运动系统慢性损伤-.ppt

运动系统慢性损伤,（,chronic damage of locomotion system,）,兖州人民医院 脊柱关节外科,赵新友,2015.3.27,第一节概述,概念：骨、关节、肌肉、肌腱、韧带、筋膜、滑囊及其毗邻的血管、神经等，均可因反复的机械运动等而受到损害，表现出相应的临床症状和体征。,一 病因,长期、反复、持续的应力-骨关节及邻近结构-慢性损伤。,二,分类：,软组织 包括：肌、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊。,骨疲劳性骨折,软骨 关节软骨磨损、退化及骨骺软骨的慢性损伤,周围神经卡压伤 腕管综合症、肘管综合症等,三 临床特点,局部疼痛某部位长期疼痛，多轻微，无明显外伤史。,局部体征少压痛点或包块，常伴特殊体征。,局部炎症不明显。,近期有相关的过度活动史。,5 职业、工种操作特点有助于诊断。,四 治疗,原则,局部制动，限制致伤动作，纠正不良姿势，增强肌力，定时改变姿势使应力分散。,理疗、按摩、热敷等。改善局部血循环，减少粘连，缓解症状。,3,合理应用非甾体抗炎药,注意不良反应,（,1,）必要时短期使用。,（,2,）局部外用药 局限、表浅部位。,（,3,）首选环氧化酶,2,（,COX-2,）抑制剂，使用肠溶型或控释型，必要时家用胃黏膜保护剂。,（,4,）短半衰期，对肾血流量影响较小的药物,肾功能不全。,（,5,）结构简单、不含氮的药物,肝功能不全。,（,6,）交替使用，不宜合用,药物有：布洛芬、双氯芬酸、赛来昔布等。,4,局部注射肾上腺皮质类固醇（醋酸泼尼松龙），抑制损伤性炎症，减少粘连，临床上最常用。,注意要点；,()诊断明确。慢性损伤性炎症。,()严格无菌术。,()注射部位准确。,()剂量及方法：肾上腺皮质类固醇.,-,ml+2%,利多卡因0.5-4,ml,7-10,天次，,-,次为疗程，间隔,-,周可重复个疗程。,（,5,）注射后短期内举办出现肿胀甚或红热者，应警惕感染等并发症。,手术治疗,某些非手术治疗无效者可行手术治疗。如狭窄性腱鞘炎，神经卡压综合症和腱鞘囊肿。,治疗同时强调预防。,积极治疗的同时，应重视局部的短期制动，减少复发。,第二节 慢性软组织损伤,一、腰腿痛,腰、腰骶、骶髂、臀部等处疼痛，可伴一或两侧下肢痛、马尾神经症状。,病因复杂，以慢性损伤多见。腰椎间盘突出症是其常见的病因。,一解剖生理,1脊柱腰段生理性前凸，而骶段则后凸，当直立活动时，各种负荷应力均集中在腰骶段，尤其是两个相反弯曲的交界，易发生急、慢性损伤及退行性变。,2.脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带、横突间韧带等将各脊柱连接而成。,共4个：前凸：2个,后凸：2个,颈：前凸 20-40,胸：后凸 20-40,腰：前凸 30-50,骶尾：后凸,生 理 弯 曲,3,.,椎间盘构成：（1）上、下软骨板：为透明软骨，椎间盘内水分、营养物质和代谢产物的交换通道。（2）髓核：为胶冻状胶原物质，富含蛋白多糖，含水约80%，具有弹性和膨胀性。,（,3,）纤维环：,软骨终板、髓核无血管、神经结构，椎间盘损伤后难以自行修复,4.椎间盘测压：站立位脊柱负荷以100%计算，坐位增加到150%；站立前屈位为210%；坐位前屈达270%。腰围支具可减少,30%,。前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势。,5.,脊髓在腰,1,椎管水平形成马尾神经，而腰神经则呈一角度向下、后、外经神经根管出椎间孔。,6.Denis,和,Ferguson,提出了三柱理论。