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1、 养老机构标准化管理规范表式 76 2020年4月19日 文档仅供参考 院行政查房情况记录 查房日期 查房区域 参加人员 查房情况记录 记录人： 行政值班记录表 日间值班时间： 月 日 至 月 日 1、夜间行政值班交班记录（晨间
2、交班会）： 2、落实夜间值班（晨间交班会）反映情况： 3、院部工作： 行政总值班： 夜间值班时间： 月 日 至 月 日 1、日间行政值班交班记录： 2、落实日间值班反映情况： 3、设备运行检查： 4、巡视记录 5、各生活区夜班情况记录： 6、其它情况记录： 行政总值班： 注：1. 各
3、行政总值班人员认真记录以上各项内容，并做好行政值班交班工作；工作职责严格按照行政总值班工作职责执行。2. 遇重大情况，请附页说明。 会议、学习和活动记录 时间 地点 主持人 主题 记录人 参加人员 内容记录： 记录人： 意见反馈表 编号： 反馈表送达人 送达时间 年 月 日 所提意见或建议： 针对意见和建议采取的
4、措施： 院长签名：___________ 执行部门 反馈表接收人意见： 签名 日期 老人满意度测评表 测评内容 满意 （3） 较满意 （2） 不满意 （1） 说不出 （0） 1．您对接待人员的
5、服务态度满意吗？ 2．您对工作人员的仪表仪容满意吗 3．您对护理人员的服务态度满意吗？ 4．您对护理人员的操作水平满意吗？ 5.您对医疗服务满意吗？ 6.您对现在的饮食满意吗？ 7．您对本院为您提供的居住环境满意吗？ 8．对本院为您提供的生活物品满意吗？ 9．对本院为您提供的各项文化娱乐活动满意吗？ 10.您对接受服务的知情程度满意吗？ 总计： 您的其它意见和建议： 员工登记表 姓名
6、 性别 民族 出生年月 籍贯 政治面貌 文化程度 技术职称 婚姻状况 现任何岗位 家庭地址 邮编 联系电话 身份证号 家庭 主要 成员 姓名 关系 工 作 单 位 工 作 经 历 受过何种专业培训 受过何种奖励 备注 填表人签名 年 月 日 员工名册 序号 姓名 性别 出生年月
7、文化程度 工作岗位 家庭住址 联系电话 身份证号码 职工考勤表 序号 姓 名 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4
8、 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 出 勤 夜 班 加 班 节日 加班 缺 勤 累计 积休 1 2 3
9、 4 5 6 7
10、 8 9 10
11、 11 12 13 14
12、 15 16 17 18
13、 19 20 21 22
14、 注：如有缺勤（调休、病假、事假、婚假等）或迟到、早退需在考勤说明上注明 说明： 院部审核： 部门负责人： 制单： 日期： 年度职工体检登记单 序 号 姓 名 性 别 体检结论 备 注
15、 培训计划 序号 申请部门 培训内容 培训时间安排 参加培训人员 培训方式 培训部门 培训教师 院长意见：
16、 员工培训档案卡 姓 名 性 别 出生年月 文化程度 专 业 入院时间 岗位 职务 职 称 现专业 工作年限 岗前培训单位 岗前培训日期 岗前培训结果 培训日期 培训内容 培训 方式 培训单位 考核方式及成绩 备注
17、 年度员工培训登记表 姓名 性别 培训日期 培训内容 培训单位 成绩
18、 捐赠和领用款物登记 年度： 日期 捐赠款物名称 数量 捐赠单位 接受人 去向 领用人 批准人 经手人
19、
20、 老人入住登记表 姓名 性别 出生年月 退休金及收入 政治面貌 家庭住址 老人身份证号码 户籍所在 户籍所在地居委会名称 担保人 姓名 与老人关系 家庭地址 联系电话 联
21、系人 入住原因要求 申请人： 日期: 体检及家访意见 经办人签名： 日期： 护理级别初定 专护 □ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 护理级别评估小组责任人：
22、 日期： 院长意见 院长签名： 日期： 备注： 入院调访表 一、老人基本信息 姓名 性别 出生年月 籍贯 民族 宗教信仰 经济来源 社保卡号 婚姻状况 □已婚 □离婚 □丧偶 受教育程度 □文盲 □略识文字 □能读写 最高学历（ ） 户口地址 区 路／（村） 弄 号 室 现居住地址 区 路／（村） 弄
23、 号 室 联系人 情况 姓名 与老人关系 邮政编码 电话 手机 联系地址 二、老人自理情况 进食 洗澡 修饰 穿衣 基本自理 □ 轻度异常 □ 中度异常 □ 重度异常 □ 基本自理 □ 轻度异常 □ 中度异常 □ 重度异常 □ 基本自理 □ 轻度异常 □ 中度异常 □ 重度异常 □ 基本自理 □ 轻度异常 □ 中度异常 □ 重度异常 □ 排泄 移动行走 认知能力 情感行为 基本自理 □ 轻度异常 □ 中度异常 □ 重度异常 □ 基本自理 □ 轻度异常 □ 中度异常 □ 重
24、度异常 □ 基本自理 □ 轻度异常 □ 中度异常 □ 重度异常 □ 基本自理 □ 轻度异常 □ 中度异常 □ 重度异常 □ 视觉能力 听力 其它特殊情况说明 基本自理 □ 轻度异常 □ 中度异常 □ 重度异常 □ 基本自理 □ 轻度异常 □ 中度异常 □ 重度异常 □ 三、特殊服务需求申请 服务项目内容 需要频率说明 四、调访表基本信息 调访者 调访者职务 调访日期 年 月 日 调访者 结论 该老人初步符合入院条件，可作体验
