高危胸痛的鉴别诊疗培训课件.ppt

高危胸痛的鉴别诊疗前言 急性胸痛是急诊最常见的病症之一，约占急诊内科的5%到20%，三级医院约占20%到30%，急性胸痛病人有可能是预示着严重的不良预后，病因复杂，诊断难度大，漏诊可能致命，国外报道胸痛的3%在急诊诊断为非心源性胸痛，病人在30天内发生恶性心源性事件，急性胸痛预后不良的疾病，往往有很强的时间依赖性。2高危胸痛的鉴别诊疗腹部疾病腹部疾病胸腔内胸腔内脏器病器病变胸廓和胸壁的疾病胸廓和胸壁的疾病急性胸痛的原因胸廓和胸壁的疾病，胸廓肌肉胸廓和胸壁的疾病，胸廓肌肉劳损、肋、肋间神神经痛、痛、带状疱疹等状疱疹等胸腔内胸腔内脏器病器病变，急性冠脉，急性冠脉综合征、主合征、主动脉脉夹层、心包炎肺栓塞、胸膜炎等、心包炎、肺栓塞、胸膜炎等腹部疾病胆囊炎、胰腺炎等腹部疾病胆囊炎、胰腺炎等3高危胸痛的鉴别诊疗心心绞痛痛急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎急性心肌梗塞急性心肌梗塞主主动脉脉夹层心血管系统疾病4高危胸痛的鉴别诊疗肺炎、肺癌肺炎、肺癌肺栓塞肺栓塞张力性气胸力性气胸肺部疾病5高危胸痛的鉴别诊疗胸膜疾病胸膜炎胸膜炎 胸膜胸膜间皮瘤皮瘤 肺癌累及胸膜肺癌累及胸膜6高危胸痛的鉴别诊疗 胸壁疾病 胸膜疾病肋肋软骨炎骨炎 胸壁神胸壁神经疾病疾病 带状疱疹状疱疹胸膜炎胸膜炎 胸膜胸膜间皮瘤皮瘤 肺癌累及胸膜肺癌累及胸膜7高危胸痛的鉴别诊疗肌肉骨骼原因胸壁有许多骨骼、肌肉、肌腱、软骨等，任何一成分扭伤、损伤均可导致疼痛精神原因焦虑抑郁，恐惧发作，可引起胸痛，可为钝痛或尖锐痛症状，持续数分钟至数天，常带有气短，不能深吸气9高危胸痛的鉴别诊疗预后不良，可能致命的疾病不不稳定性心定性心绞痛痛急性心肌梗死急性心肌梗死肺栓塞肺栓塞主主动脉脉夹层急性气胸（急性气胸（张力性气胸）力性气胸）10高危胸痛的鉴别诊疗诊诊断的思断的思断的思断的思维维程序程序程序程序11高危胸痛的鉴别诊疗 1.疼痛的部位和放射疼痛的部位和放射 2.疼痛的性质疼痛的性质 3.疼痛的诱发因素疼痛的诱发因素 4.疼痛的时限疼痛的时限 5.疼痛的缓解因素疼痛的缓解因素 6.疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状胸痛的询问清单12高危胸痛的鉴别诊疗发病的年龄青少年心肌炎，青壮年多青少年心肌炎，青壮年多见胸膜炎肺炎，胸膜炎肺炎，自自发性气胸、心肌炎。中老年，多性气胸、心肌炎。中老年，多见于冠于冠心病、肺癌、主心病、肺癌、主动脉脉夹层、胸膜、胸膜间皮瘤皮瘤疼痛的位置心前区疼痛，心绞痛、急性心肌梗死、心心前区疼痛，心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、主动脉夹层，胸骨后疼痛，包炎、心肌炎、主动脉夹层，胸骨后疼痛，多见于心绞痛，急性心肌梗死、心包炎、多见于心绞痛，急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、纵膈疾病、食道疾病心肌炎、纵膈疾病、食道疾病13高危胸痛的鉴别诊疗疼痛的发生部位一一侧胸痛，肺炎、肺胸痛，肺炎、肺癌、胸膜炎、气胸、癌、胸膜炎、气胸、膈下膈下脓肿，后背痛，后背痛，鉴于脊柱疾病、主于脊柱疾病、主动脉脉夹层、胆囊炎。放、胆囊炎。放射痛，射痛，见于心于心绞痛、痛、急性心肌梗死、主急性心肌梗死、主动脉脉夹层疼痛的性质持续疼痛，阵发性发持续疼痛，阵发性发作性疼痛，刀割样，作性疼痛，刀割样，针刺样锐痛，胀痛酸针刺样锐痛，胀痛酸痛，压榨样疼痛痛，压榨样疼痛14高危胸痛的鉴别诊疗发病的急缓程度疼痛的时间长短骤然起病然起病见于，主于，主动脉脉夹层、气胸、胸外、气胸、胸外伤等，急性等，急性起病起病见于心肌梗死、肺栓塞、食管破裂，慢性起病于心肌梗死、肺栓塞、食管破裂，慢性起病见于胸膜炎、肺炎、肺癌、心肌炎、心包炎于胸膜炎、肺炎、肺癌、心肌炎心包炎瞬间或瞬间或15秒以内，肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔秒以内，肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛，疝、功能性疼痛，2到到10分钟，心绞痛，分钟，心绞痛，10-30分钟，分钟，不稳定性心绞痛，不稳定性心绞痛，30分钟以上或持续更长时间，急分钟以上或持续更长时间，急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层，带状疱疹、骨性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层，带状疱疹、骨骼肌肉疼痛骼肌肉疼痛15高危胸痛的鉴别诊疗发病诱因及缓解因素劳累激累激动，饮食食诱发，多，多见于心于心绞痛、急性痛、急性心肌梗死，与咳嗽和深呼吸相关，多心肌梗死，与咳嗽和深呼吸相关，多见于胸于胸膜、胸部肌肉及骨骼疾病，吞咽膜、胸部肌肉及骨骼疾病，吞咽诱发，多，多见于食道于食道纵膈疾病，运膈疾病，运动后减后减轻，多，多见于心于心脏神神经官能症，官能症，转身疼痛加身疼痛加剧，多，多见脊神脊神经后后根病根病变16高危胸痛的鉴别诊疗伴随症状胸痛伴大汗、皮肤胸痛伴大汗、皮肤苍白、血白、血压下降下降或休克，或休克，见于心肌梗死、肺栓塞、于心肌梗死、肺栓塞、主主动脉脉夹层破裂、破裂、动脉瘤破裂，胸脉瘤破裂，胸痛伴咳血多痛伴咳血多见于肺栓塞、支气管肺于肺栓塞、支气管肺癌，胸痛伴癌，胸痛伴发热，见于肺炎、胸膜于肺炎、胸膜炎、心包炎，胸痛伴呼吸困炎、心包炎，胸痛伴呼吸困难，提，提示病示病变累及范累及范围较大，如心肌梗死、大，如心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、性气胸、纵隔气隔气肿等，胸痛伴吞咽困等，胸痛伴吞咽困难，鉴于食道疾病，胸痛伴于食道疾病，胸痛伴叹气、焦气、焦虑、抑郁，功能性胸痛抑郁，功能性胸痛17高危胸痛的鉴别诊疗体格体格检查要点要点：生命体征、皮肤、：生命体征、皮肤、肺部、胸廓、下肢、心肺部、胸廓、下肢、心脏、颈部、背部、背部部辅助助检查：血常：血常规、常、常规心心电图、心肌心肌酶、x线、肌、肌钙蛋白、蛋白、B超、超、D2聚体、血气分析、聚体、血气分析、CT、动脉血气、脉血气、冠状冠状动脉造影脉造影胸痛急胸痛急诊的的处理原理原则，快速排除最危，快速排除最危险最急的疾病，不确定最急的疾病，不确定的胸痛留院的胸痛留院观察六个小察六个小时，注意病情的演，注意病情的演变情况，情况，谨防出院防出院后猝死后猝死18高危胸痛的鉴别诊疗不不稳定性心定性心绞痛，心肌梗死，主痛，心肌梗死，主动脉脉夹层，疼痛呈，疼痛呈撕裂撕裂样疼痛，常放射到背部，常疼痛，常放射到背部，常规剂量的量的吗啡啡难以以奏效，疼痛，一开始到达极点，可伴有奏效，疼痛，一开始到达极点，可伴有晕厥？症状厥？症状多多见于于40岁以上男性，以上男性，90%以上伴有高血以上伴有高血压或或marfan综合征，体征可有，合征，体征可有，烦躁不安，面色躁不安，面色苍白，白，血血压呈呈轻度下降或反而增高，度下降或反而增高，颈部波部波动异常，新异常，新发杂音，音，B超核磁共振超核磁共振ct等等检查有助于有助于诊断，主断，主动脉脉造影可造影可发现真假腔。降真假腔。降压acei，ccb，降低心肌，降低心肌耗氧，可耗氧，可选择受体阻滞受体阻滞剂，恬，恬尔心，心，维拉帕米，拉帕米，止痛止痛镇静治静治疗。危重的胸痛特点19高危胸痛的鉴别诊疗张力性气胸，突然力性气胸，突然发生撕裂或刀割生撕裂或刀割样胸痛，随深呼吸症状加重，胸痛，随深呼吸症状加重，严重的呼吸困重的呼吸困难，恐惧表，恐惧表现，肺栓塞，突然出，肺栓塞，突然出现呼吸困呼吸困难，胸痛咯血等，可伴有，胸痛咯血等，可伴有晕厥，多有厥，多有高凝高凝倾向，体征，向，体征，颈静脉充盈怒静脉充盈怒张，可，可闻及胸膜摩擦音，肺及胸膜摩擦音，肺x线检查可可见楔形楔形致密影，致密影，26%病人心病人心电图可出可出现完全或不完全性右束支完全或不完全性右束支传导阻滞表阻滞表现，肺，肺动脉脉造影或者肺灌注造影或者肺灌注显像可确像可确诊20高危胸痛的鉴别诊疗21高危胸痛的鉴别诊疗感感谢聆听聆听22高危胸痛的鉴别诊疗