甲亢【医学医药课件】新6.15电子教案.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,*,甲状腺功能亢进症,Hyperthyroidism,教学内容,一、,定义,二、,甲亢分类,三、,Graves病的定义,四、,Graves病的病因和发病机理,五、,Graves病的临床表现,六、,辅助检查,七、,诊断和鉴别诊断,八、,治疗,定 义,甲状腺功能亢进症：简称甲亢,由多种病因使体内,TH,分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。,甲亢的分类,甲状腺性甲亢,1,垂体性甲亢,2,伴瘤综合征,3,卵巢,甲状腺,肿伴,甲亢,4,医源性甲亢,5,暂时性甲亢,3,甲亢的分类,甲状腺性甲亢：,Graves病（85%）,桥本甲亢（Hashitoxicosis),多结节性毒性甲状腺肿（多结节性甲状腺肿伴甲亢）,毒性腺瘤（单发或多发，Plummer病）,多发性自身免疫性内分泌腺瘤伴甲亢,甲状腺癌（滤泡型腺癌）,新生儿甲亢,碘甲亢,遗传性毒性甲状腺增生症/遗传性毒性甲状腺肿,甲亢的分类,垂体性甲亢（TSH甲亢）：,1.,垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢,2.,垂体性TH不敏感综合症,伴瘤综合症(分泌TSH或TSH类似物）,异位TSH综合征,HCG相关性甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等）,甲亢的分类,卵巢甲状腺肿伴甲亢,医源性甲亢,暂时性甲亢,亚急性甲状腺炎,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,甲亢的分类,Graves 病的定义,又称毒性弥漫性甲状腺肿,器官特异性自身免疫性病,临床表现：甲状腺肿大、高代谢症候群、突眼、胫前粘液性水肿,病因和发病机理,自身免疫性甲状腺疾病,可伴其他自身免疫病：重症肌无力、SLE,具有遗传背景：与HLA类型有关,抑制性T淋巴细胞功能缺陷-B淋巴细胞产生自身抗体,TSH受体抗体(TRAb)：,甲状腺兴奋性抗体(TSAb),甲状腺生长刺激免疫球蛋白（TGI）,TSH阻断性抗体(TBAb),Graves病的发病机理,自身免疫,监控缺陷,自身抗体产生,Graves病,遗传因素,环境因素,感染、毒素药物,HLA等,T,SH,T,H,TsAb,TGI,TBAb,TH,临床表现,女性多于男性，20-40岁多见,甲状腺激素分泌过多症候群,高代谢症候群：怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、体重减轻、IGT、DM、TC降低,精神、神经系统：多言多动、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振颤,心血管系统：心悸、心动过速、心律失常、S1亢进、心脏扩大、脉压差增大,临床表现,消化系统：多食消瘦、排便次数增多,肌肉骨骼系统：肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、骨质疏松、增生性骨膜下骨炎,生殖系统：月经减少、阳痿、男性乳房发育,造血系统：淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少,临床表现甲状腺肿大：,弥漫性、对称性肿大,质软、无压痛,杂音、震颤,临床表现,眼征：,25-50%病人出现眼征,单纯性突眼：眼球向前突出，22mm、结膜充血,临床表现,特殊临床表现,胫前黏液性水肿,特殊临床表现,甲状腺危象,诱因：,感染、各种应激或放射碘治疗早期,临床表现,逐步发展的过程，原有甲亢症状加重,高热(39),心率120-140次/分、房颤,大汗、恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、谵妄、昏迷,高热 虚脱 心衰 肺水肿 电解质紊乱(导致死亡),特殊临床表现,甲亢性肌病,周期性麻痹,急性肌病,慢性肌病,重症肌无力,特殊临床表现,甲状腺功能亢进性心脏病,1.随年龄增长而增加，长期严重甲亢易发生,2.表现为心脏增大、严重心律失常（房颤）或心力衰竭、二尖瓣脱垂、心绞痛,3.