抗菌药物临床应用和管理实施细则.doc

抗菌药物临床应用和管理实行细则

根据抗菌药物临床应用指导原则及专项整治活动方案，结合我院实际，现制定本实行方案。
一、指导思想
进一步贯彻贯彻深化医药卫生体制改革工作规定，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、连续改善”的工作思绪，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，坚持标本兼治，以强意识、建机制、制度化、严考核为重点抓手，采用行之有效的措施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目的。
二、活动目的
（一）通过广泛进一步开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，有效遏制细菌耐药。
（二）完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平连续改善，使全市抗菌药物临床应用管理水平有较大提高，广大医务人员合理使用抗菌药物的意识和自觉性明显增强，抗菌药物临床应用行为进一步规范，抗菌药物采购、使用和管理中存在的突出问题得到有效遏制。
三、组织管理
院长负总责，业务副院长具体抓贯彻，成立了领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在医务科。
组 长：院长
副组长：书记及各副院长
办公室主任：医务科主任
副主任：药械科主任
成 员： 各临床科室主任及护士长
各临床科室成立抗菌药物临床应用管理小组，科主任任组长，成员由护士长及医护质控员组成。
四、工作职责
(一)明确抗菌药物临床应用管理责任制。
1.院长是我院抗菌药物临床应用专项整治活动的第一负责人，业务副院长具体负责贯彻，全院将以本次活动为抓手，将抗菌药物临床应用管理作为我院医疗质量安全和医院管理的重要内容。
2.层层贯彻责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。院方与各临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。
(二)开展抗菌药物临床应用基本情况调查
我院相关职能部门组织开展院、科两级抗菌药物临床应用情况专题调查，调查内容涉及抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用强度、金额、使用量排名前几位的抗菌药物品种、住院患者抗菌药物使用率、门诊抗菌药物处方比例、I类切口手术抗菌药物防止使用率及时间等。通过基本情况调查，找出我院在抗菌药物临床应用中存在的突出问题，对照下发的实行方案规定，研究制定切合实际的专项整治工作计划和措施，并狠抓贯彻。
(三)建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系
1.设立感染性疾病科和配备感染专职人员；加强检查科临床微生物室建设发展，配备微生物专业技术人员，负责对各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导及相关专业培训，参与本院抗菌药物临床应用管理工作。
2.加强药学部门建设，培养临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持及相关专业培训，指导患者合理使用抗菌药物，参与我院抗菌药物临床应用管理工作。
3.制定抗菌药物使用目录和抗菌药物临床应用相关文献，由医务科监督实行。
4.结合抗菌药物临床应用管理的相关规定，与电子病历、医院信息管理系统、临床途径管理相结合，努力实现抗菌药物等药物临床应用监测的自动化、信息化。
(四)严格贯彻抗菌药物分级管理制度和医师及药师资质管理。
1.医院相关职能部门每年至少组织一次对本院医务人员进行抗菌药物相关专业知识及规范化管理的全员培训和考核，培训内容至少应当涉及：
(1)《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文献；
(2)抗菌药物临床应用及管理制度、法律责任等；
(3)细菌耐药防止与抗菌药物互相作用；
(4)抗菌药物不良反映的防治。
2.医院抗菌药物管理工作组每年至少组织两次相关部门对公众合理使用抗菌药物宣传教育，引导广大患者加深对科学使用抗菌药物知识的结识，配合医院和医务人员科学合理使用抗菌药物，共同遏制抗菌药物滥用。
3.根据卫生部相关文献制订抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。临床执业医师及药师通过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，由医务科授予相应级别的抗菌药物处方权或调剂资格。
4.明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。按照卫生部和省卫生厅相关文献，明确限制使用抗菌药物和特殊使用级抗菌药物的临床应用程序，并严格执行。严禁超处方权和违反程序使用抗菌药物。具有执业医师资格的医师均可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；具有主治医师以上专业技术职务任职资格或经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师审核并署名后方可开具限制使用抗菌药物处方；特殊使用级抗菌药物须经抗菌药物管理工作组认定的人员会诊并签字批准后，再由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。
5.防止感染。治疗轻度或者局部感染应当一方面选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格掌握特殊使用级抗菌药物用药指征，并严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量仅限于1天用量。
6.门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。门诊药房不得配备特殊使用级抗菌药物。
(五)加强抗菌药物购用管理
1.对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不拟定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。
2.严格控制抗菌药物购用品规数量；抗菌药物品种不超过35种。
3.抗菌药物采购目录（涉及采购抗菌药物的品种、剂型、规格、生产厂家、零售价格）报市卫生局进行备案。
（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。
1. 每月住院患者抗菌药物使用率不超过60%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD/100人/天以下。各科逐步控制在以下指标以内。
住院科室
抗菌药物使用率
抗菌药物使用强度(DDD数)
控制指标(%)
控制指标
内一科
≤60
≤50
内二科
≤60
≤50
针推科
≤20
≤10
妇产科
≤80
≤50
肛肠科
≤90
≤70
骨一科
≤70
≤80
骨二科
≤70
≤80
外一科
≤80
≤70
外二科
≤70
≤70
ICU
≤80
≤90
门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，各科逐步控制在以下指标以内。
　门诊科室
抗菌药物处方比例控制指标(%)
急诊科
≤40
儿科
≤55
内科
≤15
外科
≤30
骨科
≤20
针推科
≤5
耳鼻喉科
≤20
口腔科
≤30
皮肤科
≤15
专家门诊
0
脾胃病门诊
≤5
妇产科
≤30
眼科
≤10
慢性病门诊
≤10
肛肠科
≤10
ICU
≤40
2. I类切口手术患者防止使用抗菌药物比例控制在30%以内。
3. 住院患者外科手术防止使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者防止使用抗菌药物时间不超过24小时。
（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。
1.抗菌药物管理工作组开展抗菌药物临床应用监测，医院力争运用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测。
2.抗菌药物管理工作组每季度分析一次全院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。
3.抗菌药物管理工作组每半年对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用以及频繁发生药物严重不良反映等情况，及时采用有效干预措施。

