临床护理实践指南专家讲座.pptx

临床护理实践指南临床护理实践指南（版）（版）临床护理实践指南第1页目目 录录第一章 清洁与舒适管理第二章 营养与排泄护理第三章 身体活动管理第四章 常见症状护理第五章 皮肤、伤口、造口护理第六章 气道护理临床护理实践指南第2页第七章 引流护理第八章 围手术期护理第九章 惯用监测技术与身体评定第十章 抢救技术第十一章 惯用标本采集第十二章 给药治疗与护理第十三章 化学治疗、生物治疗及放射治疗 护理 临床护理实践指南第3页l第十四章 孕产期护理l第十五章 新生儿及婴幼儿护理l第十六章 血液净化专科护理操作l第十七章 心理护理临床护理实践指南第4页第一章第一章 清洁与舒适管理清洁与舒适管理一、病室环境管理一、病室环境管理二、床单位管理二、床单位管理三、晨晚间护理三、晨晚间护理四、口腔护理四、口腔护理五、会阴护理五、会阴护理六、帮助沐浴和床上擦浴六、帮助沐浴和床上擦浴七、床上洗头七、床上洗头临床护理实践指南第5页第二章 营养与排泄护理l一、帮助进食和饮水l二、肠内营养支持l三、肠外营养支持l四、排尿异常护理l五、排便异常护理l六、导尿l七、灌肠l八、连续膀胱冲洗临床护理实践指南第6页第三章 身体活动管理l一、卧位护理l二、制动护理l三、体位转换l四、轮椅与平车使用临床护理实践指南第7页第四章 常见症状护理l一、呼吸困难护理l二、咳嗽、咳痰护理l三、咯血护理l四、恶心、呕吐护理l五、呕血、便血护理l六、腹胀护理l七、心悸护理l八、头晕护理l九、抽搐护理l十、疼痛护理l十一、水肿护理l十二、发烧护理临床护理实践指南第8页第五章 皮肤、伤口、造口护理l一、压疮预防l二、压疮护理l三、伤口护理l四、造口护理l五、静脉炎预防及护理l六、烧伤创面护理l七、供皮区皮肤护理l八、植皮区皮肤护理l九、糖尿病足预防l十、糖尿病足护理l十一、截肢护理临床护理实践指南第9页第六章 气道护理l一、吸氧l二、有效排痰l三、口咽通气道（管）放置l四、气管插管l五、人工气道固定l六、气管导管气囊压力监测l七、人工气道湿化l八、气道内吸引l九、气管导管气囊上滞留物去除l十、经口气管插管患者口腔护理l十一、拔除气管插管l十二、气管切开伤口换药l十三、气管切开套管内套管更换及清洗l十四、无创正压通气l十五、有创机械通气临床护理实践指南第10页第七章 引流护理l一、胃肠减压护理l二、腹腔引流护理l三、“”管引流护理l四、经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)护理l五、伤口负压引流护理l六、胸腔闭式引流护理l七、心包、纵隔引流护理l八、脑室、硬膜外、硬膜下引流护理临床护理实践指南第11页第八章 围手术期护理l一、术前护理l二、术中护理l三、术后护理临床护理实践指南第12页第九章 惯用监测技术与身体评定l一、体温测量l二、脉搏、呼吸测量l三、无创血压测量l四、有创血压监测l五、心电监测l六、血糖监测l七、血氧饱和度SPO2）监测l八、中心静脉压监测l九、Swan-Ganz导管监测l十、容量监测仪（pulse induced contour cardiac output，PiCCO）监测l十一、二氧化碳分压监测l十二、活化部分凝血活酶时间（APTT）监测l十三、普通状态评定l十四、循环系统评定l十五、呼吸系统评定l十六、消化系统评定l十七、神经系统评定临床护理实践指南第13页第十章 抢救技术l一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器）l二、环甲膜穿刺l三、膈下腹部冲击法（Heimlich手法）l四、胸外心脏非同时直流电除颤（成年人）l五、洗胃l六、止血临床护理实践指南第14页第十一章 