三级医师查房规范.ppt

资料仅供参考,不当之处，请联系改正。内内 容容 病史病史汇报 三三级医医师查房房资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病史病史汇报的重要性的重要性 是是临床床医生医生的一的一项基基本功本功资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病史病史汇报的目的的目的 锻炼医生的思医生的思维及及语言言表达能力表达能力 考察医生考察医生对问病史、病史、查体及体及对疾病疾病 有关知有关知识认识和和掌握程度掌握程度 并不是考医生的并不是考医生的“背功背功”资料仅供参考,不当之处，请联系改正。熟悉熟悉病人病情病人病情 掌握好掌握好汇报病史内病史内容的容的顺序序 要有良好的要有良好的心心态病史汇报的技巧病史汇报的技巧 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病史病史汇报的内容的内容 一般项目一般项目主诉主诉现病史现病史过去史过去史个人史个人史体格检查体格检查辅助检查辅助检查诊断诊断诊疗计划诊疗计划资料仅供参考,不当之处，请联系改正。姓名、年姓名、年龄、性、性别、职业、住址及入院、住址及入院时间 主主诉和和简要的要的现病史病史 重要的重要的既往史、个人史、婚育史、家族史等内容既往史、个人史、婚育史、家族史等内容 入院入院时的的查体情况：生命体征、体情况：生命体征、主要的阳性体征主要的阳性体征,有有鉴别意意义的阴性体征的阴性体征，应按系按系统顺序表述序表述 辅助助检查结果：果：选择有有诊断意断意义的阳性的阳性结果和有果和有鉴别意意义的阴性的阴性结果果 入院后的入院后的诊断、断、诊疗措施、治措施、治疗效果、病情演效果、病情演变和和目前病人的状况目前病人的状况资料仅供参考,不当之处，请联系改正。准准备工作工作行走行走规范范：由：由科主任或三科主任或三级医医师带领二二级医医师、一一级医医师，以及，以及进修修实习医医师依次而入依次而入站位准确站位准确：科主任或三科主任或三级医医师和二和二级医医师站在病人的站在病人的右右侧，住院医，住院医师和和进修修实习医医师站在病人的站在病人的左左侧资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三三级医医师查房站位房站位图查房时各类各级人员所站位置：查房时各类各级人员所站位置：（1 1）（副）主任医师、主治医师站在病床右侧；）（副）主任医师、主治医师站在病床右侧；（2 2）住院医师及实习（进修）医师站在病床左侧；）住院医师及实习（进修）医师站在病床左侧；（3 3）主管护师和其他人员站在病床的一端。）主管护师和其他人员站在病床的一端。床床头A BC DEFA（副）副）主任医主任医师 B:主治医主治医师 C:住院医住院医师D:实习（进修）医修）医师 E:护理人理人员 F:其他人其他人员资料仅供参考,不当之处，请联系改正。准准备工作工作 准准备充分充分：住院医住院医师和和进修修实习 医医师携携带查房所需的房所需的资料，包括病料，包括病历、实验室室检查资料、料、影像影像资料料和和查房必房必需用品需用品等（携等（携带快速手消毒快速手消毒剂，查房房前人人消毒前人人消毒）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。各各级医生医生职责 住院医住院医师 主治医主治医师（副）主任医（副）主任医师资料仅供参考,不当之处，请联系改正。住院医住院医师汇报病史：一般情况、病史：一般情况、主主诉、现病史、既往史病史、既往史及其他重要病史，体格及其他重要病史，体格检查及医技及医技检查，入院，入院诊断、断、诊疗计划等划等入院后情况入院后情况：入院后治：入院后治疗方案，治方案，治疗情况分析，情况分析，病情病情变化和医技化和医技检查结果等。果等。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。