类风湿关节炎及其治疗教程文件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,类风湿关节炎及其治疗,主要内容,类风湿关节炎的临床基础,类风湿关节炎的治疗：,类风湿关节炎的常用治疗药物,类风湿关节炎的药物治疗,类风湿关节炎的临床基础,流行病学与疾病特点,病因与发病机制,临床表现,实验室检查和辅助检查,诊断标准,严重危害人类健康的“,5D”,典型代表,残 疾,D,isability,痛 苦,D,iscomfort,死 亡,D,eath,经济损失,D,ollar lost,药物中毒,D,rug toxicity,类风湿关节炎,Rheumatoid arthritis,RA,是一种常见的以慢性破坏性关节病变为特征的全身性自身免疫病,发病率,22-60/10,万，可发生于任何年龄，发病高峰在,30-50,岁，女性多发。,类风湿关节炎,疾病特点：,1,、潜在多关节变形,侵犯多个关节，常以手足小关节起病,呈对称性,2,、广泛的关节外表现,病因与发病机制,抗原驱动、,T,细胞介导及遗传相关的自身免疫病,中心环节：感染因素和自身免疫反应,感染因素：,最相关的是奇异变形杆菌和结核杆菌,借助,菌体蛋白与类风湿关节炎自身蛋白的交叉免疫反应而致病,结核杆菌,:65KD,热休克蛋白的一段,9,个氨基酸片段与软骨中的一种糖蛋白序列相同,奇异变形杆菌,:,菌体表面抗原与,HLA-DR4,及,型胶原,1,链有相同序列,EB,病毒、细小病毒、其他（巨细胞病毒、肝炎病毒,),病因与发病机制,易感性因素：,遗传性,HLA-DQ,内分泌因素,环境因素,寒冷、潮湿、疲劳、外伤、吸烟、精神刺激,临床表现,全身表现：,疲乏、无力、低热、纳差、体重减轻、四肢麻木、手指发凉、贫血等症状,临床表现,关节表现,1,、,疼痛及压痛：持续性和对称性,2,、肿胀,3,、,晨僵,4,、,关节畸形,5,、骨质疏松,类风湿关节炎的关节受累的分布,环杓关节,10%,肩锁关节,50%,颞颌关节,30%,近端指间和掌指关节,90%,颈椎,40%,肩关节,60%,胸锁关节,30%,髋关节,50%,肘关节,50%,膝关节,80%,腕关节,80%,跖趾关节,90%,踝和距骨下关节,80%,临床表现,晨僵：,是反映全身炎症严重程度的指标,休息时水肿液蓄积在炎性组织中迁延不愈或反复发作者，侵犯至关节软骨及周围组织致关节脱位畸形，典型的指间关节屈曲呈“钮扣花”样。,类风湿关节炎晚期的关节畸形,手纽扣花样畸形：近端指间关节屈曲，远端指间关节过伸,类风湿关节炎晚期的关节畸形,天鹅颈样畸形,:,远端指间关节屈曲,近端指间关节过伸,临床表现,关节外病变：,1,、,类风湿结节,2,、血管炎：重症,RA,患者,3,、心脏损害、胸膜和肺损害,4,、肾损害,5,、神经系统损害,6,、淋巴结病,7,、其他,类风湿结节,实验室检查和辅助检查,1,、血清及细胞学检查,2,、滑液,3,、影像学检查,4,、关节镜及针刺活检,1,、血清及细胞学检查,特异性抗体：,类风湿因子,RF,，,抗核周因子,抗角蛋白抗体,抗瓜氨酸合成蛋白抗体,（,ACPA,抗体）,RA33,抗体,RF,阳性者多伴关节外表现,HLA-DR,急性时相反应物：,C-,反应蛋白、血沉,血液学改变：,贫血；病情活动时可有血小板升高,2,、滑液,多呈炎性特点,早期患者滑液内单个核细胞占多数,补体,C3,水平多下降,滑液内可测出,RF,、免疫复合物等,3,、影像学检查,X,线：,典型：关节肿胀、关节面模糊,/,毛糙,关节周围的骨质疏松,晚期：关节间隙变窄，普遍性骨质疏松,CT:,分辨关节间隙能力优,MRI,：对早期发现关节破坏很有帮助,发病,4,个月即可通过,MRI,发现关节破坏,的迹象,4,、关节镜及针刺活检,关节镜：微创手术