惯用标本采集l一、血标本采集l二、血培养标本采集l三、血气分析标本采集l四、尿标本采集l五、便标本采集l六、呼吸道标本采集l七、导管培养标本采集临床护理实践指南第15页第十二章 给药治疗与护理 l一、护理单元药品管理l二、口服给药l三、抽吸药液l四、皮内注射l五、皮下注射l六、肌内注射l七、静脉注射l八、密闭式静脉输液l九、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液l十、中心静脉导管（CVC）维护l十一、置入式静脉输液港（PORT）维护l十二、静脉给药辅助装置应用l十三、密闭式静脉输血l十四、局部给药临床护理实践指南第16页第十三章 化学治疗、生物治疗及放射治疗护理 l一、化学治疗穿刺静脉选择l二、化学治疗药品静脉外渗预防与护理l三、化学治疗引发口腔炎护理l四、脱发护理l五、骨髓抑制护理l六、生物治疗过敏反应护理l七、生物治疗皮肤反应护理l八、生物治疗流感样症状护理l九、放射治疗性皮肤反应护理l十、放射性口腔黏膜反应护理临床护理实践指南第17页第十四章 孕产期护理l一、子宫底高度和腹围测量l二、四步触诊l三、胎心音听诊l四、胎心电子监测l五、胎动计数l六、分娩期护理l七、外阴部消毒l八、会阴保护l九、会阴切开缝合l十、会阴护理l十一、子宫复旧护理l十二、母乳喂养l十三、乳头皲裂护理l十四、乳房按摩l十五、产褥期保健操l十六、引产术护理临床护理实践指南第18页第十五章 新生儿及婴幼儿护理l一、眼部护理l二、脐部护理l三、臀部护理l四、沐浴l五、奶瓶喂养l六、非营养性吸吮l七、经胃、十二指肠管饲喂养l八、经皮氧饱和度（TcSO2）监测l九、吸氧l十、暖箱护理l十一、光照疗法l十二、气管插管内吸痰l十三、脐静脉插管换血疗法护理l十四、脐静脉置管术后护理l十五、外周动、静脉同时换血疗法l十六、新生儿复苏l十七、体重测量l十八、身高测量l十九、头围、胸围、腹围测量l二十、婴幼儿喂养l二十一、口服给药临床护理实践指南第19页第十六章 血液净化专科护理操作l一、血液透析l二、血液灌流l三、血浆置换l四、血液滤过l五、连续不卧床腹膜透析换液（CAPD）l六、自动化腹膜透析（APD）l七、更换腹膜透析短管l八、腹膜透析导管外出口处换药及护理l九、腹膜平衡试验（PET）l十、腹膜透析新患者培训临床护理实践指南第20页第十七章 心理护理 l一、搜集心理社会资料l二、护患沟通l三、患者情绪调整l四、压力与应对l五、尊重患者权利l六、利用社会支持系统l七、疼痛评定与控制l八、临终关心临床护理实践指南第21页l附录:1.Waterlow压疮危险原因评定表（年）l2.Norton压疮危险原因评定表l3.Braden压疮危险原因评定表l4.美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）年压疮分期l5.静脉炎分级标准l6.糖尿病足Wagner分级法l7.儿童气管插管型号选择标准l8.皮肤急性放射损伤分级标准l临床护理实践指南第22页第一章第一章 清洁与舒适管理清洁与舒适管理 一、病室环境管理一、病室环境管理二、床单位管理二、床单位管理三、晨晚间护理三、晨晚间护理四、口腔护理四、口腔护理五、会阴护理五、会阴护理六、帮助沐浴和床上擦浴六、帮助沐浴和床上擦浴七、床上洗头七、床上洗头临床护理实践指南第23页第二章第二章 营养与排泄护理营养与排泄护理l一、帮助进食和饮水l二、肠内营养支持l三、肠外营养支持l四、排尿异常护理l五、排便异常护理l六、导尿l七、灌肠l八、连续膀胱冲洗临床护理实践指南第24页第三章第三章 身体活动管理身体活动管理l一、卧位护理l二、制动护理l三、体位转换l四、轮椅与平车使用临床护理实践指南第25页第四章第四章 常见症状护理常见症状护理l一、呼吸困难护理l二、咳嗽、咳痰护理l三、咯血护理l四、恶心、呕吐护理l五、呕血、便血护理l六、腹胀护理l七、心悸护理l八、头晕护理临床护理实践指南第26页第四章第四章 