XX市人民医院XX年医院质量管理质控周体系实施方案.docx

XX市人民医院XX年医院质量管理质控周体系方案 患者安全是医院重点关注的问题，提高医疗安全必须关注质量管理系统的持续改进，为强化临床科室质量管理意识，为患者提供及时、安全、有效的服务，建立一个更安全的医疗系统，促使全院医疗质量持续改进，按照质管办质量管理规划，结合2017年质控工作的经验总结，我院拟开展2018年多部门下科室质控周活动，具体实施方案如下： 一、指导思想 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。 二、质控目标 运用pdca管理模式，建立任务明确、职责权限相互制约协调与促进的质量保证体系，促使医院质量管理工作制度化、标准化、规范化，保证我院2018年底顺利通过医院三甲复审。 三、质控依据 XX省三级综合医院评审标准实施细则 四、质量考核组织 医院质量与安全管理委员会负责全院质量考核，质量控制管理办公室（设在质管办）负责组织实施，分管领导和有关职能科室负责人组成全院质量考核领导小组。各质控小组依据各自职能、质控标准负责对医院各项工作质量考核。具体组织机构如下： 11.下科室质控组成员科室。医务部、护理部、药学部、医院感染管理部、医保处、质量管理办公室、病案室、设备科、卫材处、信息处、安全处。 组长：xx副组长：xx成员：xx2.质控小组： （1）医务部负责人：xx（2）护理部负责人：xx（3）药学部负责人：xx（4）医院感染管理部负责人：xx（5）医保处负责人：xx（6）病案室负责人：xx（7）设备科负责人：xx（8）卫材处负责人：xx（9）信息处负责人：xx（10）安全处负责人：xx 五、具体质控方案 1.质管办组织下科室质控周小组成员下科室督导检查（包括临床科室提出的疑惑及请求）、结果汇总、问题整改及反馈存档等具体事项的安排部署。 2.各质控小组指定小组质控负责人，具体负责制定下科室督导检查具体内容、检查表单（详例见附件），由组长审定后，提交质管办。审定合格后由组长提前通知质控科室及具体质控内容。保证质控现场必须有科室负责人或科室质控、内审员在场，确保 2质控质量。 3.质控时间为2018年1-10月的每月第3周周二至周五14：30-17：30（月质控时间、内容安排表由各质控组负责人提前制定）。质控人员每小组每周指定一名负责人随质管办下科室（时间也可由质控小组自行安排，需向质管办提供检查痕迹证明材料）。定期提交质控结果至质管办，月底提交质控结果反馈单至质管办。 4.质管办制定科室对质控小组质控活动情况打分表，下发给临床科室，监督质控小组质控质量，同时质管办定期公示各质控小组质控中的亮点与不足。 六、奖惩措施 1.按照质控小组质控检查表单平均分进行综合排名，评选出排名前10位的科室进行通报表彰，同时予以奖励，设一等奖2名，每科室奖励1500元；二等奖3名，每科室奖励1000元；三等奖5名，每科室奖励800元。同时对科室主动提出请质控组督导的、及科室中中提出亮点的个人给予适当奖励。 2.按照质控小组质控活动情况打分表平均分进行综合排名，评选出排名前3位的质控小组通报表彰，同时予以奖励，第1名，奖励部门1500元；第2名，奖励部门1000元；第3名，奖励部门800元。 3.本次质控活动旨在强化职能部门及临床科室的管理意识，搭建质量管理交流平台，协同临床科室解决实际问题，强化科室质控建设，提升医疗质量，有效保障医疗安全，减少医疗纠纷的发生。因此，本次活动初衷只是奖励、不做处罚。 二一七年十一月二十九日 第二篇：XX县区人民医院质控方案XX县区人民医院 医疗质量管理与控制实施方案 医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定本实施方案。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者就医从入院到出院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗质量管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制相结合，保证质控措施的落实。 （二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 （三）强化十四项核心制度的执行力度。将每个医务人员的单体医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 （四）医疗质量管理部门要有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）院级管理组织 1、医院质量管理委员会。包括护理质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会等。各委员会要有工作职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录，以保证各委员会工作的切实开展。 