,二病因及分类,创伤,炎症,肿瘤,先天性疾患,三疼痛性质及压痛点,疼痛性质,局部疼痛,牵涉痛或感应痛：反射痛,放射痛：神经根受损的特征性表现,压痛点,四治疗,非手术,治疗,卧床休息,腰背肌锻炼,牵引、理疗、推拿和按摩,适当使用,非甾体抗炎药,手术治疗,腰椎间盘突出症,二、颈肩痛,一 解剖生理概要,颈椎的结构,7,个颈椎，,6,个椎间盘,颈椎之间的连接特点,椎体间有五个关节相连：椎间盘、钩椎关节、关节突关节,后纵韧带,钙化导致椎管狭窄,棘上韧带,项韧带,颈椎的活动范围在全脊柱中,最大,头的屈伸,寰枕关节,旋转,寰枢关节,颈部屈伸,下颈椎,颈项部神经结构,复杂,颈膨大,脊髓三个膨大中最明显的,颈丛,C1-4,的前支,臂丛,C5-T1,的前支,颈交感神经节和链,从上胸段脊髓发出,二 病因及,分类,颈椎病,颈椎间盘退行性变及,其,继发性椎间关节退行性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管和食管等结构，引起一系列的症状和体征。,颈椎间盘于20岁左右开始退变。,C5/6、C4/5、C6/7,节段易出现退行性病变。,病因,颈椎间盘退行性变,最基本的原因,损伤,颈椎先天性椎管狭窄,正常,14,16mm,临床,表现,神经根型,脊髓型,交感型,椎动脉型,1 神经根型颈椎病,颈椎间盘和骨赘压迫神经根，明显颈肩痛和上肢痛。最多见，50%60%。,颈肩痛，前臂桡侧痛，桡侧3手指痛。,受累神经支配区的感觉障碍或过敏。,神经支配的肌肉萎缩，肌力减弱。以大小鱼际肌和骨间肌为明显。,压颈试验阳性，可诱发出根性疼痛。,2,脊髓型颈椎病,颈椎退变结构压迫脊髓。10%15%。,椎体束由内及外排列：颈、上肢、胸、腰、下肢、骶部的神经纤维。,据椎体束受压或血供障碍可分3型：,（1）中央型（上肢症状为主型）：先出现上肢症状，后出现下肢症状。,（2）周围型（下肢症状为主型）：先出现下肢症状，后出现上肢症状。,（3）前中央血管型（四肢症状型）：上、下肢同时出现症状。,上下肢麻木无力，双足踩棉感，束胸感，双手精细动作障碍，写字颤抖，持物易坠。,有感觉障碍平面，肌力减弱，四肢腱反射活跃或亢进，腹壁、提睾、肛门反射减弱或消失，,Hoffmann,征阳性，髌、踝阵挛阳性。,3 椎动脉型颈椎病,颈椎退变致颈椎节段性不稳定；,椎动脉受压迫或刺激，椎动脉狭窄、扭曲或痉挛，椎-基底动脉供血不足；,出现偏头痛、眩晕、猝倒、耳鸣、听力减退；,自主神经症状：心慌、心悸、心律紊乱。,4 交感型颈椎病,中年女性多见，长期伏案工作有关；,颈肩痛，头痛头晕，面部或躯干发麻，心悸或心率紊乱，耳鸣，视力、听力、记忆力减退等。,影像学检查,X,线片：颈椎生理弧度改变，椎间隙狭窄，椎体后缘骨赘形成，椎间孔狭窄，颈椎节段性不稳。,MRI：T2,加权硬脊膜囊间隙消失，脊髓受压，脊髓内出现高信号区；,T1,加权椎间盘突入椎管内。,治疗,1 非手术治疗,颈椎牵引，,理疗，,改善不良工作体位和睡眠姿势。,2 手术治疗,非手术治疗,4-6,周后仍有发展趋势者,前路减压、植骨融合、内固定,人工椎间盘置换,颈项部筋膜纤维炎,由于多种因素导致颈部筋膜肌肉内的微循环障碍，组织渗出、水肿纤维性变而形成的一种非特异性的无菌性炎症,病因,急性创伤,慢性劳损,颈椎结构性异常,环境因素,心理因素,其他,病毒感染等,临床表现,颈项肩背部的慢性疼痛，晨起或天气变化及受凉后加重，活动后减轻，常发复发作,体检时可摸到痛点或痛性结节,诊断,结合临床表现、体征及辅助检查,治疗,非手术治疗。,三、,棘上、棘间韧带,损伤,棘上韧带,起于隆突止于第,5,腰椎,棘突,，,附着在棘突的表面。