2019铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识讲课教案.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2019,年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识,微生物学特点,流行病学,诊断,治疗,MDR-PA,散播的控制措施,铜绿假单胞菌(,Pseudomonas aeruginosa，,Paeruginosa，PA,)是一种革兰阴性杆菌，,也是临床最常见的非发酵菌，在,自,然界广泛,分布，可作为正常菌群在人体皮肤表面分离到，,还可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源,性感染，是医院获得性感染重要的条件致病菌，,具有易定植、易变异和多耐药的特点,。,微生物学特点,非发酵菌：是指一大群在厌氧条件下,不发酵糖类的革兰阴性杆菌，主要包括,假单胞菌属、不动杆菌属、黄杆菌属、,产碱菌属等。大多为机会致病菌。近年,来此类细菌从住院病人的痰、尿、血液,非发酵菌、体液标本中的分离率日渐增,高，已成为引起院内感染的重要致病菌。,流行病学,院内感染，尤其是肺部感染的发病率不断增加。,是,PA,的耐药率居高不下，全球细菌耐药监测数,据,(SENTRY),显示，,PA,在,HAP,致病原中居前几,位，同时对常用抗菌药物的耐药率逐年升高。,HAP,:,医院获得性肺炎,流行病学,我国,HAP,临床调查结果显示，,PA,对亚胺培南,和美罗培南的耐药率分别高达,70.7,和,48.8,。,2019,年我院第一季度临床抗生素耐药性分析,结果显示：,哌拉西林他唑巴坦,、头孢他啶、氨,曲南、,亚胺培南,、庆大霉素、妥布霉素、环丙,沙星、左氧氟沙星对,PA,的耐药率分别为：,14.8%,、26.9%、26.4%、,20.4%,、25.9%、,25.9%、27.8%、25.9%,。,流行病学,结,构性肺病变如支气管扩张症、慢阻肺、,肺囊性纤维化患者是,PA,感染的高发人群,。,流行病学,耐药机制,(1),产生灭活酶,：,-内,酰胺酶,、氨基糖苷类修饰酶、,氯霉素乙酰转移酶等,(2),膜通透性下降,(3),靶位改变,(4),细菌生物被膜形成,：14元环和15元环大环内酯类抗 生素，虽然,其自身没有对抗,PA,的作用，但能抑制生物被膜的形成,诊断,PA,感染的危险因素,PA,感染的临床表现,如何区别定植与感染,诊断,PA,感染的,危险因素,皮肤黏膜屏障发生破坏，如气管插管,等,免疫功能低下，如中性粒细胞缺乏,等,慢性结构性肺病，如支气管扩张症,等,长期住院，尤其是长期住ICU,曾经长期使用第三代头孢菌素、碳青霉烯类,或者含酶抑制剂青霉素等抗菌药物，致菌群,失调,诊断,PA感染的临床表现,发热、咳嗽、咳黄色或黄绿色脓性痰、痰液黏稠,且伴有气急等呼吸道症状,影像学无特异性，可表现为弥漫性支气管肺炎，,伴有小结节和小的透亮区“微脓肿”,在严重全身感染时炎症标志物，如内毒素和,降钙素原,(PCT),可以出现升高。,诊断,如何区别定植与感染,在呼吸道标本分离到,PA,的患者是否需要抗菌药物治疗应当参考以下几点：,(1)有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出现新,的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变,；,(2),宿主因素，如基础疾病、免疫状态、等；,(3),正在接受非抗,PA,抗菌药物治疗的患者如果病情一度好转，复又加重，,在时间上与,PA,的出现相符合,，并排除其他因素引起的病情加重；,(4),从标本采集方法、标本质量、细菌浓度(定量或半定量培养)、涂片所见等，综合评价阳性培养结果的临床意义,，如痰培养多次提示PA优,势生长则具有较大的临床意义,。,治疗,PA,下呼吸道感染的治疗原则,具有抗,PA,活性的抗菌药物,抗菌药物的合理使用,综合治疗,治疗,PA,下呼吸道感染的治疗原则,(1),选择有抗,PA,活性的抗菌药物，通常需要联合治疗；,(2),根据药代动力学,(PK),药效学,(PD),理论选择正确,的给药剂量和用药方式；,(3),充分的疗程；,(4),消除危险因素；,(5),重视抗感染外的综合治疗。,治疗,具有抗,PA,活性的抗菌药物,具有抗,PA,活性的抗菌药物,莫西沙星无抗,PA,活性,具有抗,PA,活性的抗菌药物,治疗,抗菌药物的合理使用,抗菌药物的选择,：,对于分离菌为,非,MDRPA,的较轻症下呼吸道感染患者，没有明显基础疾病，,可以采用上述具有抗假单胞菌活性的抗菌药物单药治疗，通常采用抗,PA,内酰胺类抗生素,，如酶抑制剂复合制剂,（哌拉西林他唑巴坦）经静脉给,药，并给予,充分的剂量。,氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在内酰胺类过敏或其他原因不能使用时采用，,或作为联合治疗用药。,对,耐药,PA,感染,患者的初始治疗应采用,联合治疗,。,治疗,抗菌药物的合理使用,联合治疗：主要用于,MDRPA,下呼吸道感染患者。,内酰胺类,+,氨基糖苷类,内酰胺类,+,喹诺酮类,喹诺酮类,+,氨基糖苷类,双,内酰胺类药物治疗，如哌拉西林,他唑巴坦,+,氨曲南。,对碳青霉烯类耐药尤其是,PDRPA,肺部感染，,国外推荐在上述联合的基础上再加多黏菌素。,治疗,抗菌药物的合理使用,PKPD,理论的应用,时间依,赖性抗,生素,时间依赖,性但抗菌,后效应持,续时间长,浓度依,赖性抗,生素,青霉素类、头孢菌素类及其与酶抑制剂复合制剂,-日剂量分3-4次给药,碳青霉烯类-通过延长滴注时间提高对,PA,严重感染的疗效,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、多粘菌素,-日剂量单次给药,治疗,抗菌药物的合理使用,局部抗菌药物的雾化治疗：,氨基糖苷类、多肽类、喹诺酮类等,疗程,：,对于,PA,感染的临床诊断不确定且临床症状在,3 d,内稳定者，推荐,8 d,疗程。,分离的,PA,为,MDR,或,PDR,菌株，或者为重症,PA,HAP,，,则推荐,1014 d,疗程，特殊情况下可以适当延长。,欧美指南中通常推荐,2,周,疗程。,治疗,综合治疗,