骨与关节结核-(2)ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第七十一章 骨与关节结核,目的：了解骨与关节结核的病因、病理、治疗原则及手术指征、掌握骨与关节结核早期诊断及非手术治疗,第一节：概论,骨关节结核是非常多见的感染性疾病，与活贫困有直接关系。近年来，由于耐药性细菌的增加，使骨与关节结核的发病率上升。,概 论,本病好发于儿童及青少年，,30,岁以下占,30,，是继发性结核病。原发灶为肺结核或消化道结核。原发灶活动期，结核菌经血循环到达骨与关节部位，不会立刻发病。它在骨关节内潜伏多年，待机体抵抗力下降，或结核菌活跃，即可发病。,骨与关节结核好发部位：脊柱（,50,）膝髋肘,负重大，活动多的关节,一、病理：,1,、单纯骨结核,结核病灶破向关节腔,全关节结核,穿破皮肤形成窦道,混合感染,2,、单纯滑模结核,结核病灶侵袭骨,全关节结核,穿破皮肤形成窦道,混合感染,3,、单纯骨结核,穿破皮肤形成窦道,混合感染,二、临床表现,1,、起病缓慢，结核中毒症状：低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等,.,2,、病变部位多为单发，极少数多发，对称性十分罕见。,3,、病变部位疼痛，儿童常有“夜啼”。,4,、浅表关节可查出：关节肿胀，积液，压痛，后期膝关节畸形肿胀。,临 床 表 现,5,、全关节结核：病灶部位积聚了大量脓液，结核肉芽组织，死骨和干酪性坏死物质，但因缺乏红、热等急性炎症症状，称之为“冷脓肿”或“寒性脓肿”。,6,、冷脓肿溃破后可形成混合感染，出现急性炎症反应。,临 床 表 现,7,、脊柱结核的冷脓肿、坏死椎间盘、死骨会压迫脊髓导致瘫痪。,8,、病理脱位及病理骨折不少见。,9,、后遗症：关节腔粘连,关节功能障碍,;,关节屈曲挛缩畸形,脊柱后凸畸形,;,肢体长度不等。,三、实验室检查：,1,、血常规：轻度贫血，,Wbc,正常。,2,、,ESR,：升高，,ESR,是检查病变是否静止和有无复发的重要指标。,3,、结核杆菌培养（），,70,阳性率。,四、影像学检查：,1,、,X,线片：能确诊，骨破坏、死骨、间隙狭窄、冷脓肿影。,2,、,CT,：清楚显示病变：,3,、,MRI,：能显示脊髓有无继发受压，其他意义不大。,4,、,ECT,：可早期显示病灶，但不能作定性诊断。,五、治疗：,（一）、全身治疗：,1,、支持疗法：休息、营养、贫血者补血药，混合感染抗生素治疗。,2,、抗结核治疗：异烟肼、利福平、已胺丁醇为第一线药物,异烟肼,:300mg qd,晨服,利福平：,450mg Qd,晨服 对肝有毒性作用，用药,3,个月后复查肝功能,已胺丁醇：,750mg Qd,晨服 抑菌剂，对视神经有损害,链霉素,0.5 im Bid,或,0.75 im Qd 2,4W,结核病全身症状明显，发热不退者可用对氨基水杨酸钠或阿米卡星静脉注射。,治 疗,3,、治愈标准：,（,1,）全身情况好，体温正常，食欲好。,（,2,）局部症状消失，无疼痛。,（,3,）,X,片：脓肿缩小乃至消失，无死骨，病灶边缘轮廓清晰。,（,4,）,3,次,ESR,正常。,（,5,）起床活动,1,年，仍能保持上述,4,项指标。,（二）局部治疗,1,、局部制动：石膏固定，牵引两种。小关节制动,1,个月，大关节结核制动,3,个月。,2,、局部注射：适用于早期单纯性滑膜结核。,链霉素,0.25,0.5,异烟肼,:100,200mg,链霉素异烟肼,每周,1,2,次,不主张对冷脓肿进行反复抽脓与注入抗结核药物，多次操作会诱发混合性感染和窦道。,（二）局部治疗,3,、手术治疗,（,1,）切开排脓：冷脓肿有混合感染，体温高，中毒症状明显者。,（,2,）病灶清除术：将脓肿、死骨、结核性肉芽组织与干酪样坏死物质彻底清除，并放抗结核药。,（,3,）其他手术：关节融合术、截骨术、关节成形术。,第二节 脊柱结核,脊柱结核占全身结核的首位，其中以椎体结核占大多数，发病部位：腰椎胸椎颈椎。,一、病理：,1,、中心型椎体结核：多见于,10,岁以下儿童。好发于胸椎，只侵犯一个椎体。,2,、边缘型椎体结核：多见于成人，好发于腰椎。病变局限于椎体的上下缘。很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体。特征：椎间盘受破坏,椎间隙狭窄。,病 理,3,、寒性脓肿,:,在脊柱有两种表现：,（,1,）椎旁脓肿：,（,2,）流注脓肿：,（二）临床表现,1,、全身结核症状：低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血。儿童有夜啼。