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教育工作讲稿[1]
《健康教育》讲稿
课题：结核病知识
主讲人：
参加人数：21人
时间：2013年12月6日
讲座内容：
·什么是结核病。
结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。结核菌可能侵入人体全身各种器官，但主要侵犯肺脏，称为肺结核病。结核病又称为痨病和’’白色瘟疫’’，是一种古老的传染病，自有人类以来就有结核病。在历史上，它曾在全世界广泛流行，曾经是危害人类的主要杀手，夺去了数亿人的生命。1882年科霍发现了结核病的病原菌为结核杆菌，但由于没有有效的治疗药物，仍然在全球广泛流行。自五十年代以来，不断发现有效的抗结核药物，使流行得到了一定的控制。但是，近年来，由于不少国家对结核病的忽视，减少了财政投入、再加上人口的增长、流动人口的增加、艾滋病毒感染的传播。使结核病流行下降缓慢，有的国家和地区还有所回升。所以，世界卫生组织于1993年宣布"全球结核病紧急状态"，确定每年3月24日为"世界防治结核病日"。结核病还是因病致贫、因病返贫的主要疾病。结核病还是一种人畜共患传染病。结核病不仅是一个公共卫生问题，也是一个社会经济问题。控制工作任重道远。只要政府重视，加大投入、实施现代、科学的控制策略、长期、不间断地与之斗争，结核病是可以治愈和控制的疾病。·结核病的传染性
不是所有类型的结核病都具有传染性。也不是任何一个结核病人在其患病期间的住何时候都具有传染性。
相对来看，肺结核病中的一些类型常常具有传染性，而肺外结核病（如骨结核病、脑膜结核等）则不具有传染性。由于肺脏与外界相通，在肺结核病发展、恶化或形成空洞时，病变中的结核菌大量繁殖，通过支气管排
出体外，造成结核菌传播。这样的肺结核病人才具有传染性。但当病人治愈了，就不再成为传染源。衡量和判断病人是否具有传染性最简便和可靠的方法就是对病人的痰液作涂片染色，进行显微镜检查。如涂片检查发现抗酸杆菌阳性，则认为具有传染性，或称为’’传染源’’。传染性肺结核传染性最强的时间是在发现及治疗之前。所以应当重视早期发现和正确、及时治疗传染源。
·结核菌是如何传播的
只有痰涂片抗酸杆菌阳性的肺结核病人才具有传染性，才是结核病的传染源。在肺结核病变中或空洞中，存在大量繁殖的结核菌。这些结核菌随着被破坏的肺组织和痰液，通过细支气管、支气管、大气管排出体外。含有大量结核菌的痰液，通过咳嗽、打喷嚏、大声说话等方式经鼻腔和口腔喷出体外，在空气中形成气雾（或称为飞沫），较大的飞沫很快落在地面，而较小的飞沫很快蒸发成为含有结核菌的’’微滴核’’，并长时间悬浮在空气中。如果空气不流通，含菌的微滴核被健康人吸入肺泡，就可能引起感染。由此看来，传染性的大小和传染源病人的病情严重性、排菌量的多少、咳嗽的频度、病人居住房子的通风情况及接触者的密切程度及抵抗力有关。以上称为’’咳嗽传染’’，是经科学试验证的，是最主要的传播方式。也有可能通过随地吐痰形成的’’尘埃传染’’，但这是次要的传播方式。
·哪些人最有可能患结核病
（一）咳嗽，咳痰或痰血，咯血2周（3周）以上，可伴有纳差，发热，消瘦，乏力，盗汗或者胸痛，气短。
（二）既往有肺结核或胸膜炎史未治疗或者未认真治疗。
（三）有与传染性结核病人密切接触者。父母，近亲，近邻，同室，同班，同组，有肺结核或类似肺结核症状者。
（四）有可疑肺结核症状或肺外结核.如胸廓内陷，泡性结膜炎，结节性红斑，肛瘘，或存在脊椎关节，肾与附睾，颈腋淋巴结，脑膜.心包膜，腹盆腔任一部位的结核。
（五）有某些结核病易患因素者。糖尿病，矽肺，肝肾病，胃切除后；产褥期女性，60岁以上老人，淋巴瘤，白血病，艾滋病或hiv感染者。
