,降脂目标：,LDL2.5 mmol,L,TG1.15 mmol,L,选择药物：,他汀类药是降脂的首选药物,以,TG,增高为主者，应首选贝特类药物,他汀类药物与贝特类药物联合应用会增加肌溶解的危,险性，应尽量避免两者联用。,李建军等.中华现代内科学杂志.2007,4(2):127-129,血压控制目标,血压控制的目标：,尿蛋白,1g/24h,，,Bp,130/80mmHg,尿蛋白,1g/24h,，,Bp,125/75mmHg,所有血压,130/85mmHg,的患者都应该开始药物治疗；,ACEI/ARB：,除了降低血压，还具有肾脏保护作用，现为治疗药物的首选,李建军等.中华现代内科学杂志.2007,4(2):127-129,ACEI,或,ARB,为首选药物,能降低血压和肾小球内压,可减少蛋白尿,防止肾小球硬化,延缓DN的进展,李建军等.中华现代内科学杂志.2007,4(2):127-129,钙离子拮抗剂应用,非二氢吡啶类可同时降低入球小动脉和出球小动脉的阻力，最终降低肾小球毛细血管压，降低蛋白尿，与,ACEI,合用在保护2型糖尿病肾功能上可能有协同作用,短效二氢吡啶类-硝苯地平不提倡用，它只降低入球小动脉阻力，对蛋白尿无影响或使之恶化，且对心血管事件可能有负面影响,Joslin,糖尿病学，第,14,版,:975,肾功能不全的糖尿病患者的降压治疗,血压超过目标值,15/10mmHg,血清肌酐,1.8mg/dl,血压超过目标值,15/10mmHg,血清肌酐,1.8mg/dl,ACE,抑制剂,/,噻嗪类利尿剂,ACE,抑制剂,+,袢利尿剂,加长效钙阻滞剂（调整至中等剂量）,基础脉率,84,基础脉率,84,加小剂量,阻滞剂,或,/,阻滞剂,加其他的,CCB,未达标,未达标,转换为固定剂量的联合药物治疗,（,ACE,抑制剂,/CCB,或,ACE,抑制剂,/,利尿剂,达标,可以夜间加用,长效,阻滞剂或转诊给心血管科,未达标,Joslin,糖尿病学，第,14,版,:966,终末期糖尿病肾病的治疗,透析：,分长期血透和不卧床持续腹膜透析,。,时机的选择在终末期糖尿病肾病患者需要更早开始，血透一般每周,2-3,次，每次,4,6,小时。,肾或胰肾联合移植：,单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能使其他糖尿病并发症改善，现主张可能的条件下尽量进行胰肾双器官联合移植,许曼音，糖尿病学,:433,joslin,糖尿病学，第,14,版,:979,许多,DN,治疗新方法的研究都是关于,DN,发病机制中一个或多个环节的干预。,抗氧化应激,糖基化终末产物抑制剂,抗炎治疗,抗过敏治疗,醛固酮拮抗剂,生长因子抑制剂,氨基葡聚糖,DN,治疗展望,李建军等.中华现代内科学杂志.2007,4(2):127-129,小结,糖尿病肾病的发病率高，是终末期肾病的主要病因之一,要重视糖尿病肾病的,早期诊断,治疗包括：严格控制高血糖和高血压、低蛋白饮食、纠正脂代谢紊乱、减少蛋白尿、保护肾功能、终末期行替代治疗,糖尿病视网膜病变,(DR),流行病学,是糖尿病常见的慢性并发症之一,在发达国家是成年人致盲的首要原因,我国糖尿病患者致盲率危险比非糖尿病患者高,25,倍,糖尿病视网膜病变发生时间：,初诊时：,20,诊断,10,年后：,40%,50,诊断,20,年后,1,型糖尿病：,100,2,型糖尿病：,60,许曼音,.,糖尿病学,2004,454.,引起,DR,的危险因素,糖尿病病程：随病程延长,DR,发生率显著增加,血糖控制不良：随,HbA,lc,增高,DR,患病率升高，病变程度加重,高血压：加速,DR,发生和发展,血脂紊乱：参与,DR,的发生和发展,糖尿病肾病：往往和,DR,共同发生,李建宁，等,.,中国现代医学杂志,2007,17(22):2802-2804.,病因和发病机制,一般认为是由于,视网膜微血管系统受损,所致,机制：,糖代谢紊乱,血液粘稠度改变,血流动力学异常,氧化应激,细胞因子作用,生长激素分泌异常,遗传因素,廖二元等,.,内分泌学,2004,1557.,病理表现,非增殖性糖尿病视网膜病变：,最常见类型,眼底出现微血管瘤、出血斑、硬性渗出、棉絮斑、视网膜血管病变、视网膜和黄斑水肿等。