新生儿呼吸窘迫综合征.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,新生儿呼吸窘迫综合征,Respiratory Distress Syndrome,RDS,目录,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,呼吸窘迫综合征,(RDS),又称肺透明膜病,(HMD);,主要原因是缺乏肺表面活性物质,(PS);,多见于早产儿，生后不久,(2,6,小时内,),出现呼吸窘迫,并进行性加重；,胸部,X,片呈,细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺。定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,胎龄愈小，发病率愈高,RDS,发病与年龄关系,胎,龄,(wks),发病率,(%),2830,70,3132,4055,3335,1015,36,15,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,PS,缺乏是,RDS,的根本原因,PS,产生,PS,成分,PS,作用,RDS,的病理生理,病因和病理生理,PS,成分、产生及作用,成分,产生,作用,脂类,85%,90%,磷脂酰胆碱,(lecithin,PC),二棕榈酰卵磷脂,(,DPPC),磷脂酰甘油,(PG),磷脂酰丝氨酸,(PSe),磷脂酰肌醇,(P,),磷脂酰乙醇胺,(P,),鞘磷脂,(S,),PC,于孕,18,20,周开始产生，缓慢增加，,35,36,周迅速增加,S,含量较恒定，只在,28,30,周出现小高峰,起表面活性作用,L/S,为判断肺成熟度指标,蛋白质,5%,10%,表面活性物质蛋白,A(SP-A),SP-B,SP-C,SP-D,利于,PS,分布增加其表面活性作用,糖,5%,PS,作用,肺泡表面张力,肺泡内液,-,气界面，,使肺泡缩小,Laplace,定律,P,（肺扩张压）,=,r,一定时，,T,，,P,T,一定时，,r,，,P,2T,（肺泡表面张力）,r,（肺泡半径）,PS,作用,PS,正常,吸气末：,呼气末：,PS,缺乏,吸气末：,呼气末：,PS,密度,T,肺泡缩小 转为呼气,维持功能残气量,（,FRC,）,PS,密度,T,PS,（,-,）,T,扩张不充分,PS,（,-,）,T,肺泡萎陷,窒息,低体温,剖宫产,糖尿病母亲婴儿（,IDM,）,早产,肺泡,PS,肺泡不张,PaCO,2,通气,V/Q PaO,2,严重酸中毒,肺毛细血管通透性,气体弥散障碍,透明膜形成,呼吸性酸中毒,代谢性酸中毒,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,RDS,易感因素,因素,机理,早产,PS,不足或缺乏,窒息,低氧和代酸,低体温,低灌注和代酸,前置胎盘,胎盘早剥,母亲低血压,胎儿血容量减少,糖尿病母亲婴儿,(IDM),高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素,剖宫产,肾上腺皮质激素,分泌减少,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,进行性加重的,呼吸窘迫,(,12hrs,内,),鼻扇和三凹征,呼吸快,(RR60/min),呼气呻吟,发绀,胸廓扁平，肺部呼吸音减弱,恢复期易出现,PDA,3,天后病情将明显好转,原因,-,恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；,发生导管水平的左向右分流,症状,-,喂养困难，呼吸暂停，酸中毒,体征,-,心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲,脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂,音；严重者可出现左心衰竭,动脉导管开放（,PDA,）,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,实验室检查,实验,方法,结果判定,泡沫试验,患儿胃液,1ml,加,95%,酒精,1ml,，振荡,15,秒，静置,15,分钟,沿管壁有多层泡沫表明,PS,多可除外,RDS,无泡沫表明,PS,少可考虑为,RDS,两者之间为可疑,卵磷脂,/,鞘磷脂（,L/S,）值,羊水或患儿气管吸引物中,L/S,L/S2,提示“肺成熟”,L/S 1.5,2“,可疑”,L/S,1.5“,肺未成熟”,血气分析,PaO,2,降低、,PaCO,2,增高及酸中毒,胸片,X,线改变特点,疾病时期或程度,毛玻璃样改变,两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影,RDS,初期或轻型病例,支气管充气征,在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）清晰显示,RDS,中、晚期或较重病例多见,白肺,整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失,严重,RDS,双肺呈普遍性透过度降低,可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影,RDS,胸片,肺野颗粒状阴影和支气管充气征,RDS,胸片,白肺,RDS,胸片,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,湿肺,B,组链球菌肺炎,膈疝,多见足月儿，系肺淋巴或,/,和静脉吸收肺液功能暂时低下；,生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；,听诊呼吸音减低，可有湿啰音；,胸片显示,肺气肿、,肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线；,一般,24,48,小时后症状缓解消失；,湿肺（,TTN,）,湿肺胸片,生后,2,小时见双肺细颗粒影，右肺更明显,24,小时后以上改变消失，,肺野正常,B,组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；,母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；,临床及,X,线胸片表现与本病难以区别；,机械通气时所需参数较低；,病程与,RDS,不同。