醛固酮增多症课件分享.ppt

原发性醛固酮增多症,1,.,醛固酮激素的合成,steroidogenic acute regulatory protein(StAR),生理生化与解剖基础知识,2,.,醛固酮合成部位,肾上腺解剖与相应激素,盐皮质激素,糖皮质激素,氮,(,性,),皮质激素,生理生化与解剖基础知识,3,.,肾上腺外的醛固酮合成,发现：,肾上腺增生性原醛病人肾上腺全部切除后，体内醛固酮仍高,正常人肾上腺功能低下则出现醛固酮不足,在很多细胞内发现醛固酮合成酶的存在,生理生化与解剖基础知识,4,.,醛固酮受体分布,生理生化与解剖基础知识,5,.,醛固酮激素分泌的调节,肾素血管紧张素,钾离子,ACTH,其它：,somatostatin,heparin,atrial natriuretic factor,and dopamine,can directly inhibit aldosterone synthesis,6,.,醛固酮体内过多的病理生理改变,醛固酮基本生理作用：潴钠排钾,醛固酮过多：,钠潴留，细胞外液扩张，血容量增多，血管壁内与循环钠离子增加，血管对去甲肾上腺素反应增加，导致高血压,大量排钾，细胞外液钾下降，细胞内钾外移补充。大量失钾，神经、心脏和肾脏功能受影响。细胞内钾进一步丢失，钠、氢增加，细胞内,pH,下降，相应细胞外,pH,上升，导致碱血症，后者使细胞外游离钙减少，醛固酮能促镁离子排出，导致肢端麻木，手足搐搦,盐皮质激素脱逸现象,7,.,醛固酮体内过多对心血管的损害,醛 固 酮 的损 伤 作 用,心肌纤维化和坏死,钾和镁离子丢失,炎症，血管纤维化和损伤,血栓形成前效应和纤溶障碍,中心高血压效应,内皮功能紊乱,自主神经功能障碍，儿茶酚胺潜能减弱，,HR,变异能力下降,室性心律失常,钠潴留,8,.,醛固酮增多的分类,原发性醛固酮增多症,肾上腺腺瘤：醛固酮瘤,65%,肾上腺腺癌：产醛固酮,1%,肾上腺增生：特醛,30%,单侧结节性,1,9.7%(14/145),原发性增生,1%,家族遗传性,异位分泌醛固酮的肿瘤,继发性醛固酮增多症,各种血容量不足情况,急性应激,肾素瘤,9,.,原发性醛固酮增多症,流行病学,占所有高血压的,0.05-20%(10%),发病年龄高峰在,30-50,岁，以女性稍多见。,在瑞金医院内分泌科：占同期住院病人的,2,。,男性：,253,例，女性：,323,例,男女比：,1:1.28,年龄：,21,61,岁，以,30,50,岁最多。,10,.,原醛症的诊断进展,APA 83.8,IHA 16.2%,APA 52.4,IHA 37.9%,UNAH 9.7%,2000,年以前,507,例,2000,年,2005,年,274,例,瑞金医院资料,原醛症的病因病理比例与诊断率,WILLIAM F.YOUNG,JR.Endocrinology 2003,Review,吴景程，汤正义等,.,中华医学杂志,.2006;,刘定益,等,.,中华泌尿外科杂志,2001,11,.,原醛症的病因病理比例的其变化,醛固酮瘤,65%83.8%52.4%,（,APA),特发性高醛固酮血症,30-40%16.2%37.9%,(IHA),糖皮质激素可抑制性,1-3%1,例,(GRA),醛固酮癌,200mmol/,天）后测定,24,小时尿醛固酮含量,24,小时尿钠和尿肌酐也应该同时测定，以确认摄入高盐和充足的尿样采集,高盐饮食不能将尿醛固酮抑制到低于,11,g/24h,可确诊原醛症,该实验对确诊原醛症有,96,的敏感性和,93,的特异性,原醛症的确诊实验,2,、氟氢可的松抑制实验。,每,6,小时口服氟氢可的松,0.1mg,或每,12,小时口服,0.2mg,，同时连续,4,天，每日口服氯化钠大于,200mmol,。第,4,天测定，若直立体位的醛固酮水平未被抑制到,5ng/100ml,以下，则可确诊原醛症,第,4,日测得的直立位血浆肾素水平应该被抑制,1ng/ml/h,以下,由于低血钾抑制了醛固酮的分泌，因此，应该提供足够的氯化钾以维持血钾水平接近正常,该实验是确诊原醛症最为敏感的实验,原醛症的确诊实验,3,、盐抑制实验,首先测量直立位醛固酮水平，之后静脉滴注,0.9,氯化钠溶液,500ml/h,，,4,小时后测量卧位醛固酮水平。