（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。
1.根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检查样本送检率不低于30%。
2.控感办对本院细菌耐药情况进行监测，每季度定期分析、评估监测数据并公布相关信息，提出干预和改善措施，建立细菌耐药预警机制，配合医务科监督实行。
3.抗菌药物管理工作组针对不同的细菌耐药水平采用相应应对措施。
（1）对重要目的细菌耐药率超过30％的抗菌药物，应当及时将预警信息通报相应医务人员。
（2）对重要目的细菌耐药率超过40％的抗菌药物，应当慎重经验用药。
（2）对重要目的细菌耐药率超过50％的抗菌药物，应当参照药敏实验结果选用。
（4）对重要目的细菌耐药率超过75％的抗菌药物，应当暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。
（九）贯彻抗菌药物处方点评制度。
1.抗菌药物管理工作组组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实行专项点评。
2. 每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份（条）处方或医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术病例。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。
3.建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。抗菌药物管理工作组应根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报，并按相应管理规范进行处罚。
4. 抗菌药物管理工作组，应对出现抗菌药物超常处方3次以上且无合法理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权至少半年；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无合法理由的，取消其抗菌药物处方权。
（十）严厉查处抗菌药物不合理使用情况。
1.对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，院方视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用等解决；
2.构成犯罪的，依法追究刑事责任。
3.对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，院方视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤消科室主任行政职务。
五、活动方式
（一）自查自纠。各相关科室根据医院工作安排，认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，根据发现问题，对照上级规定，研究制定有针对性的整改措施，突出制度和规范建设，及时加以整改，并将自查自纠工作贯穿活动始终。
（二）全面实行。各科室结合本科实际，发明性开展工作，全面贯彻贯彻抗菌药物临床应用专项整治活动方案各项措施规定，力争尽快达成目的和指标规定。
六、工作规定
（一）提高结识，加强领导，明确责任。各科室要切实从维护患者用药安全角度出发，提高对本次整治活动重要性的结识，加强组织领导，精心组织，周密安排，层层贯彻责任制，采用有效措施保障整治活动的顺利开展。
（二）突出重点，集中治理，务求实效。各相关科室根据本方案，制定本科工作方案，明确组织分工，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，保证活动取得实效。
（三）认真总结，查找局限性，连续改善。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全。

　　　　　　　　　　 八月六日