主治医主治医师补充和修正充和修正病史：病史：对下下级医医师汇报的病史的病史进行行补充完善充完善病例病例归纳和分析和分析：病史特点病史特点归纳、诊断断鉴别诊断断进一步一步检查和治和治疗计划及划及预后等后等查房目的：房目的：查房中能房中能够起到承上启下的作用，起到承上启下的作用，提出目前需要解决的主要提出目前需要解决的主要问题资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（副）主任医（副）主任医师了解病情：了解病情：对下下级医医师汇报内容内容进行行归纳和和评 价价，补充充问诊体格体格检查：体格：体格检查全面、全面、规范，重点突出范，重点突出病例分析：病例分析：总结分析分析疾病特点和辨疾病特点和辨证分析，分析，围绕需解决的主要需解决的主要问题进行指行指导（如（如为明确明确诊断需断需进一步一步检查的方案，的方案，为提高提高疗效采取效采取的治的治疗措施和措施和预后判断）后判断）结合病例介合病例介绍相关的相关的进展展情况情况资料仅供参考,不当之处，请联系改正。对下下级医医师进行行提提问或考核或考核，及考核的能，及考核的能力和水平力和水平检查病病历书写写质量量（各（各项签字，字，检查资料料完整）完整）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。查房程序和房程序和标准准住院医住院医师查房房 应按照按照“检”、“察察”、“问”、“听听”、“记”程序程序进行，并达到以下行，并达到以下标准要求准要求资料仅供参考,不当之处，请联系改正。检对新入院病例新入院病例进行行规范范检查（即按照（即按照体格体格检查的的顺序和序和标准要求准要求进行行检查）根据病例的根据病例的实际情况情况拟订实验室室检查计划划依据病例治依据病例治疗的的进展展及及时查体体了解病例的治了解病例的治疗效果效果资料仅供参考,不当之处，请联系改正。察察病例从入院至出院期病例从入院至出院期间，住院医，住院医师要要对其其诊疗过程程进行行经常性、常性、连续性的性的观察察：一般病：一般病人一天两次人一天两次观察，危重病人随察，危重病人随时观察察观察内容包括：患者察内容包括：患者生命体征、自生命体征、自觉症状、症状、情情绪变化、心理状况、睡眠化、心理状况、睡眠饮食食情况，病情情况，病情的演的演变，新症状的出，新症状的出现及体征的改及体征的改变等等资料仅供参考,不当之处，请联系改正。问 详细询问病史病史，不，不遗漏漏项目目 及及时向上向上级医医师提提问请示示 询问病人病人接受医接受医疗服服务的感受和的感受和 对疗效的效的评价价针对病例在诊疗进程中的问题：针对病例在诊疗进程中的问题：资料仅供参考,不当之处，请联系改正。听听 认真、耐心认真、耐心听取病人听取病人讲述病史以及诊疗的讲述病史以及诊疗的 意见意见 听取上级医师听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并对病例诊疗的指示意见，并 提出自己的疑问，积极参与提出自己的疑问，积极参与双向提问双向提问答辩答辩资料仅供参考,不当之处，请联系改正。记副主任以上医副主任以上医师对新入院病人新入院病人72h内内查房，房，有有记录每周每周对疑疑难、危重病人至少、危重病人至少查房房1次，有次，有记录主治医主治医师查房一天房一天1次，一周内至少次，一周内至少有两次有两次查房房记录住院医住院医师查房一天房一天2次次对新入院患者新入院患者应连续记录三三天（含首次天（含首次记录），），对病情病情稳定的患者，至少定的患者，至少3天天记录一次一次对急重症、特殊病例各急重症、特殊病例各级医医师应及及时进行行查房并做好房并做好记录资料仅供参考,不当之处，请联系改正。查房程序和房程序和标准准主治医主治医师（经治医治医师组组长）应按照按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定定”程序程序进行，并达到以下行，并达到以下标准要求准要求资料仅供参考,不当之处，请联系改正。验结合病例合病例对症状和体征的判断症状和体征的判断进行行复核复核验证，以及以及补充充对住院医住院医师在在诊疗工作中需要工作中需要纠正的正的计划和划和措施措施进行行跟踪和跟踪和验证资料仅供参考,不当之处，请联系改正。