,棘间韧带,连接两个棘突之间的腱性组织,病因,及病理,经常处于紧张状态,产生小的撕裂、出血及渗出,韧带,退变、坏死而钙化,临床,表现,多,无外伤,史,腰痛,长期不,愈,弯腰,时,明显,过,伸时因挤压病变的,棘间韧带,也,可引起,疼痛,部分,可向骶部或臀部,放射,损伤,韧带处棘突或棘间有,压痛,但,无,红肿,棘间韧带,损伤可,通过,B,超或,MRI,证实,治疗,出现,症状后应尽可能避免弯腰动作,以增加修复条件,局部,注射皮质激素可明显缓解症状,.,理疗,、推拿、按摩,筋膜,条带修补术,第三节 骨的慢性损伤,因韧带、关节囊附着点的长期、过度牵拉,退行性变所表现的肥大、增生和骨赘形成等,由于损伤致骨血供障碍继发骨坏死,或由于应力集中而引起的疲劳骨折,一、疲劳骨折,好,发于第,2,柘骨干和肋骨,第,3,、,4,柘骨、腓骨远侧、胫骨近侧和股骨远侧也可,发生,疲劳骨折,80%,发生于足部,病因,慢性损伤是其基本原因,临床表现,主要症状为损伤部位出现逐渐加重的疼痛,训练中或结束时尤为,明显,局部压痛及轻度骨性隆起,但无反常活动,少数可见局部软组织,肿胀,X,线,12,周内常无明显异常,34,周后可见一横型骨折线,周围有骨痂形成,.,病程,长者,骨折周围骨痂有增多趋向,但骨折线更清晰,且骨折端有增白、硬化征象,放射性核素骨显,像,治疗,仅需局部牢固的外固定和正确的康复,功能锻炼,二、月骨无菌性坏死,又称,Kienbock,病,好发于,2030,岁的年轻人,病因,缺血,临床,表现,缓慢起病,腕关节胀痛、乏力,活动时加重,休息后,缓解,腕背轻度肿胀,月骨区明显压痛,扣击第,3,掌骨头时,月骨区疼痛,.,腕关节活动受限,以背伸最明显,X,线早期无异常,数月后可见骨密度增加,表面不光滑,形态不规则,.,骨中心有囊状吸收,周围腕骨有骨质疏松,放射性核素骨显像可早期发现月骨处有异常放射性浓集,治疗,早期固定在背伸,2030,位,手术,骨填充、人工假体,第四节 软骨的慢性损伤,包括：骨骺软骨和关节软骨的慢性损伤,一、髌骨软骨软化症,病因,先天性,髌骨发育障碍、位置异常及股骨髁大、小异常,;,或后天性膝关节内、外翻,胫骨外旋畸形等,均可使髌骨不稳定,在滑动过程中髌股关节面应力集中于某点,成为慢性损伤的基础,膝关节,活动增加髌股韧带的磨损,是本病的常见原因,髌,骨软骨营养不良,易受到轻微伤力而产生退行性变,临床,表现,青年运动员较多见,.,髌骨下疼痛,重时不能下蹲,上、下楼梯困难或突然无力而摔倒,髌骨边缘压痛,伸膝位挤压或推动髌骨可有摩擦感,伴疼痛,继发滑膜炎而关节积液,浮髌试验,(+),X,线早期无异常,晚期可见髌骨边缘骨赘形成,髌股关节面不光滑或间隙,狭窄,放射性核素骨显像,侧位显示髌骨局限性放射性浓集,可早期诊断,治疗,以非手术治疗为主,首先制动膝关节,12,周,同时行股四头肌抗阻力锻炼,以增加膝关节,稳定性,肿胀、疼痛突然加剧时,应冷敷,48,小时后改湿热敷和理疗,关节腔内注射玻璃酸钠可增加关节液的粘稠性和润滑功能,保护关节软骨,促进,关节软骨的愈合和再生,缓解疼痛和增加关节活动度,关节腔内注射醋酸泼尼松,龙,手术治疗,手术,目的,增加髌骨在关节活动过程中的稳定性,刮除髌骨关节软骨上较小的侵蚀病灶,促进,修复,髌骨关节软骨已完全破坏者,用髌骨切除法减轻髌股关节骨关节病的发展,但术后膝关节明显无力,难以继续运动生涯,二、胫骨结节骨软骨病,又名,Osgood-chlatter,病,.,胫骨结节为髌韧带的附着点,约,16,岁时与胫骨上端骨骺融合,18,岁时与胫骨上端骨化为一整体,故,18,岁前此处易受损而产生骨骺炎、甚至缺血、坏死,病因,运动牵拉,临床,表现,常见于,1214,岁好动的男孩,多为单侧性,常有近期剧烈运动史,临床上以胫骨结节处逐渐出现疼痛,肿块为特点,疼痛与活动有明显关系,胫骨,结节明显隆起,局部质硬、压痛较重,做伸,膝抗阻力,动作时疼痛加剧,X,线显示胫骨结节骨骺增大、致密或碎裂,