,B,组链球菌肺炎,B,组链球菌肺炎胸片,肺部表现与,RDS,不易区分,阵发性呼吸急促及发绀；,腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音；,X,线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。,膈疝,膈疝胸片,左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向,对侧移位,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,一般治疗,氧疗和辅助通气,氧疗,持续呼吸道正压（,CPAP,）,常频机械通气,其他,PS,替代疗法,保温,保证液体和营养供应,抗生素,生命体征监测,纠正酸中毒,PDA,的治疗,保温,置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，,保持皮肤温度,36.5,；,监测,体温、呼吸、心率、血压和血气；,保证液体和营养供应第,1,天,5%,或,10%,葡萄糖液,65,75ml/,（,d,），以后逐渐增加到,120,150ml/,（,d,），并补充电解质；,病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养；,一般治疗,纠正酸中毒,保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒,保证通气的条件下，剩余碱（,BE,）负值,6,时，需用碱性药，,计算公式：,5%,碳酸氢钠,ml,数,=-BE,体重,0.5,BE,负值,6,时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等）,抗生素,根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗,严格限制入液量，并给予利尿剂；,静脉注射消炎痛,剂量：每次,0.2mg/kg,，首次用药后,12,、,36,小时再各用,1,次，共,3,次；,机理：前列腺素,E,是胎儿及生后初期维持动脉导管开放,的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）,可减少前列腺素,E,的合成，有助于导管关闭；,若药物治疗后,PDA,仍,不能关闭，并严重影响心肺功能时应行手术结扎,PDA,的治疗,指征,吸入空气时，,PaO,2,50mmHg,或经皮氧饱和度（,TcSO,2,）,90%,方式,鼻导管,面罩,头罩吸氧,监测,FiO,2,目标,维持,PaO,2,50,70mmHg,和,TcSO,2,90%,95%,氧疗,CPAP,作用,呼气末增加气体存留，,FRC,增加，防止呼气时肺泡萎陷提高氧合及减少肺内分流；,指征,（有自主呼吸患儿，当,PaCO,2,60,mmHg,时）；,FiO,2,0.4,时，,PaO,2,50mmHg,或,TcSO,2,90%,（有紫绀型先心病除外）；,轻型,RDS,频发呼吸暂停,初调参数,鼻塞,CPAP 5,cmH,2,O,，,FiO,2,0.4,；,CPAP,参数调节幅度,CPAP 1,2,cmH,2,O,/,次，最高可达,8,cmH,2,O,FiO,2,0.05,/,次，最高可达,0,.,8,维持血气,PaO,2,50,80,mmHg,或,TcSO,2,90%,97%,PaCO,2,60mmHg,撤离指征,FiO,2,0.4,及,CPAP 3cmH,2,O,时，,PaO,2,60mmHg,或,TcSO,2,92%,指征,FiO,2,=0.6,时，,PaO,2,50mmHg,或,TcSO,2,90%,（紫绀型先心病除外）,PaCO,2,60,70mmHg,伴,pH,值,7.25,严重或常规治疗无效的呼吸暂停,初调参数和参数调节幅度,一般情况下每次调节,1,或,2,个参数,常频机械通气,PIP,PEEP,RR,TI,FR,FiO,2,（,cmH,2,O,）,（,cmH,2,O,）,（,bpm,）,（,sec,）,(L/min),RDS,初调参数,2030,46,2060,0.30.6,812,调节幅度,12,12,5,0.050.10.05,常频机械通气参数调节,适宜呼吸机参数判定,临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰为宜,动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准,PaO,2,TcSO,2,PaCO,2,pH,值,早产儿,50,70mmHg,90%,95%,30,50mmHg,7.30,7.50,足月儿,60,80mmHg,92%,97%,30,50mmHg,7.30,7.50,撤离指征,PIP18,20cmH,2,O,，,PEEP=2cmH,2,O,，频率,10,次,/,分，,FiO,2,0.4,时，动脉血气正常，可转为,CPAP,（,CPAP=PEEP,），维持治疗,1,4,小时，血气正常即可撤离呼吸机；,低出生体重儿可不经过,CPAP,而直接撤离呼吸机。,其他,高频震荡呼吸机,确切的临床效果尚有待于进一步证实,ECMO,对呼吸机治疗无效的病例有一定疗效,价格昂贵,人员设备要求高,作用,改善肺顺应性，降低呼吸机参数,用法,一旦确诊尽早应用（生后,24,小时内）,气管内,2,4,次,常用,PS,Survanta(,牛肺,),Exosurf(,人工合成,),Curosurf(,猪肺,),PS,替代疗法,PS,种类,商品名称,来源或成份,天然,Infasurf(CLSE),牛肺,Curosurf,猪肺,半合成,Survanta,牛肺,+DPPC+,三棕榈精,+,棕榈酸,+SP-BSP-C,Surfactant-TA,牛肺,+DPPC+,三棕榈甘油,+,棕榈酸,人工,合成,Exosurf,DPPC+16,烷醇,+,四丁酚醛,Pneumactant(ALEC),DPPC+,磷脂酰甘油,临床常用,PS,种类、名称及来源,PS,治疗前,PS,治疗后,PS,治疗前后的胸片比较,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,预防早产,加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；,对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度。,促进胎肺成熟,对孕,24,34,周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生,48,小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松。,预防应用,PS,胎龄,28,30,周的早产儿，对有气管插管者于生后,30,分钟内应用；,若条件不允许争取,24,小时内应用。,