实验最后，若不能将醛固酮水平抑制到,6ng/dl,以下，则证实原醛症的诊断成立,该实验易于在门诊病人中采纳。,张炜 汤正义 等,静脉盐水负荷试验在原发性醛固酮增多症诊断中的应用,.,上海交通大学学报,(,医学版,).2007,27(6),氟氢可的松和盐抑制实验,禁用于患重度高血压或,充血性心力衰竭的病人,原醛症明确诊断步骤,提示诊断的症状体征,或临床生化,筛查,确诊是否为原醛,原醛分型诊断,醛固酮瘤与特醛症的鉴别方法,临床表现的差别,影像学检查,肾上腺,CT,，可发现直径,0.5cm,肿瘤,肾上腺,MRI,，可发现肿瘤、结节,肾上腺,B,超，现在可以超,0.5cm,肿块,放射性碘化胆固醇肾上腺扫描,临床动态试验与特殊检查,不同类型原醛症临床表现的差别,吴景程，汤正义等。中华医学杂志。,2006,，,86,：,3302-3304,UNAH,：单侧结节性肾上腺增生型原醛症,影像学检查：,CT,原醛，肾上腺双侧增生,原醛，肾上腺腺瘤,库欣，肾上腺腺瘤,原醛，单侧肾上腺增生,41,.,临床动态试验评价,立卧位血醛固酮浓度变化,立位,APA,降低，特醛升高,70,的双侧肾上腺增生的患者其醛固酮浓度升高,50,以上,非常好的试验，但影响因素较多并有例外,张炜，汤正义，等。上海医学，,2006,，,29,（,2,）：,78-80,临床动态试验评价,噻庚啶试验,特醛病人在服,8mg,药后下降明显，,APA,无明显变化,实际测定时受患者基础状态影响，很多例外,张炜，汤正义，等。上海医学，,2006,，,29,（,2,）：,78-80,临床动态试验评价,地赛米松抑制试验,临床证实,GRA,的唯一方法：,2mg3,周,安体舒通试验，都可以使血压、血钾纠正，血醛固酮升高，但特醛更高,卡托普利试验,APA,无明显变化，特醛血浆醛固酮稍下降,重叠较多,18,羟皮质醇测定,组别 例数 血,18-,羟皮质醇 尿,18-,羟皮质醇,正常,21 3.51.4 266.3136.5,EHT 25 4.61.5 368.1153.6,IHA 10 5.7,1.8 562.3,202.5,APA 26 13.98.7*1778.21113.7*,刘礼斌 等,.18-,羟皮质醇测定在原发性醛固酮增多症鉴别诊断中的意义,.,中华内分泌代谢杂志,.1999,年第,15,卷第,4,期,Vol.15,No.4,1999,一些特殊检查,肾上腺静脉插管采血：,AVS,确诊为原醛病人,肾上腺双侧增生：一侧增生有优势，特别是一侧有明显结节，另一侧无明显结节,单侧结节性增生：单结节增生，,小于,1cm,；多结节增生，对侧无明显增生,一些特殊检查,46,.,肾上腺静脉插管采血,肾上腺静脉皮质醇浓度比外周应大于,1.5,左右肾上腺静脉皮质醇比应小于,1.5,左右肾上腺静脉比大于,2,，应分析原因,采血部位,肾上腺单侧优势分泌,L,aldo,/L,F,：,R,aldo,/R,F,值,大于,2,，确定为优势分泌,小于,1.5,，确定为均等分泌,1.5,2,，不均衡分泌，随访，重复,左右肾上腺静脉比应小于,1.1,可直接计算两侧,aldo,比值,一些特殊检查,aldo,醛固酮,；,F,皮质醇,腺瘤及增生患者插管部位血醛固酮比较,肾上腺病变侧,2785.05,1344.93*1349.37,998.69,肾上腺另一侧,676.25,520.09 1196.77,1063.36,*P1cm,肿块,33%18-OHB33%18-OHB100ng/dl,可能为,APA,药物治疗,进一步检查：,碘化胆固醇扫描,肾上腺静脉采血,DX,抑制试验,APA,手术,体位试验,Aldo 18-OHB100ng/dl,药物治疗,12,月后复查,进一步检查：扫描、采血,病因诊断小结,大部分，超过,80,原醛病人能通过临床、普通生化激素测定和,CT,检查，能够明确,APA,或特醛,不能明确的只有小部分,APA,和特醛，经过上述临床动态试验又能有,15,明确,一部分无法区分的原醛病人本身原醛的诊断也有疑问,对疑难病人，任何区分,APA,与特醛的方法都不能定性，必须多种方法联合分析,51,.,原醛与其它疾病的鉴别,分泌肾素的肿瘤,原发性低肾素性高血压,继发性肾素增高致继发性醛固酮增多,先天性激素合成酶缺陷导致肾上腺皮质增生,Liddle,氏综合症库兴综合症,52,.,分泌肾素的肿瘤,多为肾