常见症状护理常见症状护理l九、抽搐护理l十、疼痛护理l十一、水肿护理l十二、发烧护理临床护理实践指南第27页第五章第五章 皮肤、伤口、造口护理皮肤、伤口、造口护理l一、压疮预防l二、压疮护理l三、伤口护理l四、造口护理l五、静脉炎预防及护理l六、烧伤创面护理临床护理实践指南第28页第五章第五章 皮肤、伤口、造口护理皮肤、伤口、造口护理l七、供皮区皮肤护理l八、植皮区皮肤护理l九、糖尿病足预防l十、糖尿病足护理l十一、截肢护理临床护理实践指南第29页第六章第六章 气道护理气道护理l一、吸氧l二、有效排痰l三、口咽通气道（管）放置l四、气管插管l五、人工气道固定临床护理实践指南第30页第六章第六章 气道护理气道护理l六、气管导管气囊压力监测l七、人工气道湿化l八、气道内吸引l九、气管导管气囊上滞留物去除l十、经口气管插管患者口腔护理l十一、拔除气管插管临床护理实践指南第31页第六章第六章 气道护理气道护理l十二、气管切开伤口换药l十三、气管切开套管内套管更换及清洗l十四、无创正压通气l十五、有创机械通气临床护理实践指南第32页第七章第七章 引流护理引流护理l一、胃肠减压护理l二、腹腔引流护理l三、“”管引流护理l四、经皮肝穿刺置管引流术（PTCD）护理l五、伤口负压引流护理l六、胸腔闭式引流护理临床护理实践指南第33页第七章第七章 引流护理引流护理l七、心包、纵隔引流护理l八、脑室、硬膜外、硬膜下引流护理临床护理实践指南第34页第八章第八章 围手术期护理围手术期护理l一、术前护理l二、术中护理l三、术后护理临床护理实践指南第35页第九章第九章 惯用监测技术与身体评定惯用监测技术与身体评定l一、体温测量l二、脉搏、呼吸测量l三、无创血压测量l四、有创血压监测l五、心电监测l六、血糖监测l七、血氧饱和度（SPO2）监测临床护理实践指南第36页第九章第九章 惯用监测技术与身体评定惯用监测技术与身体评定l八、中心静脉压监测l九、Swan-Ganz导管监测l十、容量监测仪（pulse induced contour cardiac output，PiCCO)监测l十一、二氧化碳分压监测l十二、活化部分凝血活酶时间（APTT）监测临床护理实践指南第37页第九章第九章 惯用监测技术与身体评定惯用监测技术与身体评定l十三、普通状态评定l十四、循环系统评定l十五、呼吸系统评定l十六、消化系统评定l十七、神经系统评定临床护理实践指南第38页第十章第十章 抢救技术抢救技术l一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器）l二、环甲膜穿刺l三、膈下腹部冲击法（Heimlich手法）l四、胸外心脏非同时直流电除颤（成年人）l五、洗胃l六、止血临床护理实践指南第39页第十一章第十一章 惯用标本采集惯用标本采集l一、血标本采集l二、血培养标本采集l三、血气分析标本采集l四、尿标本采集l五、便标本采集l六、呼吸道标本采集l七、导管培养标本采集临床护理实践指南第40页第十二章第十二章 给药治疗与护理给药治疗与护理l一、护理单元药品管理l二、口服给药l三、抽吸药液l四、皮内注射l五、皮下注射临床护理实践指南第41页第十二章第十二章 给药治疗与护理给药治疗与护理l六、肌内注射l七、静脉注射l八、密闭式静脉输液l九、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液 l十、中心静脉导管（CVC）维护l十一、置入式静脉输液港（PORT）维护 临床护理实践指南第42页第十二章第十二章 给药治疗与护理给药治疗与护理l十二、静脉给药辅助装置应用l十三、密闭式静脉输血l十四、局部给药临床护理实践指南第43页第十三章第十三章 