，对诊断和治疗均有价值,针刺活检：用于诊断,诊断标准,RA,诊断标准,(ARA,1987),1,、晨僵至少,1h(,持续,6w)2,、,3,个或以上关节肿痛,(,持续,6w)3,、腕、掌指关节或近端指间关节肿,(,持续,6w)4,、对称性关节炎,(,持续,6w)5,、皮下结节,6,、类风湿因子阳性,7,、手,X,线平片改变,具备以上,4,条或以上者可确诊为,RA,2010,年,ACR/EULAR,关于,RA,新的分类标准,适用人群,至少有一个关节明确表现为滑膜炎（肿胀）,滑膜炎无法用其他疾病解释,RA,分类标准评分系统（各项总和,6,分可以诊断,RA,）,关节受累,血清学（至少需要,1,条）,1,个大关节,0,RF,和,ACPA,均阴性,0,210,个大关节,1,RF,和,/,或,ACPA,低滴度阳性,2,13,个,小关节,（伴或不伴大关节受累）,2,RF,和,/,或,ACPA,高滴度阳性,3,410,个,小关节,（伴或不伴大关节受累）,3,10,个关节（至少一个,小关节,受累）,5,急性时相反应物（至少需要,1,条）,症状持续时间,CRP,和,ESR,正常,0,6,周,0,CRP,或,ESR,异常,1,6,周,1,类风湿关节炎的治疗,1,、一般治疗,2,、药物治疗,3,、免疫净化,4,、干细胞移植,5,、外科治疗,正规内科治疗无效,严重关节功能障碍,一般治疗,功能锻炼：促进关节功能恢复,心理治疗,肿胀明显者注意休息,关节制动,风湿关节炎常用治疗药物,治疗药物,非甾体抗炎药,缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂,糖皮质激素,植物药,非甾体抗炎药,NSAIDs,Non-steroid anti-inflammatory drugs,传统一线抗风湿药,抑制炎症介质的释放和由此引起的炎症反应过程而发挥作用,抗炎、止痛、消肿、退热,起效快，能在短时间内缓解症状，不能阻止疾病的发展,NSAIDs,主要药物：,常用的,NSAIDS:,扶他林,萘普生,布洛芬,倾向性,COX2,抑制剂,:,萘丁美酮,(,瑞力芬,),尼美舒利,依托度酸,选择性,COX2,抑制剂,:,西乐葆,(Celecoxib,塞来昔布,),依托考昔,(Etoricoxib),NSAIDs,药物的选择,基于以下因素选择：,不良反应,费用,服药是否方便、作用持续时间,根据不良反应选择药物,不同药物耐受性因人而异,服用最大剂量,12,周后判断疗效,效果不佳可换另一种,NSAIDs,药物,避免口服两种以上的,NSAIDs,根据不良反应选择药物,对具有发生严重胃肠不良反应危险因素的患者：,小剂量泼尼松代替,NSAIDs,用高选择性的,COX-2,抑制剂,使用,NSAIDs,与胃黏膜保护药的联合治疗,根据服用方法、持续时间选择药物,短效类：,阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛,中效类：,酮洛芬、双氯芬酸、萘普生、塞来昔布,长效类：,萘丁美酮、美洛昔康,缓解病情抗风湿药,与免疫抑制剂,又叫慢作用药,Slow-acting antirheumatic drugs,SAARDs,类风湿关节炎的,病程发展,严重性,0,病程,(,年,),5,10,15,20,25,30,炎症,残疾,放射线,Kirwan JR.,J Rheumatol.,1999;26:720-725.,缓解病情抗风湿药,DMARDs,Disease modifying antirheumatic