2、医疗质量控制管理科：其主要职责是接受分管院长和医疗质量管理委 员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控；定期组织召开质控会议，收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调解决各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾；组织检查考核各科室的基础质量、环节质量和终末质量，对存在的问题提出整改意见和干预措施；认真分析医疗质量统计指标和考核结果，及时反馈分析意见和考核结果；定期编辑医疗质量简报和不良事件通报。 （二）科级管理组织 医院临床科室、医技科室及护理单元是医疗质量管理的第一线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到科室，才能取得实际效果。因此，科室是微观质控的关键层次。在这个层次，首先是科主任、护士长的技术水平、质量意识和质量管理能力，代表、决定着整个科室的质量水平和管理水平。故此，必须依靠他们把好质量关，认真实施全面质量管理，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作规程的严格性和临床思维的严谨性，加强科室基础质量、医疗工作环节质量和终末医疗质量的全面质量管理，使每个科室都建设成具有立体网络结构的基层质量体系。 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控组织的主要职责是：各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，要有明确的分工，责任落实到人；要有明确的岗位职责、管理目标、管理制度、监督制度和科室奖惩制度；结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识；参加医疗质控会议，反映问题；收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 （三）医务人员的自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调十四项核心制度的执行情况，确保医疗质量控制的正确实施。各级医务人员，要按照各自的岗位职责、科室 的规章制度和医疗质量管理要求进行自我管理。 三、医疗质量管理的三级结构 （一）基础质量管理。主要是对医疗工作需求的各要素所进行的质量管理，包括人员、时间、技术、设备、物资和信息六个方面。基础质量管理工作主要是通过思想政治教育、质量教育、管理规章制度的落实和奖惩来进行。是决策层的管理。 （二）环节质量管理。主要是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，包括病人从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理。目前，环节质量管理主要集中在一些关键性环节和重点对象，如：三级检诊、会诊、查房、大手术、急危重病人的抢救、疑难病人救治、病历书写、新技术应用、医疗安全以及出问题的工作人员和特殊操作等。对重点环节和对象要采取全面检查、抽样检查或定期检查，也可采用数理统计方法分析并采取相应控制措施。一般环节质量管理，可采用现场控制的方法，发现问题及时纠正。是全员管理。 （三）终末质量管理。主要是以数据为依据，综合评价医疗终末效果的优劣，不断总结经验教训，以质量讲评等形式反馈控制医疗过程，促进医疗质量不断提高。是中层的信息管理。 四、医疗质量管理与控制的范围 （一）医师的工作质量。 （二）护理工作质量。 （三）各医技科室工作质量。 （四）药剂科的工作质量。 （五）门诊、急诊的工作质量。 （六）医疗行政管理质量。 五、医疗质量管理与控制的内容 （一）门诊质量。包括初步诊断、医技检查适应症、门诊与出院诊断符合率、门诊病历质量。 （二）急诊质量。包括处置时间、抢救能力和效果。 （三）临床病案质量。包括病历书写、诊断准确率、治疗方案、三级检诊、医技检查后的分析处置、医嘱的执行、病案的填写和归档。 （四）服务环境与服务质量。服务环境、服务流程、医患沟通。 （五）手术质量。手术前后诊断符合率、麻醉质量、围手术期管理质量（重点是术前讨论、手术适应症、操作规范、风险评估、核查制度、术后观察、并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实）。 （六）医疗收费合理程度。合理收费、平均每门诊人次医疗费用、平均每出院病人医疗费用、单病种医疗费用。 （七）临床用药合理情况。药品质量、处方调配质量、合理用药，特别是合理使用抗生素。 （八）护理质量。基础护理、分级护理、专科护理和护理文件书写质量。 （九）院感管理质量。感染控制环节管理与监测。 六、医疗质量管理与控制的判断标准 （一）医疗质量控制的运行判断标准。主要判断和评价在医疗质量控制运行中有否遵循预先制定的医疗质量标准。 （二）医疗质量控制的成本判断标准。主要判断和评价在医疗质量控制中各种费用的分配效用。 （三）医疗安全判断标准。主要判断和评价在提供医疗服务过程中有无因医源性因素、药源性因素、医疗技术性因素、医院卫生因素及组织管理因素等给病人增加痛苦或致残致死。 （四）传统医疗质量判断标准。