排除冠心病等器质性心脏病，并在甲亢控制后，心律失常、心脏增大相关心绞痛等均得以恢复者才诊断为本病,特殊临床表现,淡漠型甲状腺功能亢进症,多见于老年患者,淡漠、嗜睡；食欲减退、腹泻；皮肤干、冷；心率可不快；眼征及甲状腺肿大可不明显,线索：消瘦、房颤、心力衰竭,易误诊，发生危象，危象不易诊断,特殊临床表现,妊娠期甲亢,妊娠通过以下几个方面影响甲状腺功能,1、肾脏对碘的清除率增加，碘的需要量增加,2、胎儿需要的TH与碘增加,3、HCG相关性,4、TBG增加,5、产后甲状腺炎,特殊临床表现,妊娠期甲亢,妊娠合并甲亢,HCG相关性甲亢,辅助检查,血清甲状腺激素测定：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3,促甲状腺激素测定：敏感指标、sTSH、uTSH,促甲状腺激素释放激素兴奋试验：不兴奋,甲状腺摄碘率：3h25%，24h45%，高峰前移,三碘甲状腺原氨酸抑制试验：T3 20ug tid，6天，不被抑制,甲状腺自身抗体测定：TSAb-早期诊断、病情活动、复发，TGAb、TPOAb,影象学检查：超声、CT、MRI、核素扫描,辅助检查,血清TSH和甲状腺激素测定,sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。,甲亢：降低（0.1mU/L),但垂体性甲亢不降低或升高,辅助检查,血清TSH和甲状腺激素测定,T3，T4,：,反映功能的良好指标，测定方法稳定。,在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的,情况下可良好反映甲状腺功能状态。,影响TBG的因素,妊娠 雄激素,服用雌激素,糖皮质激素,低蛋白血症,辅助检查,血清TSH和甲状腺激素测定,FT3、FT4：不受血TBG影响，直接反应甲状腺功能状态敏感性和特异性高于TT3、TT4,辅助检查,甲状腺自身抗体,TRAb(TSH,受体抗体）：有商业药盒,TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂,可作为病因诊断,判断预后,停药指标,预测新生儿甲亢,辅助检查,131,I摄取：,一般情况下不需要,与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘,甲亢鉴别,Graves,甲亢 亚甲炎,结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎,高功能腺瘤 碘甲亢,辅助检查,同位素显像甲状腺结节性质判定,高功能腺瘤、结节,无功能者,热结节,冷结节,诊 断,功能诊断：,临床表现,FT3,、,FT4,(或,TT3,、,TT4,）升高、,TSH,降低,病因诊断,Graves,病、结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性腺瘤、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎,鉴别诊断,与其他甲亢的鉴别：,结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性腺瘤、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎,与非甲亢的鉴别：,单纯性甲状腺肿,更年期综合征,神经症,其他：结核、恶性肿瘤、慢性结肠炎、心脏,病、糖尿病、眶内肿瘤等,治疗,一般治疗：休息、充足的营养、限碘,甲亢的治疗：,抗甲状腺药物治疗：其他药物治疗,放射性碘疗,手术治疗,抗甲状腺药物治疗,药物种类：,硫脲类：MTU、PTU,咪唑类：他巴唑、甲亢平,药物作用机理：,抑制甲状腺过氧化物酶活性、抑制碘活化-抑制甲状腺激素的合成,PTU抑制T4转化为T3,抗甲状腺药物治疗,适应症：所有Graves病患者的初始治疗,病情轻、甲状腺轻中度肿大,20岁以下、孕妇、年老、肝、肾功能不全,术前准备,术后复发、,放疗的辅助治疗,抗甲状腺药物治疗,剂量与疗程：,初治期：PTU 300-450mg/d，他巴唑30-40mg/d,减量期：每2-4周减量一次，PTU 50-100mg/d，他巴唑5-10mg/d,维持期：PTU 50-100mg/d，他巴唑5-10mg/d,疗程：1.5-2年,甲状腺激素或L-甲状腺素,抗甲状腺药物治疗,副作用：,粒细胞减少：多发生用药后2-3个月、如WBC3*10,9、,粒细胞 25岁,对抗甲亢药物过敏、长期效果差、复发,合并心、肝、肾等疾病不能手术者、术后复发,某些高功能结节,非自身免疫性家族性甲状腺肿,放射性,131,I治疗,禁忌证,妊娠、哺乳期妇女、25岁以下,严重心、肝、肾衰竭、活动期肺结核,外周血WBC3*10,9,或中性粒细胞1.5*10,9,重症侵润性突眼,甲状腺危象,甲状腺不能摄碘,放射性,131,I治疗,剂量与疗效：,根据甲状腺的重量及最高摄碘率计算,并发症：,甲状腺功能减退：暂时、永久,放射性甲状腺炎,突眼的改变,手术治疗,适应证：,中、重度甲亢，服药效果差，复发,甲状腺巨大，有压迫症状,胸骨后甲状腺伴甲亢,结节性甲状腺肿伴甲亢,禁忌证：,重度突眼,合并心、肝、肾疾病，不能耐受手术,妊娠早期及晚期,轻症可用药物控制,手术治疗,术前准备,：,症状控制，HR80次/分，T3、T4正常,复方碘溶液：减少术中出血,并发症：,伤口出血、感染,甲状腺危象,喉上、喉返神经损伤,甲状旁腺功能低下（暂时、永久）,甲状腺功能减低,突眼恶化,