drugs,传统二线治疗药物,及早使用能减缓或阻止关节的侵蚀及破坏,起效缓慢,，用药,16,月后才出现明显的临床疗效,对疼痛的缓解作用较差,常有各种不同毒副作用，应密切观察，定期进行实验室检查,常用,DMARDs,药物,柳氮磺吡啶,抗虐药：氯喹、,羟氯喹,金制剂,青霉胺,细胞毒药物：,甲氨蝶呤,、,来氟米特,、硫唑嘌呤、环磷酰胺、笨丁酸氮芥,其他：,米诺环素,新型治疗药物：环孢素、霉酚酸酯、生物制剂,柳氮磺吡啶,sulfasalazine,SSZ,舒腹捷、长建宁，维柳芬,口服不易吸收的磺胺药,在肠微生物作用下分解成代谢物，较长时间停留在肠壁组织中起到抗菌消炎和免疫抑制作用,同时抑制前列腺素的合成以及其他炎症介质白三烯的合成,柳氮磺吡啶,SSZ,减轻关节局部炎症和晨僵，使血沉和,C,反应蛋白下降，减缓滑膜的破坏,小剂量开始治疗，逐渐递增至,23g/d,第,1,周,0.51g/d,，分,2,次口服,用药后,13,月可起效,柳氮磺吡啶,SSZ,常见：,胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻,中枢神经系统：头痛、抑郁,少见：,造血系统损害,治疗头,3,个月监测血常规,/2W,，以后每月复查,皮疹、肝损害,不良反应：,通常耐受性良好,抗疟药,antimalarials,氯喹和羟氯喹（,HCQ,）,抑制抗原加工和呈递，致炎症部位,CD,4+,下调，抑制淋巴细胞功能等,缓解关节疼痛、肿胀，减轻关节的组织结构损伤,适用于,RA,早期或非活动期,氯喹和,羟氯喹,口服吸收迅速，服药,34,月达到稳态血药浓度,半衰期：羟氯喹,40d,，氯喹,569d,主要从肾脏排除,尿液酸化时可增加排泄率（,4-,氨基喹啉类,）,氯喹和,羟氯喹,氯喹疗效稍优于羟氯喹,羟氯喹副作用小（,1/3,）,起效较慢，治疗,24,月后见效,用法：小剂量开始，,12,周增至足量,氯喹和,羟氯喹,不良反应,常见：胃肠道反应：恶心、呕吐,皮疹,眼部损害,蓄积毒性,角膜蓄积（,50%,）,视网膜病变（高剂量、长期服用）,服药期间至少每,6,个月做,1,次眼底检查,加用促排泄药：氯化铵、大量维生素,C,等,金制剂,gold compounds,疗效肯定，机制不明,抑制免疫球蛋白的生成，抑制抗原诱导的炎症反应,对早期,RA,疗效较好，抑制或缓解,RA,病程,对活动期也有较好的疗效,金制剂,gold compounds,水溶性注射剂：,硫代苹果酸金钠,硫代葡萄糖金,脂溶性口服制剂：,金诺芬（瑞得）,起效缓慢：,注射金,36,个月出现疗效,口服金,46,个月出现疗效,金制剂,gold compounds,注射剂：,不良反应多,（,35%,患者因,ADR,而停药）,最常见：皮疹、口炎,严重：肾毒性（肾小球肾炎）,血液系统毒性,肝损害、结肠炎,肺损害，神经毒性,每,24,周检查血尿常规,每,12,月检查一次肝功能,金制剂,gold compounds,口服制剂：,不良反应较注射剂少,最常见：,剂量相关的稀便、腹泻,其他：,皮疹、口炎,造血系统毒性、肝肾损害,肝肾疾病和血液病患者慎用金制剂,青霉胺,D-penicillamine,DPA,使类风湿因子所含的二硫键断裂而解聚，使类风湿因子滴度下降,抑制淋巴细胞转化、抗体生成减少,抑制单胺氧化酶活性,缓解关节症状、对关节外表现也有较好疗效,青霉胺,DPA,金属离子螯合剂,口服吸收迅速，吸收受食物影响,游离青霉胺,T,1/2,0.6h,，结合青霉胺,T,1/2,40h,起效晚，停药后药效维持时间长,青霉胺,DPA,不良反应：较多,恶心、呕吐,皮疹、皮肤瘙痒,口腔溃疡,味觉丧失,/,感觉金属异味,肾损害,造血系统损害,服药开始,6,月内，每月,2,次血尿常规；以后每月,1,次，每,13,月检查肝功能,老年患者慎用、肾功能不全者禁用,甲氨蝶呤,methotrexate,，,MTX,二氢叶酸还原酶抑制剂，抑制细胞增殖和复制,国内外治疗,RA,的首选药物之一,改善临床指标，延缓受累关节