1、
Xx县人民医院
执业医师处方权
审
批
表
医务科 制
处方权审批表填写说明
1、各级医师应详细填写“姓名、性别、所在科室、技术职称、身份证号码、医师资格证书编号”等6个项目。
2、已经注册的医师应在填写上述6个项目的基础上，详细填写“医师执业证书编号”。
3、申请处方权种类的填写：
（1）在要申请的处方权种类前的方框内打勾。
（2）各级医师可以选取的处方权类别：
初级职称选取：第1、5项；
中级职称选取：第1、2、3、4、5、6项；
高级职称选取：第1、2、3、4、5、6、7项；
4、各级医师应在“申请人意见”
2、一栏签署姓名及时间。。
5、该审批表将作为医院再次确定各种处方权的依据，请各级医师重视。
姓 名
性 别
所在科室
技术职称
身份证号
医师资格证书编号
医师执业证书编号
申
请
处
方
权
种
类
申请处方权种类
限制条件
□1、普通药品处方权
限已注册的医师
□2、麻醉药品处方权
限中级以上职称
□3、医疗用毒性药品处方权
限中级以上职称
□4、精神药品处方权
限中级以上职称
□5、非限制使用类抗菌药物处方权
限初级以上职称
□6、限制使用类抗菌药物处方权
3、
限中级以上职称
□7、特殊使用类抗菌药物处方权
限高级以上职称
□8、其他：
申
请
人
意
见
我保证按照《处方管理办法》、《麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》等法律法规及医院《特殊药品临床应用管理制度》的规定，合法合理使用药品，如违反相应规定，愿意接受相应处理。请医院授予我相应药品处方权。
申请人签名：
申请时间： 年 月 日
审
批
意
见
同意授予该同志第 项（共 项）的药品处方权。
审批部门签章
授予
4、时间： 年 月 日
xx县人民医院进修医师处方权审批表
姓 名
性 别
进修科室
技术职称
身份证号
医师级别
派出单位
医师资格证书编号
医师执业证书编号
进修起止时间
20 年 月 日至20 年 月 日
申请处方权
种类
住院医师处方权：
普通药品处方权、非限制使用类抗菌药物处方权。
申请人
意见
我保证按照《执业医师法》、《处方管理办法》、《麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原
5、则》等法律法规及医院《特殊药品临床应用管理制度》的规定，合法合理使用药品，如违反相应规定，愿意接受相应处理。请医院授予我相应药品处方权。
申请人签名：
处方权签名留样
带教医师
意见
该同志具备相当于住院医师的临床技能及理论知识，建议授予该进修医师住院医师处方权（普通药品处方权、非限制使用类抗菌药物处方权）。
医疗组长签名：
科室审批
意见
经科室考核，该同志符合授予住院医师处方权的条件，同意授予住院医师处方权（普通药品处方权、非限制使用类抗菌药物处方权）。
科主任签名：
医务科审核
意见
同意带教医师及进修科室意见，授予该同志住院医师处方权（普通药品处方权、非限制使用类抗菌药物处方权）。有效期自20 年 月 日至20 年 月 日。
审核部门签章
审核时间：20 年 月 日
5
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