主要判断和评价各种疾病的诊断是否正确、及时，治疗效果是否有效、彻底，治愈时间的长短和医疗工效的高低。 （五）出院病例质量判断标准。主要判断和评价每一病例的治疗效果。 （六）医疗过程质量判断标准。主要判断和评价对住院病人的诊断、治疗、护理、检查、用药及生活的综合质量。 七、医疗质量管理与控制的途径 医院、科室、医务人员，组成医疗质量控制三级网络，通过月（或季度）检查、日常监督检查、开展专项达标活动、病案（历）专审、医疗质量管理 委员会专题会议等五个途径，以环节质量为重点，对全院各科室医疗全过程进行质量控制。 （一）月（或季度）检查内容 1、临床医疗检查内容包括。门诊病历质量；住院病历质量；处方质量；医疗质量管理；业务学习与科研；医疗核心制度执行；“三基”考核；诊疗质量。由医务科、质控科负责检查。 2、医技科室检查包括：科室工作制度执行；设备管理与维修；相关核心制度执行；技术操作规程；业务工作文书质量：质量管理；业务学习与科研；“三基”考核。由医务科、质控科负责检查。 3、护理质量检查内容包括。各班职责落实情况；基础护理质量；专科护理质量；病房管理质量；护理文书书写的规范性；药品、器械、物品的管理。由护理部负责检查。 4、院感质量检查内容包括。院感病例报告情况；清洁、消毒、灭菌执行情况；手卫生与自身防范的落实；抗生素的合理使用；一次性无菌物品的规范使用；细菌耐药性的监测；医疗废物的管理。由院感科负责检查。 （二）日常监督检查内容 由科室质控小组进行日常监督检查。重点检查。月（或季度）检查中发现的问题改进落实情况；“三基”知识培训、技能训练等考核结果；医疗、护理、医技文书质量；医疗法律、法规、规章、制度，医疗规范、常规执行情况；诊断、检查、用药、手术、护理、告知等方面存在的质量问题；其他医疗质量问题。 （三）专项达标活动检查 根据当年开展的专题活动进行达标检查，如医疗质量管理年活动；创建二级甲等医院；优质护理活动；创建爱婴医院。 （四）病案（历）专审 由医务科、质控科组织检查，抽调2-3名副高级以上职称医师组成专审组，对运行病历、终末病历进行审查评价。主要考评病历的及时性和完整性；体检的全面性和准确性；上级医师查房的及时性和记录内容的规范性；日常病 程记录的及时性和完整性；治疗知情同意记录的规范性；治疗的合理性。 （五）医疗质量管理委员会专题会议 医疗质量管理委员会会每季度召开全体成员会议一次，听取质控办、医教部、护理部、院感办等职能部门关于医疗质量情况汇报，研究决定加强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求，决定奖罚，职能部门负责及时传达、落实会议精神。 八、医疗质量管理与控制结果的应用 （一）质量分析 根据医疗质量管理与控制结果进行综合分析、存在问题分析和月（季度）医疗质量统计分析。主要是对医疗质量统计指标、医疗工作效率、医疗质量管理进行总结性、导向性、对比性和目标性的分析、评价。 （二）信息反馈 将医疗质量管理与控制的结果、分析评价意见和整改措施通过每季度的医疗质量简报反馈给各科室。 （三）兑现奖惩 将医疗质量管理与控制的考评结果进行量化后，作为科室目标责任制考评评分，按月兑现奖惩。 二一二年六月十九日 附：各级医务人员的职责与要求门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。 2.病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3.病房主治医师 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 （2）（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。 （3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 （4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 （6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。 （8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。 （9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4.病房主任（副主任）医师 （1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 （3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。 （4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。 （5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。 （6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。 （7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。 （8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。 第三篇：医院质控质量检查汇总2013年3月临床科室质量检查整体评价 3月份质量管理科主要对临床科室进行了质量检查，共检查12个病区，反馈问题338条。其中病历质量问题228条，科室管理问题44条，危急值管理问题20条，病房管理问题6条。主要存在问题如下： 一、科室质量管理 （一）科室质量管理没有落到实处，各种科室活动记录本流于形式、记录格式不规范，医务人员对于管理规范、制度、流程的知晓率不高。 （二）新成立的病区未及时建立科室规章制度与规范，已经建立的科室没有根据科室人员等具体情况及时更新。 二、技术项目管理 1.各临床科室对于新技术的准入流程不熟悉，对新技术开展情况没有追踪和评价，部分科室对于新开展的技术项目没有登记。 2.各科室对本科室的高风险技术项目缺乏管理，没有建立相应的操作规范、风险评估、应急预案以及人员资质授权等管理制度。 3.手术科室没有建立本科的手术目录，各级医师开展手术的资质授权管理落实不好，没有针对各种手术，尤其是高风险手术的操作规范、风险评估、应急预案等管理规范。 三、危急值管理 对于危急值报告，各科室能够及时登记，但是除肾内科以外所有病区在病程中均未对报告的危急值进行记录、分析以及处理。 四、交接班制度 1部分科室交接班不规范、不全面，不能做到重点突出，对于新入院病人、危重病人流于形式。 五、三级查房制度 绝大多数科室能够体现三级查房并书写查房记录。但是普遍存在查房不规范的问题，上级医师查房简单，缺乏带教意识，对疾病的分析、下级医师的指导性的意见过少。 六、运行病历质量 随机检查运行病历36份，乙级病历22份，丙级病历1份（骨科），甲级病历率36.11%。病历中最严重的问题如下： （一）病历不能够及时打印，最长一份病历约40天病程未打印。 （二）病历复制粘贴现象严重，导致首程照搬入院记录，主任查房照搬主治查房，72小时病情告知照搬手术志愿书等问题。 （三）病历打印后签字不及时，最多一份病历缺20多处签字。按照XX省病历评分标准的要求缺1处签字扣1分，很多病历直接就被扣成乙级病历，甚至丙级病历。 （四）三级查房记录不规范，尤其是主任查房内容简单，缺少内涵。 （五）部分科室电子病历格式不规范。 七、标识问题 各病区病房门口责任医生、责任护士的标识为各病区自行制作的，格式、颜色、字体等均不一致，部分病区使用白纸打印后直接使用，影响医院的整体形象。希望医院能够对全院的所有标识都能够有2统一的模板和样式，这样能够提高医院的整体形象，给患者一个整洁、有序的就医环境。 八、病号服、床单、被褥问题 绝大多数病区反映，病号服及床单、被褥整体数量不够，如清洗后不能及时送回，病人就不能及时的更换，存在安全隐患。 质量管理科2013.4.103 第四篇：医院质控员管理办法医院质控员管理办法 一、质控员的定义、分类及任职要求 （一）质控员全称为质量控制专员，其职责是如实全面反馈质量信息，探究质量问题原因，做出改进方案，监督执行效果。 （二）质控员分为两类。即由科室上报的科级质控员和经考核评定后遴选出的院级质控员。质控员与本科室的科主任、护士长共同组成科室质控小组，全面负责本科室的质量管理，尤其是医疗质量的安全与管理。 （三）为保证质控体系的规范，切实达到质量控制效果，我院质控员任职要求为： 1.初级职称并在医院工作五年以上或中级（含）以上职称的医、护、技、药系列人员。 2.科级质控员原则上以年为单位进行轮派。 3.院级质控员聘期为一年，下一年度根据考核情况决定是否继续聘用。质控员因特殊情况不能完成质控员岗位工作时，院级质控员由质控办重新考核确定质控员人选，科级质控员由科室再推荐。 二、质控员工作职责 （一）科级质控员为本科室质控工作主要负责人，主要协助科主任、护士长做好科室质量控制工作，主要职责是： 1.在科主任和护士长的领导下，协助科主任、护士长进行医护质控工作和对医护人员进行质控教育，组织、制定和落实科室质量控制方案、目标、措施和奖惩细则。 2.对医疗护理工作质量做全面掌握，及时发现问题并做出处理，协助质控办及院级质控员做好后续情况追踪工作。 3.协助科主任、护士长做好迎检工作，配合实施和检查情况反馈的整理、记录工作。 4.组织落实科室质量与安全自查工作，重点检查科室医疗、护理核心制度的落实情况，对检查情况做好记录，针对存在的问题提出整改措施。 5.全面负责科室病历质控，包括出院病人病历三天内提交，尤其是病案首页的审核。 6.做好各科室不良事件的汇总，发现医疗、护理缺陷及差错，及时通报科主任及护士长进行科内处理，并对不良事件及时上报。 7.协助科室主任及护士长做好本科室各项医疗相关统计数据和指标的收集、汇总、分析及上报工作。 8.组织参加每月的质控例会，针对本月质控工作情况提出合理的建议及意见。 9.医技科室质控员应注意各科操作的规范性、处方及医嘱开具的合理和规范性、报告单填写规范性、各种仪器的标准矫正、维护是否及时、性能是否完好等。 （二）院级质控员具体职责除涵盖科级质控员职责外还包括： 1.院级质控员在质控办的领导下对医院医疗质量与安全管理全过程进行监控，根据各自专业方向，参与质控办及各职能部门的月度检查或专项检查，对医疗、护理、医技、药品、病案、院感等的质量与安全进行监督、检查、考核、评价、提出改进意见及措施。 