查查看看检验、检诊报告告检查病病历质量量检查诊疗计划划及医嘱及医嘱执行情况行情况查住院医住院医师在其当班内所作的在其当班内所作的诊疗工作是否到工作是否到位位查询病人病人对疗效的意效的意见资料仅供参考,不当之处，请联系改正。问针对诊断依据与断依据与鉴别诊断由主治医断由主治医师提提问，住院医住院医师答答辩针对病病历书写写质量量问题和医嘱和医嘱执行存在的行存在的质量量问题进行提行提问，住院医，住院医师答答辩主治医主治医师对住院医住院医师提出的疑提出的疑难性性问题和和请示，示，进行解答行解答资料仅供参考,不当之处，请联系改正。讲结合病例合病例进行行针对性的性的学学术讲解解该病例特点、病例特点、诊断和治断和治疗依据的分析依据的分析对病例的病例的诊治治过程各程各环节可能存在的可能存在的风险因素因素进行行讲评资料仅供参考,不当之处，请联系改正。定定根据病例病史、症状和体征，根据病例病史、症状和体征，结合各种合各种辅检结果，上果，上级查房的意房的意见，确定确定诊断、明断、明确确诊疗计划划对疑疑难、危重病例、危重病例经组织会会诊后，后，确定新确定新诊断或原有断或原有诊断的更改断的更改补充充对下下级医医师书写的病写的病历及及病程病程记录给予修予修改更正改更正资料仅供参考,不当之处，请联系改正。查房程序和房程序和标准准主任（副主任）医主任（副主任）医师查房房 应按照按照“背背”、“查”、“问”、“讲”、“解解”程程序序进行，并达到以下行，并达到以下标准要求准要求资料仅供参考,不当之处，请联系改正。背背住院医住院医师背背诵陈述述“住院志住院志”、“病程病程记录”、拟诊意意见（印象）和（印象）和“诊疗计划划”，以及医嘱，以及医嘱执行情况、病人感受意行情况、病人感受意见和体征和体征观察情况察情况 病病历陈述符合病述符合病历规范范 病情病情观察周密，体征判断准确察周密，体征判断准确 临床思路清晰，有床思路清晰，有拟诊意意见和和诊疗计划，符合划，符合 医医疗规范范 主主动报告自我告自我检控存在的控存在的问题及及诊治治难点、疑点、疑 点点资料仅供参考,不当之处，请联系改正。查进行行五五项检查询问病人症状、病人症状、检查体征，并体征，并查看看检验、检诊报告告检查诊疗方案及医嘱方案及医嘱执行情况行情况检查病病历质量量检查下下级“三基三基”水平水平查询病人病人对疗效的感受和意效的感受和意见资料仅供参考,不当之处，请联系改正。问结合病例合病例对下下级医医师进行双向提行双向提问、答、答辩和解和解答。按答。按“三三问”，“三答三答”标准要求准要求针对具体病例具体病例诊疗的的关关键技技术问题由科主任提由科主任提问，住院医住院医师答答辩针对病病历质量量问题和医和医疗处置存在的置存在的质量量问题进行行提提问、答、答辩科主任科主任对下下级医医师提出的疑提出的疑难问题和和请示，示，进行行解解答答资料仅供参考,不当之处，请联系改正。讲结合具体病例合具体病例进行比行比较系系统的学的学术讲解或解或质量量讲评，达到，达到“三三讲”要求：要求：结合合病例病例进行循行循证分析分析讲解解（即（即该病例或病例或该病种有病种有关的关的临床医学床医学资料料综述及述及诊断、治断、治疗的科学依据分析）的科学依据分析）结合具体病例合具体病例讲解国内外医学解国内外医学进展展结合具体病例的病合具体病例的病历质量、量、疗效效观察、服察、服务质量以量以及可能存在的及可能存在的风险及不安全因素，及不安全因素，进行行质量量讲评资料仅供参考,不当之处，请联系改正。解解解决解决下下级医医师解决不了的疑解决不了的疑难技技术问题，做出医做出医疗决策或会决策或会诊决定决定解决欠妥的解决欠妥的诊疗计划划问题，纠正正不当的医不当的医疗措施措施资料仅供参考,不当之处，请联系改正。查房注意事房注意事项按按规定定时间查房，不得房，不得迟到、早退，不得随意到、早退，不得随意中途离开中途离开查房参加人房参加人员衣装整衣装整洁，仪表表端庄，手机要端庄，手机要处于震于震动状状态，非医，非医疗事件不接打事件不接打电话参加参加查房人房人员，禁止禁止吸烟和交吸烟和交头接耳或高声喧接耳或高声喧哗查房房过程中注意程中注意执行行保保护性医性医疗制度和消毒隔制度和消毒隔离制度离制度资料仅供参考,不当之处，请联系改正。谢谢！