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早产儿管理规范

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2020年4月19日
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沙坪坝区人民医院儿科
早产儿管理规范

【概述】
早产儿是指出生时胎龄〈37周的新生儿，其中出生体重〈1500g者为极低出生体重儿(VLBW)，〈1000g为超低出生体重儿(ELBW)。在早产儿中，胎龄〈32周或出生体重〈1500g者临床问题较多、病死率较高，是早产儿管理的重点。
【出生前和出生时处理】
1.了解病史：对可能发生早产者，新生儿医师要尽早参与，详细询问病史，了解孕期母亲和胎儿情况，早产的可能原因，有否促胎肺成熟的措施，评估分娩时可能发生的情况，作好出生时的处理准备
2.积极复苏：产科合并症可能较多，窒息发生率较高，对窒息儿出生时要积极复苏。
【保暖】
产房温度应保持27～28℃。出生后迅速将全身擦干，放在预热棉毯中，尽量不让患儿裸露，在复苏处理后尽快放在预热的暖箱中。暖箱相对湿度一般为60%-80%，胎龄和出生体重越低，暖箱相对湿度要高一些，对超低出生体重儿，暖箱湿度对维持体液平衡非常重要，对出生体重较大(超过 g)的早产儿也能够用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行保暖。
表1-2不同出生体重早产儿适中温度(暖箱)

出生体重 暖箱温度

(kg) 35℃ 34℃ 33℃ 32℃

1.0- 初生10d 10d- 3 周- 5周
1.5- -- 初生10d 10d- 4周
2.0- -- 初生2d 2d- 3周

表1-3超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度

日龄(d) 1-10 11-12 21-30 31-40

温度(℃) 35 34 33 32
湿度(%) 100 90 80 70

【呼吸管理】
1.吸氧：头罩、鼻导管和暖箱吸氧。
吸室内空气时经皮血氧饱和度(TcSO2)低于85%一87%并有呼吸困难者，应给予吸氧。早产儿吸氧必须监测经皮血氧饱和度，严格控制吸入氧浓度，根据TcSO2 或血气检测调整吸入氧浓度，一般将TcSO2维持在88%-93%左右即可，不宜高于95%。
2.持续气道正压呼吸：对有呼吸困难的轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、 湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸(CPAP)，CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，有助于萎陷的肺泡重新张开。CPAP 压力以4一6cmH20为宜，吸入氧浓度根据TcSO2尽快调整至〈0.4。及时使用CPAP 可减少机械通气的使用。
3.机械通气：如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2升高〉60-70Hg、Pa02 下降〈500mmHg,则改用机械通气。一般先用常频机械通气(CMV)，根据病情和血气分析调节呼吸机参数。如常频机械通气效果不理想，可使用高频机械通气。
4.肺表面活性物质(PS)的应用：对诊断或疑诊NRDS者应给PS治疗，要早期给药，一旦出现呼吸困难、呻呤，即可给药，不必等到X线出现典型NRDS 改变。剂量每次100mg/kg左右，如吸入氧浓度〉0.4或平均气道压〉8cmH20，可考虑重复给药，有些重症病例需给2～3次。对轻度和早期NRDS可采用PS+CPAP方法。预防用药：对胎龄小于28周和出生体重小于1000g的早产儿，出生时可考虑给PS预防。
5.呼吸暂停的防治：
(1)颈部姿势自然。
(2)刺激呼吸：托背、弹足底，出现青紫需气囊给氧。
(3)药物治疗：氨茶碱：负荷量4-6mg/kg，静脉滴注，12h后给维持量每次2mg/kg，每天2～3次，保持血药浓度在5～15ug/ml，疗程5～7d。枸橼酸咖啡因、纳洛酮。
4)频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞CPAP。继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病。
6.支气管肺发育不良(BPD)的防治：
(1)呼吸支持。
(2)限制液体量。
(3)糖皮质激素。
(4)抗感染。
(5)营养支持。
【动脉导管开放(PDA)的治疗】
心脏超声检查确定诊断，对合并心功能不全的PDA应给予治疗。
1.限制液体量：一般每天80～100(mwg)。
2.消炎痛：一般静脉滴注，也可口服或栓剂灌肠。布洛芬：布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。
3.手术治疗：若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管，并严重影响心肺功能时，可考虑手术结扎。
【早产儿脑损伤的防治】
1.颅内出血：主要表现为室管膜下一脑室内出血，预防产儿颅内出血的主要措施包括:维持血压稳定和血气正常，保持安静。生后常规用VitK1lmg静脉滴注，给1次。影像学检査是诊断早产儿颅内出血的重要手段，对出生体重〈1500g 者在生后第3-4天可进行床旁头颅B超检查，生后第14天和30天随访B超，以后还要定期随访，必要时头颅CT检查。
2.脑室周围白质软化(PVL)：PVL与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、低血压、产前感染等因素有关，临床症状不明显，可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下、喂养困难，严重者发生脑瘫。B超是诊断的重要手段，一般损伤4周左右软化灶明显。PVL尚无有效的治疗方法，要重视预防。强调在新生儿期开始早期干预和康复治疗，尽可能减少后遗症。
【感染的防治】
1.诊断：早产儿产前感染发生率较高，感染部位以败血症和肺炎为多，其它有尿路感染和中枢感染，常发生院内感染。早产儿感染的临床表现不典型，对可疑感染者应做检查，及时诊断。
2.预防：早产儿感染应以预防为主，要严格遵守消毒隔离制度，尽可能减少接触患儿，减少侵袭性操作，每次检査患儿或超作前，都必须认真洗手。各种监护治疗仪器(监护仪、呼吸机、保暖箱等)要严格消毒
3.治疗：根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物。
【保持血糖稳定】
1.低血糖症：凡血糖低于2.6mmol/L为低血糖症，早产儿出生后应常规检测血糖每天3～4次，直到血糖稳定。低血糖易导致脑损伤，应积极防治：
(1)早期喂养：对可能发生低血糖症者生后1h即开始喂5%葡萄糖，生后2～3h 开始喂奶。
(2)静脉滴注葡萄糖：血糖低于2.6mmol/L，不论有无症状，应给10%葡萄糖6～8mg/(kg.min)静脉滴注，如血糖低于1.7mmo1/L，应给10%葡萄糖8～10mg/(kg.min)静脉滴注，维持血糖在正常范围。对重复发生或顽固性低血糖症，应积极查找病因，进行病因治疗。
2.高血糖症：血糖超过7mmol/L为高血糖症。如血糖持续超过15mmol/L，其它治疗方法未奏效时，可应用胰岛素，开始剂量每小时0.1U/kg，静脉滴注维持，密切监测血糖，根据血糖结果调节剂量。
【消化问题的处理】
1.胃食管反流的防治：胎龄和出生体重越小发生率越高，常伴有吸入和呼吸暂停。治疗措施主要有：(1)体位：喂奶速度要缓慢，喂奶后多抱一会，头部和上身抬高30度，右侧卧位。(2)药物：能够使用吗叮林、小计量红霉素或西米替丁。
2.坏死性小肠结肠炎(NEC)的防治：早产儿易发生。主要防治措施有，(I) 禁食。胃肠减压，肠外营养，胃中有积乳（可从胃管抽取积乳量大于前一次入量1/3量来衡量)则不加量或降至前一次量。(2)防治感染：可用第三代头孢加灭滴灵。(3)改进循环功能。(4)外科治疗。
【营养支持】
1.能量需求：生后第1天30kcal/（kg.d)，以后每天增加10kcal/（kg.d)，直至100-1 20kcal/(kg. d).
2.喂养途径和方法：(1)经口喂养。(2)胃管喂养：适用于吸吮、吞咽功能不协调的小早产儿，包括间歇胃管法和持续胃管法。(3)十二指肠喂养：适用于胃潴留较明显和频繁胃食道反流的患儿。
3.乳类选择：母乳对早产儿有利，但需补充母乳强化剂。可选用早产儿配方乳。
4.肠道外营养：脂肪和氨基酸用量，从1.Og/(kg.d)开始，一般最大剂量3.0～3.5g/(kg.d)。外周静脉中心置管(PICC)输注营养液，应注意非营养性吸吮。
【保持液体平衡】
表1-4 保持液体平衡
<1500g >1500g
第1天 80ml/kg.d 60 ml/kg.d
第2天 100 ml/kg.d 80 ml/kg.d
第3天 120 ml/kg.d 100 ml/kg.d
第4天 140 ml/kg.d 120 ml/kg.d
第5天 160 ml/kg.d 140 ml/kg.d
第6天 180 ml/kg.d 150 ml/kg.d