2.及时收集科级质控员反映的问题，协助质控办跟踪督导问题改进情况。 3.参加院级质控员工作会议，针对医院科室在质量与安全管理方面存在的问题提出可行性意见及建议，推荐科室质控活动中的工作亮点。 4.参与质控办组织的其他活动。 三、质控员的日常管理 （一）医院统一制作质控记录本、质控会议记录本及各类质量检查考核表。 （二）每季度由质控办负责检查科室质控员的工作，做好监督与考评工作，年底组织评选优秀质控员并予以奖励。 （三）每月由质控办组织院级质控员参加质控办及各职能部门的月度检查或专项检查。 （四）定期组织质控员参加质量管理知识讲座，不断更新和提高质控员管理意识和水平。 （五）每月召开一次质控员例会，收集整理质控员反馈意见和建议，组织质控员开展专题讨论，制定整改计划和措施。 四、考核与奖惩 （一）质控办对质控员实施月考核和年考核，考核标准详见松山中蒙医院质控员考核标准。 （二）考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级。 （三）奖惩措施 1.科级质控员月考核合格给予300元绩效工资，由科室负责发放，院级质控员月考核合格给予500元绩效工资，由医院负责发放。 2.对年度考核评定为优秀等级的院、科级质控员，予以表彰并颁发荣誉证书，并在评先评优、职称晋升上予以倾斜，在选拔科室干部时优先考虑。 3.在年终评选目标管理优秀科室时，对优秀质控员所在科室给予加分，院级质控员加3分，科级质控员加2分。 4.对年度考核评定为不合格等级的质控员，不再继续聘任。 五、附则 （一）本办法由质控办负责解释。 （二）本办法即日起开始施行。 第五篇：XX县区人民医院实验室室内质控规则XX县区人民医院检验科实验室室内质控规则 室内质控是实验室内部对所有影响检测质量的各个环节进行系统控制，目的是控制本实验室常规工作的精密度，提高常规工作前后的一致性。室内质控品的选择质控品应当选用与人血清基质相同、分析物含量均 一、无传染危险性、稳定性好、瓶间差小、有较可靠的靶值或预期结果等。 一、均值和质控限的确定 在开始室内质控时，首先要确定质控图的均值和质控限，将质控品应与常规标本一起测定。根据20次质控结果对数据进行离群值检验（剔除超过3s外的数据），计算出平均数和标准差，作为暂定均值和暂定标准差，以此暂定值作为下一个月室内质控图的均值和标准差进行室内质控。一个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积平均数和累积标准差（第一个月），以此累积平均数和标准差作为下一个月质控图的均值和标准差。重复上述操作过程，连续三至五个月。以最初20个数据和三至五个月在控数据汇集的所有数据计算的累积平均数和标准差作为质控品有效期内的常规均值和标准差，并以此作为以后室内质控图的均值和标准差。 二、室内质控图的绘制 我室主要采用levey-jennings质控图。 1 三、质控规则的选择 1、1_2s：1个测定值超过x士2s质控限，这是l-j质控图的警告限； 2、1_3s：1个质控点落在士3s之外，这是l-j质控图的失控限； 3、2_2s：连续两个点超过x+2s或x-2s，或同一天不同水平同时超过士2s； 4、r4s：连续2个质控点相差超出4s范围； 5、41s：连续4个质控点落在同一侧士1s之外； 6、10x靶：连续10个质控点落在均值之一侧； 7、7t。连续7个质控点呈连续上升或下降，或周期性波动变化。 四、失控情况处理及原因分析 室内质控出控时，应填写失控报告单，并上交专业主管，由专业主管做出是否发出与测定质控品相关的那批患者标本检验报告并分析及登记失控原因。引起室内质控失控的原因很多。如：换用新批号诊断试剂盒或标准血清、仪器设备未经检定、校准或测试、温育时间和温度不准确、新的检验人员、质控标准血清反复冻融等，此时要及时查找原因予以纠正。 五、室内质控数据的管理 1、每月室内质控数据统计处理：每个月的月末，应对当月的所有质控数据进行汇总和统计处理，计算的内容至少应包括：当月每个测定项目原始质控数据及除外失控数据后的平均数、标准差和变异系数；当月及以前每个测定项目所有在控数据的累积平均数、标准差和变异系数。 2 2、每月室内质控数据的保存：每个月的月末，应将当月的所有质控数据汇总整理后存档保存，存档的质控数据包括：当月所有项目原始质控数据；当月所有项目质控数据的质控图；上述所有计算的数据（包括平均数、标准差、变异系数及累积的平均数、标准差、变异系数等）；当月的失控报告单（包括违背哪一项失控规则，失控原因，采取的纠正措施）。 3、每月上报的质控数据图表：每个月的月末，将当月的所有质控数据汇总整理后，应将以下汇总表上报实验室负责人：当月所有测定项目质控数据汇总表；所有测定项目该月的失控情况汇总表。 4、室内质控数据的周期性评价。每个月的月末，都要对当月室内质控数据的平均数、标准差、变异系数及累积平均数、标准差、变异系数进行评价，查看与以往各月的平均数之间、标准差之间、变异系数之间是否有明显不同。如果发现有显著性的变异，就要对质控图的均值、标准差进行修改，并要对质控方法重新进行设计。 3第25页 共25页