（六）有某些结核病诱发因素者，如哮喘，肿瘤，脏器移植，胶元病或变态反应性疾病有长期使用皮质激素或免疫抑制剂者。
（七）结素新近阳转的儿童与医院工作的护士。
（八）移民，新入城市的打工者，就业者，高中，大学毕业班学生。·结核病的就诊程序
咳嗽、咳痰三周以上或有咯血症状者，应尽快到当地的结核病防治机构就诊。一般结核病防治机构有严格的就诊程序。
第一步患者到结核病防治所就诊后，医生首先会详细问诊，确定是否是可疑结核病症状者。对可疑结核病症状者将开具痰检申请单和胸片申请单，请病人进行痰菌检查和x线检查。
第二步到检验室检查三个痰标本（夜间痰、清晨痰和即时痰），若病人一次未带三个痰标本，先查即时痰，然后医生会发给病人两个痰盒，嘱病人次日带“夜间痰和清晨痰”进行检查。到放射科拍摄胸片（成人胸部正位片一张，儿童加拍一张侧位片）。
第三步痰检查结果、x线结果出来后，如果被诊断为结核病，医生将对病人进行第二次问诊。重点询问病人的详细地址、有无结核病史、是否服用过抗结核药物，确定新发、复发和初治、复治。对复治病人还要询问服药时间、种类、原治疗单位等，并做好结核病人的登记。然后开出处方（实施项目的地区还要签订服药协议书），嘱病人将药品带回督导医生。根据不同病人可能还要做其他的检查项目（如肝功检查等）。
第四步病人凭处方到药房取药。
第五步病人按照医生嘱咐按时服药，定期复查，直至治愈。
·治疗结核病的五项原则
结核病临床上有初、复治之分，病人有排菌和不排菌之别，结核菌有处于繁殖生长期和休眠静止期之别。抗痨药物有作用于酸性环境和细胞内酸性环境的药物，还有作用细菌外得碱性或中性环境的药物，一个合理正规的化疗方案必然有二种或二种以上的杀菌药，合理的剂量、科学的用药方法，足够的疗程，还要规律、早期用药，才能治愈结核病。缺少哪一个环节都能导致治疗失败。
一、早期：对任何疾病都强调早诊断、早治疗，特别对结核病一定要早诊断、早治疗
早期治疗以免组织破坏，造成修复困难，肺结核早期、肺泡内有炎症细胞浸润和纤维素渗出，肺泡结构尚保持完整、可逆性大。同时细菌繁殖旺盛，体内吞噬细胞活跃，抗痨药物对代谢活跃生长繁殖，旺盛的细菌最能发挥抑制和杀灭作用。早期治疗可利于病变吸收消散不留痕迹。如不及时治疗小病拖成大病，大病导致不治愈，一害自己，二害周围人。
二、联合。无论初治还是复治患者均要联合用药、临床上治疗失败的原因往往是单一用药造成难治病人。联合用药必须要联合二种或二种以上得药物治疗，这样可避免或延缓耐药性的产生，又能提高杀菌效果。既有细胞内杀菌药物又有细胞外杀菌药物，又有适合酸性环境内的杀菌药，从而使化疗方案取得最佳疗效。并能缩短疗程，减少不必要的经济浪费。
三、适量。药物对任何疾病治疗都必须有一个适当的剂量。这样才能达到治疗的目的，又不给人体带来毒付作用，几乎所有的抗结核药物都有毒付作用，如剂量过大，血液的药物浓度过高，对消化系统、神经系统、泌尿系统、特别对肝肺可产生毒付反应，剂量不足，血液浓度过低，达不到折菌、杀菌的目的、易产生耐药性。所以一定药采用适当的剂量，在专科医生的指导下用药
四、规律。一定要在专科医生指导下规律用药，因为结核菌是一种分裂周期长，生长繁殖缓慢杀灭困难大的顽固细菌。在治疗上必须规律用药，如果用药不当，症状缓解就停停用，必然导致耐药的发生，造成治疗失败。日后治疗更加困难，对规律用药必须做到一丝不苟，一顿不漏，决不可自以为是。
五、全程。所谓全程用药就是医生根据患者的病情判定化疗方案，完成化疗方案所需要的时间，一个疗程三个月。全疗程一年或一年半。短化不少于6个月或10个月。
要想彻底治疗肺结核必须遵循以上五个原则、早期、联合、适量、规律、全程、才能确保查出必治、治必彻底。