【早产儿贫血的防治】
急性贫血一般为失血所致，慢性贫血常发生能够在生后2～3周。应注意减少医源性失血，每天记录取血量，药物治疗：用重组促红细胞生成索(EPO)，每次2501U/kg，每周3次，皮下注射或静脉滴注，疗程4-6周，维生素E10mg/d,分2次口服。1周后再给铁剂，输血：对急性贫血，失血超过血容量的10%，对慢性贫血，如血红蛋白低于80～90g/L。
【早产儿黄疸的治疗】
1.积极防治早期黄疸，因为早产儿易发生胆红素脑病。
2.早产儿胆汁淤滞综合征的防治：常在生后3～4周开始出现阻塞。防治措施包括：尽可能早期肠内喂养，减少肠道外营养的量和时间，防治感染。
【早产儿视网膜病(ROP)的防治】
1.积极预防：要积极治疗早产儿各种合并症，减少对氧的需要。合理用氧，监测经皮血氧饱和度，不宜超过95%，避免血氧分压波动过大。
2.早期诊断：ROP早期诊断的关键在于开展筛查，出生体重〈 g的早产儿，不论是否吸过氧都应列为筛查对象。筛查时机：生后第4周或矫正胎龄32 周开始。
3.早期治疗：1、Ⅱ期为早期，一密切观察为主，Ⅲ期是早期治疗的关键。
【听力筛查)
早产儿易发生许多并发症，需机械通气、长时间在NICU监护治疗，这些因素可促使发生听力障碍，生后3d、30d各查1次，如筛查未经过，需做脑干诱发电位检查，做到早期发现早期治疗。
【积极护理】
环境舒适，灯光柔和，在保暖箱上盖深颜色的小被单，减少光线刺激，同时要减少噪音。减少不良刺激，尽量减少不必要的操作，必须的操作尽量集中在一起进行。严格消毒各种仪器，各种操作要严格无菌。用心电监护仪随时监护，仔细观察，每小时记录1次病情变化。