,增殖性糖尿病视网膜病变：,视网膜有新生血管形成,黄斑病变：,黄斑水肿、渗出、缺血等,陈灏珠,.,实用内科学,12,版,.1033,临床表现,症状,：糖尿病视网膜病变的早期可以没有症状,随病变逐渐进展，表现为视力减退或闪光感,当视网膜上有新生血管的形成，新生血管出血时，可能出现失明,陈灏珠,.,实用内科学,12,版,.1033,眼底检查,眼底镜检查,裂隙灯检查,视野,视盘,血管,正常视网膜,眼底表现,眼底检查,www.aoa.org,轻度非增殖性,DR,视网膜,微动脉瘤,眼底表现,www.aoa.org,中度非增殖性,DR,微动脉瘤,片状出血,硬性渗出,眼底表现,www.aoa.org,重度非增殖期,DR,早期,片状出血,火焰状出血,棉絮状斑,眼底表现,www.aoa.org,增殖期,DR,新生血管形成,视盘,眼底表现,www.aoa.org,严重的,DR,眼底表现,www.aoa.org,糖尿病黄斑水肿,硬性渗出及黄斑水肿,眼球内激素注射以减轻水肿,眼底表现,www.aoa.org,DR,分级标准,新生血管，玻璃体、视网膜前出血,具有一个或一个以上如下表现：,增生性,DR,1,个以上象限内显著地视网膜微血管异常但无增生性改变,2,个象限内明确的静脉串珠状改变,4,个象限内视网膜出血均多于,20,处,具有以下任一表现：,重度非增生性,DR,介于轻度和重度,DR,之间,中度非增生性,DR,仅见微血管瘤,轻度非增生性,DR,无明显异常,无明显,DR,扩瞳眼底检查,推荐疾病分级,陈灏珠,.,实用内科学,12,版,.,1033,美国眼科学会,2002,年推出的,“,糖尿病视网膜病变和糖尿病黄斑水肿疾病严重程度分级标准,”,DR,分期标准,眼底有新生血管和纤维增生，并发视网膜脱离,眼底有新生血管和纤维增生,眼底有新生血管或并有玻璃体积血,增生型,(+),较少，容易数；,(+),较多，不易数,有白色硬性渗出或并有出血,(+),较少，容易数；,(+),较多，不易数,有黄白色硬性渗出或并有出血,(+),较少，容易数；,(+),较多，不易数,有微动脉瘤和,/,或并有小出血点,单纯型,陈灏珠,.,实用内科学,12,版,.,1033,我国现行采用的,1985,年第三届全国眼科学术会议讨论通过的,6,级分期,诊 断,较长的糖尿病病程,血糖尿糖,视力改变,眼底检查,:,有无微血管瘤、渗出物及新生血管等特征性改变。,眼底荧光血管造影,:,决定性诊断价值，可以动态观察视网膜微循环和血管病变。,视电生理检查：,DR,时，视网膜振荡电位（,OPs,）降低,血液粘稠度等。,胡绍文，郭瑞林,.,实用糖尿病学,筛 查,所有糖尿病患者从确诊之日起，应每年由具有眼科专业水准人员做全面的散瞳眼底检查及视力评估。,如果已发现视网膜病变，则应增加检查频率,(,如轻度非增殖性视网膜病变应每,6,12,个月检查一次，重度病变应每,3,6,个月检查一次,),。,中国糖尿病防治指南，,2007,版,鉴别诊断,最早血管损害为小动脉病变,以动脉变化为主，可见痉挛和硬化,最早血管损伤在毛细血管及,静脉，以静脉变化为主，可,见微血管病及新生血管,血管,变化,多位于浅层，,呈火焰状或线状,多位于深层，呈点状、,圆形或不规则形,出血,常出现白色棉絮状渗出斑，,黄斑部呈星状排列,腊肠样暗黄色深层硬性渗出,物或围绕黄斑呈环形排列,渗出物,视乳头及视网膜有水肿,轻或无,水肿,高血压性视网膜病变,糖尿病性视网膜病变,项目,胡绍文，郭瑞林,.,实用糖尿病学,预 防,1,、严格控制血糖、血脂、血压，并戒烟预防发生,DR,2,、在,DR,早期采用合理及时的视网膜激光光凝治疗，可以有效控制,DR,的发展，降低晚期,DR,发生的可能，从而减少严重视力损伤的危险。,3,、,DR,防盲工作的关键就在于早期就进行视网膜病变的筛查以及定期随访,廖二元等,.,内分泌学,2004,1561,62.,全身治疗,控制血糖,控制血脂,控制血压,廖二元等,.,内分泌学,2004,1561.,眼科局部治疗,如果出现下列情况，应转诊至眼科，由专科医师处理：,1.,增殖型或增殖前期视网膜病变,2.,黄斑水肿或视网膜中心凹的一个视盘直径内出现视,网膜病变,3.,无法清楚地看到视网膜,(,如白内障,),4.,无法解释的视力减退,中国糖尿病防治指南，,2007,版,眼科局部治疗,适用于：进行性视网膜病变或已经进展为增殖性,视网膜病变,激光治疗,冷凝治疗,玻璃体切除,廖二元等,.,内分泌学,2004,1561,62.,药物治疗展望,1,、糖基化终末产物抑制剂：氨基胍等,2,、醛糖还原酶抑制剂：托瑞司它等,3,、蛋白激酶,C,抑制剂：,Ruboxitaurin,等,4,、对抗视网膜血管新生血管药物：,CA-4,等,5,、抗氧化剂：,硫辛酸等,6,、抗聚集药物：阿司匹林等,7,、抑制肾素血管紧张素系统：,ACEI,类等,8,、内皮素受体抑制剂：波赛坦等,9,、粘附因子及其单克隆抗体：,E,选择素,10,、生长激素抑制剂：胰岛素样生长因子,1,等,迄今为止，还没有对,DR,公认有效的药物,苏蔚等,.,药学进展,2006,30(2):57,64,.,小 结,糖尿病视网膜病变的患病率随病程增加而增加，后果严重,早期预防、早期筛查、早期诊断是关键,