,2,、局部疼痛：,颈椎结核：病人常双手撑住下颌，头前倾，颈部缩短。转颈活动受限。,胸椎结核：脊柱后凸畸形,腰椎结核：站立，行走时，用双手托住腰，弯腰活动受限，小孩拾物试验阳性。,临 床 表 现,3,、后期病人有腰大肌脓肿，腰三角、髂窝、腹股沟脓肿、可摸到。,三、影像学检查：,1,、,X,线片：骨质破坏、椎间隙狭窄、死骨、寒性脓肿影。寒性脓肿在不同部位表现不同：,颈椎（侧位片）：椎前软组织影增高、气管前移。,胸椎（正位片）：椎旁软组织影增宽,呈梭形。,腰椎（正位片）：腰大肌阴影增宽，或隆起。,2,、,CT,检查：清晰显示病灶部位，骨质破坏、死骨、椎旁脓肿。,3,、,MRI,：用于观察脊髓有无受压和变性。,四、诊断,根据症状、体征与影像学表现，诊断不难,。,五、鉴别诊断：,1,、强直性脊柱炎：双侧骶髂关节炎症，弯腰呈平腰。,X,线呈竹节状改变，无骨破坏与死骨。,2,、化脓性脊柱炎：发病急、病程短、高热与疼痛十分明显、,X,线片呈溶骨性骨破坏、椎体被侵蚀。,3,、腰椎间盘突出症：腰痛伴双下肢放射痛，,X,线片无骨质破坏。,鉴 别 诊 断,4,、脊柱肿瘤：,X,线片（,CT,）：椎弓根破坏，椎间隙高度正常、无死骨、无椎旁影。,5,、嗜酸性肉芽肿：年龄小于,12,岁，,X,线片：整个椎体均匀压扁呈线条状，椎间隙高度正常。,6,、脊椎退行性变：老年、脊椎多处骨增生，多椎间隙狭窄，无骨破坏。,六、治疗：,1,、全身治疗：同前。,2,、手术治疗：,（,1,）、切开排脓：仅在患者全身情况差、不能耐受病灶清除术时才作。,（,2,）、病灶清除术：术式多种多样，近年发展快，基本方法：病灶清除植骨融合内固定。,（,3,）矫形手术：纠正脊柱后凸畸形，很少。,七、并发症：,（,1,）发病机制：分两种,早期瘫痪：结核病变活动期脓液，结核性肉芽组织、干酪样坏死物质及死骨进入椎管，压迫脊髓。,迟发瘫痪：结核病变静止后期，瘢痕组织、脊柱后凸畸形骨嵴压迫脊髓。,并 发 症,（,2,）临床表现：,：全身结核中毒症状。,：脊柱局部疼痛或畸形。,：胸椎早期有束带感。,：运动功能障碍，感觉障碍，大小便功能障碍。,（,3,）：诊断：临床表现，,CT,、,MRI,：脊髓受压。,（,4,）：治疗：手术，彻底去除所有致压物植骨内固定。,手术效果不佳。,第三节 髋关节结核,一、病理：,早期：,1.,单纯滑膜结核：多见。,2.,单纯骨结核：好发股骨头边缘或髋臼的髂骨部。,寒性脓肿：可通过前内方髋关节束的薄弱点，至腹股沟内侧或向后方，至臀部。,二、临床表现：,1,、全身结核中毒症状。,2,、髋关节痛，活动受限，跛行，常单发。,3,、小儿常述膝部痛、夜啼、非常易误诊。,临 床 表 现,4,、体征：,（,1,）“,4”,字试验（），包含髋关节屈曲、外展、外旋三种活动。应两侧对比。,（,2,）髋关节过伸试验：检查儿童，后伸抗拒感，后伸活动受限，正常可达,100,。,（,3,）,Thomas,征（）：根据大腿与桌面的角度，断定髋关节屈曲畸形度数。,三、影像学检查：,X,线摄骨盆正位片，双侧髋关节对比：关节间隙狭窄，边缘性骨破坏。,CT,、,MRI,：早期诊断、见骨破坏，关节内积液。,四、诊断：根据病史，症状及影像学表现，诊断不难。,五、鉴别诊断：,1,、一过性（暂时性）滑膜炎：为一过性，,7,岁以下儿童。喜跑、跳、跛行、膝关节痛。,X,线片未见异常。,2,、儿童股骨头骨软骨病：骨股头扁平、破碎、囊性变。,3,、类风湿性关节炎：多发性、对称性。,4,、化脓性关节炎：发病急、高烧、髋关节痛十分明显。,X,线片：骨破坏严重。,六、治疗：,1,、全身治疗：同前。,2,、局部治疗：,单纯滑膜结核：关节腔内注射抗结核药。,屈曲畸形：牵引。,3,、手术：滑膜切除术；病灶清除术；全髋关节置换术。,第四节 膝关节结核,一、病理：,起病以滑膜结核多见,侵蚀骨骼,边缘性骨腐蚀,软骨下潜行生长,全关节结核。,二、临床表现：,1,、全身结核中毒症状。儿童夜啼。,2,、膝关节肿胀，疼痛。,3,、查体：浮髌征（），膝部梭形肿胀，病程长者，膝关节屈曲挛缩。,4,、膝关节腔穿刺：关节液早期较清亮,逐渐变混浊,脓性。,三、辅助检查,X,线片：关节间隙变窄、边缘性骨腐蚀、骨质破坏、关节间隙消失。,CT,、,MRI,：骨质破坏，关节液。,膝关节镜：确诊，可作活检及滑膜切除术。,四、治疗：,1,、全身治疗。,2,、局部：关节腔内注射抗结核药。成人异烟肼,200mg,，链霉素,1g,。儿童剂量减半。每周,1,2,次。,3,个月为一个疗程。,3,、滑膜切除术：切除大部分滑膜，保留半月板和交叉韧带。,4,、膝关节加压融合术：全关节结核，年龄大于,15,岁。,5,、全膝关节置换术。静止期，抗结核治疗后。,