化学治疗、生物治疗及化学治疗、生物治疗及放射治疗护理放射治疗护理l一、化学治疗穿刺静脉选择l二、化学治疗药品静脉外渗预防与护理l三、化学治疗引发口腔炎护理l四、脱发护理 l五、骨髓抑制护理l六、生物治疗过敏反应护理临床护理实践指南第44页第十三章第十三章 化学治疗、生物治疗及化学治疗、生物治疗及放射治疗护理放射治疗护理l七、生物治疗皮肤反应护理l八、生物治疗流感样症状护理l九、放射治疗性皮肤反应护理l十、放射性口腔黏膜反应护理临床护理实践指南第45页第十四章第十四章 孕产期护理孕产期护理l一、子宫底高度和腹围测量l二、四步触诊l三、胎心音听诊l四、胎心电子监测l五、胎动计数l六、分娩期护理临床护理实践指南第46页第十四章第十四章 孕产期护理孕产期护理l七、外阴部消毒l八、会阴保护l九、会阴切开缝合l十、会阴护理l十一、子宫复旧护理l十二、母乳喂养l十三、乳头皲裂护理临床护理实践指南第47页第十四章第十四章 孕产期护理孕产期护理l十四、乳房按摩l十五、产褥期保健操l十六、引产术护理临床护理实践指南第48页第十五章第十五章 新生儿及婴幼儿护理新生儿及婴幼儿护理l一、眼部护理l二、脐部护理l三、臀部护理l四、沐浴l五、奶瓶喂养临床护理实践指南第49页第十五章第十五章 新生儿及婴幼儿护理新生儿及婴幼儿护理l六、非营养性吸吮l七、经胃、十二指肠管饲喂养l八、经皮氧饱和度（TcSO2）监测l九、吸氧l十、暖箱护理l十一、光照疗法l十二、气管插管内吸痰临床护理实践指南第50页第十五章第十五章 新生儿及婴幼儿护理新生儿及婴幼儿护理l十三、脐静脉插管换血疗法护理l十四、脐静脉置管术后护理l十五、外周动、静脉同时换血疗法l十六、新生儿复苏l十七、体重测量l十八、身高测量l十九、头围、胸围、腹围测量临床护理实践指南第51页第十五章第十五章 新生儿及婴幼儿护理新生儿及婴幼儿护理l二十、婴幼儿喂养l二十一、口服给药临床护理实践指南第52页第十六章第十六章 血液净化专科护理操作血液净化专科护理操作l一、血液透析l二、血液灌流l三、血浆置换l四、血液滤过l五、连续不卧床腹膜透析换液（CAPD）l六、自动化腹膜透析（APD）临床护理实践指南第53页第十六章第十六章 血液净化专科护理操作血液净化专科护理操作l七、更换腹膜透析短管l八、腹膜透析导管外出口处换药及护理l九、腹膜平衡试验（PET）l十、腹膜透析新患者培训临床护理实践指南第54页第十七章第十七章 心理护理心理护理l一、搜集心理社会资料l二、护患沟通l三、患者情绪调整l四、压力与应对l五、尊重患者权利l六、利用社会支持系统临床护理实践指南第55页第十七章第十七章 心理护理心理护理l七、疼痛评定与控制l八、临终关心临床护理实践指南第56页体质指数（BMI）皮肤类型l性别和年纪l营养情况评定工具l2024.9 普通l2529.9 高于普通l30 肥胖l811212345A近期体重下降 是 到B 否 到C 不确定 =2并到CB体重下降评分 0.5 =15 =210 =3 =4不确定 =2C病人进食少或食欲差否=0是=1l营养评分l假如2，参考营养评定/干预方法附录附录1 Waterlow压疮危险原因评压疮危险原因评定表（定表（年）年）临床护理实践指南第57页失 禁运动能力l特殊原因完全控制/导尿小便失禁大便失禁大小便失禁0123l完全l躁动不安l冷漠l限制l卧床l轮椅012345l组织营养情况l神经系统缺点大手术或创伤恶液质多器官衰竭单器官衰竭（呼吸、肾脏、心脏）外周血管病贫血(Hb2小时手术时间6小时558药 物l细胞毒性药品、长久大剂量服用类固醇、抗生素 最多为4假如评分假如评分1010，则患者有发生压疮危险，提议采取预防办法，则患者有发生压疮危险，提议采取预防办法临床护理实践指南第58页参数l身体情况l精神情况活动能力灵活程度失禁情况结果好l普通不好极差l思维灵敏无动于衷不合逻辑昏迷l能够走动l帮助下能够走动坐轮椅卧床行动自如轻微受限非常受限不能活动无失禁偶有失禁l经常失禁完全大小便失禁分数43214321432143214321附录附录2 