的骨侵蚀进展,甲氨蝶呤,MTX,口服吸收影响因素多，空腹服药,吸收后主要经肾脏排泄,血中,MTX,消失，在滑膜腔内、骨中仍有高浓度的,MTX,起效相对较快，用药,38,周后起效，,6,个月后达最大疗效,甲氨蝶呤,MTX,的安全性,不良反应：,肝转氨酶增高,恶心、呕吐，口炎、腹泻,少见：可逆性骨髓抑制、肺炎、脱发、畸胎,定期监测血常规和肝肾功能,小剂量恰当使用甲氨蝶呤较安全,来氟米特,leflunomide,，,LEF,爱若华,抗代谢性免疫抑制剂,主要通过抑制二氢乳清酸脱氢酶,(DHODH),和酪氨酸激酶活性，抑制嘧啶通路，干扰,DNA,合成,口服吸收后转化为活性代谢物,A771726,半衰期,11-16,天,来氟米特,MTX,的补充治疗,不能耐受,MTX,或者属于,MTX,禁忌时，来氟米特可作为,MTX,的替代,单用,MTX,无效的顽固性,RA,病例合用,MTX,和来氟米特,来氟米特,主要不良反应：,胃肠道反应：恶心、腹泻,体重减轻,过敏反应,短暂性肝转氨酶升高,可逆性脱发,少见：血象改变,剂量增加，疗效和副作用均增加,硫唑嘌呤,抑制嘌呤的代谢，抑制淋巴细胞增殖,疗效与注射金制剂、环磷酰胺相似,用法：,1.0mg/kd.d,，逐渐加量至,2.02.5mg/kd.d,用药,23,个月起效，最大疗效需用药,6,个月以上,毒副作用大,环磷酰胺,CTX,、笨丁酸氮芥,烷化细胞毒制剂,治疗严重的进展性,RA,患者有效,严重的毒性作用：,病情恶化、感染,用于进展性且对保守性治疗无效的患者,或者伴有威胁生命的并发症的患者,如：类风湿脉管炎,RA,患者,米诺环素,抑制基质金属蛋白酶的合成和活性，金属蛋白酶参与,RA,的软骨降解,轻度抑制滑膜,T,细胞增殖和细胞因子的生成,治疗,RA,的辅助药物,100MG,Bid,不良反应：胃肠道反应，眩晕、光敏感,较少：,肝毒性、狼疮样综合症,新型治疗药物,免疫抑制剂：,环孢素,霉酚酸酯,生物制剂：,TNF-,抑制剂,IL-1,受体拮抗剂,免疫抑制剂,-,环孢素,改善,RA,症状、延缓关节软骨和骨质破坏的进程,不作为,RA,常规治疗,用于难治性,RA,或常规药物治疗无效的病例,免疫抑制剂,-,霉酚酸酯,抗代谢药物,降低,RA,患者的,RF,滴度、关节肿胀和疼痛程度,临床试验研究证明可用于,RA,的治疗,生物制剂,全新的治疗,RA,途径,抑制,TNF-,和,IL-1,主要药物：,可溶性,TNF,受体：,依那西普,Etanercept,抗,TNF-,抗体：,英夫利昔单抗,Infliximab,阿达木单抗,Adalimumab,IL-1,受体拮抗剂：,IL-1Ra,Anakinra(Kineret),生物制剂,-,依那西普,Etanercept,依那西普,Etanercept:,益塞普,重组人,TNF,受体,P75-IgG1Fc,融合蛋白,有更好的耐受性和非免疫原性,可竞争性结合,TNF,可中和,TNF,的体内活性,也可与淋巴毒素,结合而抗炎,目前疗效最为肯定的生物制剂,生物制剂,-,依那西普,Etanercept,推荐方法,:,0.4 mg/kg,（最大,25mg,）,每周,2,次,皮下注射,单独使用能有效控制病情,与,MTX,相比,疗效相当,但病情改善更迅速,头,4,个月内有更多的病人达,ACR20,、,ACR50,和,ACR70,副作用较少,Etanercept+MTX,治疗,RA,病人的研究,:,不仅安全,而且比单用疗效更好,*ACR20,反应定义为患者压痛及肿胀关节数有,20%,的改善及下列,5,项中至少,3,项有,20%,的改善,:,休息痛,日常生活能力,医生评价,病人评价,血沉或,C,反应蛋白,生物制剂,-,英夫利昔单抗,Infliximab,英夫利昔单抗,Infliximab,:,类克,人,/,鼠嵌合单