周围软组织肿胀,治疗,18,岁后,胫骨结节与胫骨上端骨化后症状自行,消失,18,岁前,减少膝关节剧烈活动症状自会消失,疼痛明显者,可辅以理疗或膝关节短期制动,三、股骨头骨软骨病,（,Legg-Calve-Perthes,病）,病因,不清楚,多认为慢性损伤是重要因素,使骨骺血管闭塞,49,岁期血供最差,早期均有关节囊内压力和股骨上端骨内压力增高,推测其是可能引起骨骺血运障碍原因,之一,病理,缺血期,:,软骨下骨细胞因缺血而坏死,骨化中心停止生长,但骺软骨仍可通过滑液吸收营养而继续发育,因受刺激反可较正常软骨增厚,可延续数月,到,1,年,余,临床症状不明显而多被忽视,血供重建期,:,新生血管从周围组织长入坏死骨骺,逐渐形成新骨,如致伤力持续存在,新生骨又将吸收,被纤维肉芽组织代替,因而股骨头易受压变形,可持续,14,年,是治疗的关键,愈合期,:,到一定时间骨吸收自行停止,继之不断骨化,直到纤维肉芽组织全部被新骨代替,.,此过程畸形仍可加重,且髋臼关节面软骨也可受到损害,畸形残存期,:,病变静止,畸形固定,随年龄增大最终将发展成髋关节的骨软骨病而出现新问题,临床表现,好发于,310,岁儿童,男女之比约为,6:1,单侧较多,髋部疼痛,逐渐加重,少数可以患肢内上方牵涉痛为首诊主诉,随疼痛加剧而出现跛行,患肢肌萎缩,内收肌痉挛,晚期患肢较健侧稍有短缩,.Thomas,征,(+),性,.,患髋外展、后伸、内旋受限较重,X,线显示股骨头密度增厚,骨骺碎裂、变扁,股骨颈增粗及髋关节部分性脱位等,放射性核素骨显像在缺血期已可发现放射性稀疏,定量分析,患侧与健侧放射量比值小于,0.6,则为异常,治疗,目的,保持一个理想的解剖学和生物力学环境,预防血供重建期和愈合期中股骨头的变形,原则,使股骨头完全包容在髋臼内,避免髋臼外上缘对股骨头的局限性压应力 ,减轻对股骨头的压力,维持髋关节有良好的活动范围,非,手术治疗,支架外固定,手术治疗,滑膜切除术、内旋内翻截骨术,第五节 其他,一、滑囊炎,病因,及病理,长期,、持续、反复、集中和力量稍大的摩擦和压迫是产生滑囊炎的主要原因,病理变化为滑膜水肿、充血、增厚呈绒毛状,滑液增多,囊壁纤维化,滑膜小血管可因大伤力而破裂,滑液呈血性,临床表现,多无明确原因而在关节或骨突出部位逐渐出现一圆形或椭圆形包块,缓慢长大伴压痛,受到较大外力后,包块可较快增大,伴剧烈疼痛,有红、热,但无水肿,慢性期穿刺为清晰粘液,急性损伤后为血性粘液,继发感染,则有化脓性炎症的表现,鉴别诊断,结核性滑囊炎,类风湿性滑囊炎,治疗 ,穿刺抽出囊内容物后注入醋酸泼尼松龙,加压包扎,改变不适当工作姿势,穿松软的鞋子等,均是减轻症状,避免复发的基本方法,手术治疗,二,、,狭窄性腱鞘炎,一 解剖概要：,骨-纤维隧道肌腱在跨越关节处，腱鞘和骨形成弹性极小的骨-纤维隧道，防止肌腱像弓弦样弹起或向两侧滑移。,环状韧带腱鞘在掌指关节处增厚最明显，形成环状韧带。,狭窄性腱鞘炎,肌腱在腱鞘的锐缘上长期、过度用力摩擦；,肌腱和腱鞘产生慢性损伤性炎症，,因腱鞘坚韧而无弹性，好像水肿的腱鞘卡压肌腱，故称腱鞘炎，或狭窄性腱鞘炎。,四肢肌腱凡经过,“,骨,纤维隧道,”,处均可发生腱鞘炎。,手与腕部狭窄性腱鞘炎,最常见。好发于长期、快速、用力使用手指和腕部的中老年妇女、轻工业工人等。,手指屈肌腱鞘炎，又称,“,弹响指,”,；,拇指拇长屈肌腱鞘炎，又称,“,弹响拇,”,；,腕部为拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎，又称,“,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,”,一.病因病理,手指长期快速活动是主要病因。