·潜在的结核感染者需要接受治疗吗
病例1，一个44岁最近刚从秘鲁移民来的男子，结核菌素皮肤试验皮肤硬结直径16mm，他在婴儿时期曾注射过卡介苗，无临床症状。胸部放射检查显示肺上叶有一个纤维结节性的不透亮区。病例2，一个出生于美国的27岁教师，结核菌素皮肤试验皮肤硬结直径17mm，没有临床症状，胸部放射检查阴性。这些潜在的结核感染者需要接受治疗吗。
对大多数人而言，感染结核杆菌后机体首先出现防御反应，从而处于潜伏性感染中。然而，潜伏性的结核菌感染随时会发展成结核病，这些人和患有活动性结核病的人一起成为感染源导致新病人出现。通过治疗潜在性结核感染者可以在很大程度上减少发展为活动性结核病的可能性，因此，减少潜在的感染源不光有助于保护个人也有助于保护公众的健康。
鉴别检测潜在感染目前常用的方法是结核菌素皮肤试验，但这个方法也有一些局限性。首先，结核菌素的致敏性也可以被非结核性分支杆菌感染所诱导，如卡介苗。其次，结核菌素皮肤试验对结核杆菌感染并不是100％敏感，大约有10％～20％的人该试验结果阴性。对这些试验阴性者，可以通过稍后第二次给药进行判断。比如卫生保健工作者等每年要接受结核菌素试验的人，如果第一次结果阴性，那么在一周后第二次给药进行两步检测。
全血r干扰素分析，是新近被fda批准的检测方法，其依据是在受到结核杆菌ppd刺激后t淋巴细分泌r干扰素，这样显示潜在结核存在。
新近发现的抗原esat－6，不在卡介苗引起的反应中表达，而和结核所致特异性t细胞分泌r干扰素有关，因此就提供了区分真的结核感染和卡介苗引起反应的可能性。
诊断潜在性结核不仅要求结核菌素皮肤试验阳性，而且需要排除活动性结核。当通过临床症状高度怀疑活动性结核时，需要在培养期间先进行联合化疗。而对潜在性结核的治疗则在培养结果阴性和临床不再怀疑活动性结核后给药。
在高风险者中，结核菌素皮肤试验显示皮肤硬结的直径在5毫米或以上通常
被用来诊断潜在性结核感染。这些高风险者包括hiv感染者，和活动性结核患者紧密接触者，胸腔放射检查异常者，以及至少接受了一个月的相当于每天15毫克强的松量的免疫抑制者。皮肤硬结达10毫米或以上的结核病中等风险者也应该被定义为潜在性感染。
治疗潜在性结核的首选治疗方法为异烟肼。目前的指导方针是推荐治疗持续时间成人最少6个月，最好9个月，儿童9个月。对那些服药依从性不好的患者，直接观察治疗可能是最好的方法，可以每天观察也可以一周观察两次。对那些易诱发神经病变者（如糖尿病人，尿毒症患者，营养不良者，hiv感染者），孕妇和发作性癫痫患者，在给异烟肼的同时，每天应给25毫克维生素b6。单用利福平四个月是第二选择，该方案用于不耐受异烟肼者或被推测感染了对异烟肼耐药的结核杆菌菌株者。第三个治疗方案是利福平和吡嗪酰胺合用两个月。
因为有严重肝毒性的可能，该治疗方案通常只作为预备方案，用于那些无法完成长期治疗而又有条件严格监测肝功能的患者。这个方案不被推荐给孕妇和儿童。在所有治疗方案开始之前，必须先告知患者该治疗方案采用后潜在的副作用。
结论对潜在结核感染进行检测的目的是确定感染病人并使其从治疗中受益。上文所描述的病人1被推测已经有结核感染，他的卡介苗史应该被忽略。然而，由于他的胸部放射检查异常，在结核杆菌痰培养结果阴性前，不应进行抗潜在性结核感染的治疗。在培养阴性之后，首选的治疗方案是给异烟肼9个月。病人2发展为活动性结核的危险性较低，因此不用被治疗。虽然如此，她也受到了潜在性结核感染，这点已经被她的皮肤硬结大于15毫米而证实。但不能作出她最近有结核菌素基因转变的结论，因为在过去的两年里，她没有阴性的结核菌素试验结果。
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