Norton压疮危险原因评定表压疮危险原因评定表评分14分，则病人有发生压疮危险，提议采取预防办法临床护理实践指南第59页评分18分，提醒病人有发生压疮危险，提议采取预防办法 项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿l连续潮湿潮湿有时潮湿l极少潮湿活动力限制卧床l能够坐椅子l偶然行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题l无显著问题附录附录3 Braden压疮危险原因评定表压疮危险原因评定表临床护理实践指南第60页附录附录附录附录4 4 美国国家压疮咨询委员会（美国国家压疮咨询委员会（美国国家压疮咨询委员会（美国国家压疮咨询委员会（NPUAPNPUAP）年）年）年）年压疮分期压疮分期压疮分期压疮分期l1.可疑深部组织损伤 因为压力或剪力造成皮下软组织损伤引发局部皮肤颜色改变（如变紫、变红），但皮肤完整。l2.期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。l3.II 期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃血泡。l4.期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼还未暴露，可有结痂、皮下隧道。l5.IV 期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常有结痂和皮下隧道。l6.不能分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或痂皮。临床护理实践指南第61页级别临床分级标准0没有症状1输液部位发红伴有或不伴有疼痛2输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿3输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉4l输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触及静脉条索状物长度（），有脓液流出附录附录5 静脉炎分级标准静脉炎分级标准美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准版临床护理实践指南第62页分级临床表现0级l有发生足溃疡危险原因，当前无溃疡1级表面溃疡，临床上无感染2级l较深溃疡，常合并软组织炎（cellulitis）,无脓肿或骨感染3级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级l不足坏疽（趾、足跟或前足背）5级全足坏疽附录附录6 糖尿病足糖尿病足Wagner分级法分级法临床护理实践指南第63页新生儿体重(g)导管内径(mm)7502.010002.53.030003.540004.0附录附录7 儿童气管插管型号选择标准儿童气管插管型号选择标准经口气管插管深度为体重（kg）+6临床护理实践指南第64页分级皮肤反应0级l无改变1级l滤泡样暗红色红斑，干性脱皮或脱发，出汗降低2级触痛性或鲜色红斑，皮肤皱褶处有片状湿性脱皮，或中度水肿3级l皮肤皱褶以外部位融合湿性脱皮，凹陷性水肿4级溃疡、出血、坏死附录附录8 皮肤急性放射损伤分级标准皮肤急性放射损伤分级标准美国放射肿瘤协作组（RTOG）皮肤急性放射损伤分级标准临床护理实践指南第65页多提宝贵意见，谢谢聆听！临床护理实践指南第66页