抗，仅,保留小鼠免疫球蛋白的可变区,可变区部分及细胞膜上的,TNF,结合,阻断炎症反应,推荐用法,：静脉给药,初始剂量为,3mg/kg,然后第,2,和,6,周给药,(3-5mg/kg),以后每周给药次,只有部分疗效者可增量至,10mg/kg,或间隔缩短到每,4,周,1,次,生物制剂,-,英夫利昔单抗,Infliximab,联合甲氨蝶呤使用，降低产生人抗嵌和体抗体,Infliximab+MTX,治疗对,MTX,耐药的,RA,患者有效,北美洲和欧洲进行的,Infliximab,MTX,联合治疗的多中心临床试验提示对晚期,RA,有效,生物制剂,-,阿达木单抗,Adalimumab,抗人,TNF,人源化单克隆抗体,人单克隆,D2E7,重链和轻链经二硫键结合的二聚物,可特异性地与,TNF-,结合，并阻断其与,p55,和,p75,细胞表面,TNF,受体的相互作用，还对由,TNF,诱导或调节的生物应答起调控作用，使造成白细胞位移的粘连分子水平发升改变,推荐用法：,24 mg/m2,，每,2,周,1,次，皮下注射,D,B,C,A,Tocilizumab,p38,丝裂原活化蛋白激酶,(MAPK),脾酪氨酸激酶,(Syk),Janus,激酶,(JAK),的抑制剂,口服的,生物制剂！,F,新型生物制剂,缓解病情抗风湿药小结,药物 起效,(,月),剂量,给药途径,不良,反应,柳氮磺吡啶,1-,3,0,.5-1.0g Bid-Tid,皮疹,胃肠不耐受,偶骨髓抑制,口服,来氟米特,1-,3,10-20,mg,Qd,腹泻,瘙痒,转氨酶升高,脱发,皮疹,口服,羟,氯喹,2-4,0,.2g Bid,头晕,头痛,皮疹,视网膜毒性,心肌损害,口服,甲氨蝶呤,1-2,7.5-20,mg Qw,胃肠道症状,口腔炎,皮疹,脱发,骨髓抑制,肝毒性,肺,间质变,口服,肌注,静注,缓解病情抗风湿药小结,金诺芬,4-6,3,mg Qd-Bid,腹泻常见 口腔炎,皮疹,骨髓抑制,血小板减少,蛋白尿,硫唑嘌呤,2-3,50-150,mg Qd,骨髓抑制,肝毒性,发热,胃肠道症状,肝功异常,青霉胺,3-6,250-750,mg Qd,皮疹,口腔炎,味觉障碍,蛋白尿,骨髓抑制,口服,口服,口服,药物 起效,(,月),剂量,给药途径,不良,反应,缓解病情抗风湿药小结,Etanercept,数天,-12,周,25 mg,2/,周,Infliximab+MTX,数天,-4,周,3-10 mg 1/4-8,周,米诺环素,1-3,月,100 mg 2/,日,环孢素,A,2-4,月,2.5-4 mg/(kg.d),药物,起效,维持剂量,DMARDs,药物选择,轻至中度病情者,（病程早期、病情低度多动，不伴有不良预后因素）首选：,HCQSSZ,HCQ,不需要实验室监测（眼底检查）,SSZ,定期血象检查,16,月内出现明显疗效，否则更换治疗方案,MTX,可作为首选,DMARDs,特别是,RF,阳性和有侵蚀性病变或关节外表现等的患者,DMARDs,药物选择,重度病情者,（病情活动且伴有不良预后因素）：,初始治疗：,MTX,或来氟米特或联合治疗,抗体治疗,难治性、顽固性,：,联合,DMARDs/,抗体制剂,CsA,糖皮质激素,传统三线治疗药物,抗炎、免疫抑制作用,治疗“双刃剑”,用法得当可有效减轻炎症、缓解病情,否则引起明显不良反应,滥用？不用？