,腱鞘的水肿和增生-,“,骨-纤维隧道,”,狭窄-压迫水肿的肌腱。,用力伸屈手指，葫芦状膨大肌腱在环状韧带处强行挤过产生弹拨动作和响声，并伴有疼痛，故称,“,弹响指,”,。,1,、正常肌腱及腱鞘,2,、发病后,肌腱呈葫芦形肿大，腱鞘肿胀,、当手指屈曲时，远侧膨大挤过狭窄的腱鞘，发生弹响,手指伸直时也同样发生弹响,三临床表现,（一）弹响指和弹响拇,起病缓慢，晨僵,弹响伴明显疼痛,严重者患指屈曲，不能活动(闭锁）。,近侧指间关节疼痛。,体检：远侧掌横纹处扪及黄豆大小的痛性结节；屈伸患指该结节随屈肌腱上下移动，或出现弹拨现象。,（二）桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,腕关节桡侧疼痛，无力提物。,桡骨茎突表面或其远侧局限性压痛，有时可扪及痛性结节。,Finkelstein Sign（,握拳尺偏试验）阳性,，握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛。,四治疗,局部制动。,局部理疗、热敷、按摩。,腱鞘内注射醋酸强的松龙。,非手术治疗无效时，可行狭窄腱鞘切除术。,三、,腱鞘囊肿,关节附近的囊性肿块,病因不清,可能为慢性损伤使滑液增多而形成囊性疝出,或结缔组织粘液退行性变,临床,表现,女性和青少年多见,腕背、腕掌侧桡侧屈腕肌腱及足背发病率最高,病变部位出现一缓慢长大包块,长到一定程度活动关节时有酸胀感,.,圆形或椭圆形包块,表面光滑,扪之如橡皮样实质性感觉,.,穿刺可抽出透明胶冻状物,治疗,非手术治疗,手术治疗,四、,肱骨外上髁炎,肱骨外上髁处，伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎症，俗称,“,网球肘,”,（,tennis elbow)。,一、病因病理,1.长期反复应力作用于肱骨外上髁的伸肌总腱起点，引起该处慢性损伤。,2.病理变化：慢性损伤性炎症。,二、临床表现,1 职业：家庭妇女、网球羽毛球运动员多见。,2 肘关节外侧痛，在用力握拳、伸腕时加重。,3 查体：肱骨外上髁、桡骨头及二者之间局限性、极敏锐的压痛。,4,前臂伸肌腱牵拉试验（,Mill,s sign）,阳性。伸肘、握掌、屈腕，前臂旋前，出现肘外侧疼痛即为阳性。,三、治疗,1 限制腕关节活动，尤其是限制用力握拳伸腕动作。,2 痛点注射醋酸强的松龙（,PA）,。,3,非手术治疗对绝大多数患者有效；症状顽固者，可行手术治疗。,五、粘连性肩关节囊炎,又称肩周炎、五十肩，肩周肌肉、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。,肩关节指：肩锁关节、胸锁关节、肩胸关节。,临床特点：盂肱关节囊炎性粘连、僵硬，,肩关节周围疼痛，,肩活动受限。,一病因,1 肩部原因：,5,0岁以上的中老年人，软组织退变，对各种应力的承受能力减弱。,长期过度活动、姿势不良等产生慢性损伤。,上肢外伤后固定过久。,肩部外伤后治疗不当。,2 肩外因素：颈椎病等,二临床表现,1.中、老年患病，50岁左右多见，病程长。,2.肩周痛 与动作、姿势有明显关系；严重者患肢不能梳头、洗面和扣腰带。,3.体检：局部压痛；,肩活动受限；以外展、外旋、内旋、后伸受限明显。,4.,X,光片：肩关节骨结构正常，可见骨质疏松。,三治疗,目的：缓解疼痛、恢复功能，避免肌肉萎缩。,1.本病可自愈，一般1,2,年左右，约,60%,患者不能恢复到正常功能。,2.理疗、针炙、推拿按摩，改善症状。,3.痛点局限，局部注射醋酸泼尼松龙或得宝松，可明显缓解症状。,4.非甾体抗炎药，短期使用。,5.肩关节功能锻炼。,6.肩外因素引起者，治疗原发病。,7.,微创外科手术，关节镜松解粘连。,谢谢！,