25、 □是 □否 调访者签名 （盖章） 身份证 附：老人身份证复印件 体检通知单 体检通知单 __________同志：您好 您自愿申请入住______________________，现经我院讨论同意，请近期去医院体检，体检后带齐所有化验单送往我院。 体检项目：1、肝功能＋HbsAg 如HbsAg阳性加验二对半 2、血脂全套 3、血，尿，粪常规 4、血糖 5、心电图
26、 6、胸透 7、脑CT 8、骨密度 9、体检表 ______________________(单位盖章) 入院告知单 老人姓名：______年龄：________ 性别：________ 邮编：_____________ 家庭住址：_________________________ 电话：_______________
27、 患有何种疾病（入院体检结果）： 尊敬的老人家及其家属： 首先向老人家及家属表示热烈的欢迎，希望在将来的日子里，在大家的支持和配合下，我们的服务能够得到老人家及家属的满意！ 老人家入住我院以后，随着年龄的增加，老年人各个脏器组织及各项生理功能逐渐减退，对疾病的易感性增加。因此，常引起各种其它疾病。同时，老年疾病具有突发性、多变性、不典型性及易引起后遗症和并发症的特点。 为此，本院对每一位住院老人加强基础护理、心理护理及防治疾病。可是，住院期间，常因老人身体内在因素，出现了疾病突发、疾病变化或出现疾病意外情况，希望家属予以理解并积极配合诊治。
28、如： （1） 突发心、脑血管疾病，致“猝死”； （2） 由于身体内在因素，肢体乏力容易导致跌倒，造成“骨折”或其它意外情况； （3） 体弱多病，长期卧床的老人，虽尽力精心护理，也难免出现一些并发症（如肺部感染、褥疮、尿路感染等）; （4） 由于身心疾病，老人行为不能自控，为了老人自己和她人的利益，对老人实行安全保护措施，希望予以理解和配合； （5） 老人住院期间，发生疾病变化，需转医院治疗时，由我院相关业务部门根据老人疾病缓、急程度，通知亲属，并及时转院，病情紧急时先转院后通知，亲属接到通知后，应及时赶到，需陪护的，护理费由亲属承担。未经医院许可，不得私自出院。 （6） 老年人疾病
29、晚期，需在医院内过渡临终处理。 鉴于老人入住我院之后可能出现的状况，特此提前向老人家及家属告知，谢谢大家的配合!以上所提及的内容家属知晓后表示理解和配合的请在下方签字。本告知单一式两份，家属与院方各执一份。 我愿意托付___________________院照顾_________老人! 老人家属签名： 签名者与老人的关系： （单位盖章）
30、 年 月 日 入院健康档案（首页） 部门 室号 床 号 入院日期 姓名 性别 出生年月 民 族 籍贯 过去职业 护理等级 家庭地址 供病史者 主诉：
31、 现病史：
32、 既往史：（曾患疾病、既往体质）
33、
34、 体格检查： 体温 C 脉搏 次/分钟 呼吸 次/分钟 血压 一般情况（1、以写慢性体征为主、2、皮肤、淋巴、心肺、腹、四肢活动情况、神经反 射情况）
35、 实验室检查：
36、 初步诊断：
37、 诊疗计划：
38、
39、 医师签名 年 月 日 入住
40、老人七天后全面观察评估表 姓名 性别 年龄 床号 入院日期 综 合 评 估 自我照料能力： 评估人： 日期： 定向识别能力： 评估人： 日期： 抑郁/焦虑心境： 评估人： 日期： 激惹行为： 评估人： 日期： 退缩行为： 评估人： 日期： 老人特殊需求
41、 记录人： 日期 护理等级评估小组意见 护理等级评估小组成员签名： 日期： 院长意见 院长签名： 日期 老人或家 属意 见 签名 日期： 注：本表同时作为老人入住协议书的附件部分 老人转院记录 序号 室号 姓名 年龄 性别 转院 日期 诊断 转回 日期 转往 医院
42、
43、 临时医嘱单 房号___________ 姓名________ 床号___________ 医嘱时间 医 嘱 医嘱者 签名 执行时间 执行者 签名 金 额 月 日 时 月 日 时
44、 本表仅供有内设医疗机构的单位使用 长期医嘱单 房号___________
45、 姓名________ 床号___________ 医嘱时间 医 嘱 医嘱者 签名 执行者 签名 停止时间 医嘱者 签名 执行者签名 金 额 月 日 时 月 日 时
46、 本表仅供有内设医疗机构的单位使用 老人请假离院嘱咐（院方联） 尊敬的
47、 老人家和您的家属： 鉴于您当前的健康状况，在您请假离院期间，请遵照以下嘱咐： 祝您健康愉快！ 嘱咐人 ： 签收人： 日期： 日期：
48、 老人请假离院嘱咐（家属联） 尊敬的 老人家和您的家属： 鉴于您当前的健康状况，在您请假离院期间，请遵照以下嘱咐： 祝您健康愉快！ 嘱咐人 ： 签收人： 日期： 日期
49、 委托发放药物约定 服药人姓名 性别 年龄 房间 床号 护理等级 委 托 事 项 我委托院方： 为__________老人外出就医所配的药物按医嘱发放。 委托方：______________ 委托人与老人关系：___________ ________年______月_____日 接 受 事 项 我接受委托方委托： 对__________老人外出就医所配的药物按医嘱发放。 接受方：____________
50、 ________年______月_____日 备 注 1、 委托发放的药物非老人就医所配不予接受发放。 2、 药品应依据医嘱发放。 3、 由于药物的副作用引起反应造成的后果，不在接受方责任之内。 个案护理计划 计划日期 床号 姓名 计划内容 计划人 执行人 停止时间 计划人 执行人
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