,糖皮质激素在,RA,治疗中作用的再认识,可靠、有效和迅速的药物,:,缓解疼痛和晨僵优于,NSAIDs,三大原则,早期使用,:,病程,2,年,小剂量使用,:,2.5-10mg/d,掌握适应症,推 荐,专家,一致性,推荐,等级,1,在早期,RA(,或疑似,RA),的患者，应用口服,GC,治疗，条件为：,应用低或中等剂量,活动性疾病的患者,NASIDs,和,/,或局部治疗无效后,联合,DMARD,做化疗,在特定阶段应用，,如等待,DMARD,完全起效时,起桥梁作用,，,但当临床病情允许时，应逐渐减量或停用,85.9,A,2,当口服,GC,用来控制确诊,RA,时（或疑似,RA,），必须,在用药开始前听从风湿病专家意见,83.2,D,3,当口服,GC,用来控制确诊,RA,时（或疑似,RA,），,在长期治疗中剂量不能超过每日,0.1mg/kg,，,如果剂量不能使症状得到充分控制，应考虑,DMARD,药物,74.1,A,糖皮质激素在,RA,治疗中作用的再认识,Joint Bone Spine,2010,推 荐,专家,一致性,推荐,等级,4.,当达到,RA,病情完全缓解时，,停止,GC,是主要的治疗目标,90.3,D,5.,当口服,GC,治疗,RA,多关节炎时，,剂量不超过每日,0.5mg/kg,，,一或两周后快速减量；如果治疗无效或再次出现关节炎，必须改变,DMARD,用药方案,89.4,C,6.,在单关节炎,RA,患者或少关节炎患者中，,可应用关节内,GC,治疗,98.0,A,Joint Bone Spine,2010,激素在,RA,治疗中地位,糖皮质激素用法,口服小剂量治疗,关节腔内注射,大剂量静脉冲击,小剂量糖皮质激素治疗,用法：,相当于泼尼松,2.510mg/d,当症状得到稳定控制后开始减量,缓慢减量,显著减轻关节肿胀和压痛,改善患者精神状态,长期口服小剂量糖皮质剂量可延缓,RA,的骨质损害进展速度,关节腔内注射糖皮质激素治疗,滑膜炎症状较重、受累关节少、糖皮质激素全身治疗有禁忌的患者,关节腔内注射,长效,糖皮质激素,注射剂量根据关节大小而定,4w,，负重关节至少,812,周,大剂量静脉冲击,降低滑液中多形核细胞、淋巴细胞、免疫复合物和,C,反应蛋白水平,重症,RA,患者需要得到迅速控制时,甲泼尼龙静脉冲击：,1g/d3,可使病情缓解,376,周,无长期疗效，不延缓病情,糖皮质激素治疗的不良反应,针对长期口服糖皮质激素：,常见不良反应,严重不良反应：,免疫抑制,水钠潴留,惊厥、低血压，心律失常,消化性溃疡或穿孔等,特别注意：,骨质疏松,植物药,常用药物：,雷公藤,白芍总苷,正清风痛宁,对缓解关节肿痛、晨僵有较好作用,长期缓解病变的作用尚待进一步研究,类风湿关节炎的药物治疗,RA,治疗目标,防止和控制关节破坏,阻止功能丧失,减少疼痛,治疗策略,传统“金字塔”治疗策略,一线药物二线药物三线药物,联合疗法策略,传统金字塔途径,其他实验性药物和其他细胞毒性制剂,羟氯喹、金制剂,教育、休息、锻炼；社会服务；水杨酸盐或其他,NSAID,青霉胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤,代表病情恶化,传统“金字塔”途径,基于“,RA,是一种缓慢进展的良性疾病而不构成生命威胁”假说,问题：,1,、多数,RA,并不是良性疾病,2,、,NSAID,具有明显的毒副作用,3,、,DMARD,的毒性并没有想象的那样大,4,、,金字塔途径对疾病进展中的关节功能、临床和放射学表现影响不大,American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthrittis Guidelines.Guidelines for the management of rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum 2002;46;328,传统“金字塔”途径,5,、,病理生理研究结果显示：,类风湿性关节炎在病初,18,个月或,2,年,内进展最为明显,特别是,RF,阳性的患者，金字塔方案往往使活动期或进展期患者失去早期治疗的机会，关节损伤发生率增高,目前治疗原则,1,、,早期治疗,早期应用，慢作用抗风湿药,SAARD/,缓解病情抗风湿药,DMARDs,2,、,联合治疗,重症患者联合应用两种以上药物,目前治疗原则,3,、,治疗方案个体化,全面评价和综合分析患者全身情况和病情，选择个体化治疗药物、治疗方案和药物剂量,4,、,功能锻炼,应用理疗、按摩、日常活动训练等，改善血液循环，使肌肉放松，关节肿、痛消退,早期治疗,缓解病情抗风湿药应用时机,晚期,发病,窗口期,致残或死亡,早期,4-12,个月出现,MRI/X,线证据,联合治疗策略,NSAID+DMARD,NSAID,提供迅速的抗炎和有效的镇痛,DMARD,抑制或延缓疾病病程,RA,诊断头,3,个月内开始使用,DMARD,治疗,联合不同作用机制的,DMARD,DMARDs,联合治疗,常用的联合治疗方案：,MTX+SSZ,MTX+HCQ,MTX+SSZ+HCQ,MTX+SSZ+,金制剂,MTX+HCQ+,青霉胺,类风湿关节炎的联合治疗,MTX,占有很重要的地位,用于所有联合方案,疗效肯定,服用方便,价格便宜,是首选药物,RA,联合方案中必有,MTX,类风湿关节炎的联合治疗,北美,最常用的两联用药,:MTX+HCQ,欧洲,最常用的两联用药,:MTX+SSP,欧美,最普遍的三联用药,:MTX+HCQ+SSP,我们,最常用的两联用药,:MTX+,来氟米特,MTX+,青霉胺,定期评估疾病活动性与疗效,早期确定,RA,诊断,记录疾病活动和损伤的基线值,评估预后,治疗效果好,病情活动性降低,疗效差,（最大剂量治疗,3,个月后病情持续活动）,症状性或者结构性关节破坏,多种,DMARDs,治疗失败,手术治疗,初始治疗,（,1,）,改变或增加,DMARDs,治疗,（,2,）,（,1,）初始治疗,开始治疗,病人教育,3,个月内开始,DMARDs,治疗,视情况选用,NSAIDs,视情况局部或口服小剂量皮质激素,理疗、职业疗法,RA,疗效评价和临床缓解标准,疗效评价：采用美国风湿病协会制定的,ACR20,、,ACR50,、,ACR70,评价标准,ACR20,：,ACR20,反应定义为患者压痛及肿胀关节数有,20%,的改善及下列,5,项中至少,3,项有,20%,的改善,:,-,疼痛,VAS,评分,-,疾病总体状况医生评价,VAS,评分,-,疾病总体状况患者评价,VAS,评分,-,健康评价问卷,HAQ,评分,-,血沉或,C,反应蛋白,RA,疗效评价和临床缓解标准,临床缓解标准：,晨僵时间,15,分钟,无乏力,无关节痛,活动时无关节压痛或疼痛,软组织或者腱鞘无肿胀,红细胞沉降率（魏氏法）,:,女性,30mm/1h,，男性,30mm/1h,至少达到以上六项中的五项，并且持续至少,2,个月，且无血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎或无法解释的近期体重减轻或发烧,一线药,:,倾向性,COX2,(NSAIDs),抑制剂,RA,患者的常规治疗路线,第一阶段 第二阶段 第三阶段 第四阶段,(,缓解症状,)(,缓解病变,)(,巩固治疗,)(,维持治疗,),维持量或,停用,二线药,:,前,1-2,周不用,(DMARDs),足量多种联合治疗,其他措施,:,局部治疗 功能锻炼 功能锻炼 随诊,免疫吸附 外用药,小剂量激素 小剂量激素,植物药,(,帕夫林,正清风痛宁,),减量,停用或偶尔用,1,或,2,种维持,重点内容,熟悉类风湿关节炎的临床表现,掌握类风湿关节炎的治疗药物分类及各类药物的治疗特点,掌握常用治疗药物的临床地位、主要不良反应、临床监测,重点掌握类风湿关节炎的治疗原则,理解类风湿关节炎的治疗策略,谢谢！,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,