小球旁细胞肿瘤，其它尚有一些神经节细胞瘤,(Wilms,瘤,),或卵巢肿瘤中可能含分泌肾素的细胞,极少见,临床表现类似原醛中的醛固酮瘤表现,血浆中，醛固酮水平高同时肾素水平很高,需与肾动脉狭窄鉴别,B,超、,CT,、,MRI,仍不能明确肿瘤部位者，肾静脉插管，确定部位，再血管造影，再,CT,、,MRI,分析,药物治疗：用,ACEI,类，最终需要手术治疗,53,.,原发性低肾素性高血压,与特醛极易误诊的病种,病人有或无家族史，多以在降压治疗中，部分病人由于降压疗效不满意，由于药物或饮食等原因出现低血钾,临床可出现与特醛一致的生化、激素表现,最终鉴别需要临床随访，找到合适的针对病人的药物,54,.,继发性肾素高的继发性醛固酮增多,恶性进展性高血压,肾素高的原因：血管痉挛，肾脏缺血,临床特点：,舒张压高,血压不断升高或多种降压药联合治疗效果不明显,脏器功能损伤,低血钾多与降压药有关,代谢性酸中毒,治疗,55,.,肾动脉狭窄,多由多动脉炎引起，根据狭窄程度，累及程度，临床表现轻重不同,狭窄的肾动脉可以是大的入肾动脉，可以是肾内小动脉,血管杂音不常听到,肾动脉造影前应检查同位素肾图,确诊需要肾动脉造影,治疗：动脉支架；药物由于原因不能解除，多只减轻一定程度；一侧肾萎缩或无功能，应切除,56,.,先天性肾上腺皮质增生症,临床表现有盐皮质激素过多症群的有,17,羟化酶缺陷,11,羟化酶缺陷,11,羟类固醇脱氢酶缺陷,其它先天性肾上腺皮质增生没有高血压低血钾：,21,羟化酶缺陷：男性化伴或不伴失盐,3,羟类固醇脱氢酶缺陷：肾上腺功能不足加男性女性化，女性男性化,20,22,碳链酶缺陷：肾上腺功能严重不足，出生后很快死亡,57,.,17(,),羟化酶缺陷,盐皮质激素过多,性激素低下,血尿皮质醇低下,临床：,高血压、低血钾,女性不发育，男性女性化,糖皮质激素缺乏症状,治疗：补充糖皮质激素；性激素,locus,58,.,11,羟化酶缺陷,DOC,有很强的盐皮质激素活性,糖皮质激素不足,雄激素合成增加,临床：,高血压、低血钾,女性雄性化，男性性早熟治疗：补充糖皮质激素,locus,59,.,11,羟类固醇脱氢酶缺陷,Aldosterone,下降,Cortisol,相对增加,临床：,盐皮质激素多症状,血尿皮质醇正常,排钙致抗,Vit D,治疗：安体舒通，部分病人加地噻米松,皮质素,apparent minrealocorticoid excess,AME,cortisone,60,.,Liddle,氏综合症,假性醛固酮增多症：肾素低，醛固酮也低,病因：肾小管上皮细胞膜上钠通道蛋白,(,一种肾单位控制钠重吸收的限速因子,),发生异常，多为蛋白的的,亚基,基因突变。这些突变使钠通道常处激活状态,临床：除醛固酮低外，与原醛几乎一致,治疗：安体舒通无效，直接作用肾小管改变钠重吸收的药物，如氨苯喋啶,61,.,原醛鉴别诊断小结,疾病,PRAALDO,其它,恶性高血压,高血压，血钾低,低肾素性,P HBP ,血钾多正常,肾动脉狭窄,肾素瘤,11,羟化酶缺乏,17,KS,DOC,17,羟化酶缺乏,DOC,皮质酮,17,KS17,OHCS,11,HSD,缺乏,对小剂量,DX,反应好,Liddles Syndrome ,对氨苯喋啶反应好,甘草次酸,有服药史,62,.,原醛的治疗,醛固酮瘤,手术切除肿瘤,原发性增生性醛固酮增多症,手术切除单侧肾上腺观察,特醛,药物治疗,糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症,一般用,DX,，开始,2mg/,天，疗效稳定后减量维持,产醛固酮癌,63,.,醛固酮腺瘤,经典手术是侧后位暴露肾上腺，手术摘除,醛固酮瘤小，包膜完整，可腹腔镜下微创手术切除,经腹途径,后腹膜途径,手术效果等同经典手术,手术需要操作者有一定经验,64,.,原发性醛固酮增多症,肾上腺多结节性增生,药物治疗疗效较差，往往不能较好控制,现在没有有关它的治疗指南,根据经验：,单侧肾上腺切除，可使病人有较长时间的缓解,根据随访病人病情变化、肾上腺状态，决定肾上腺下次手术时机,单侧切除疗效不佳，包括追加药物治疗，原醛诊断明确，可考虑双侧肾上腺手术切除,65,.,特发性醛固酮增多症,确定病人为特醛,可用类似,APA,手术前准备方式治疗：血压、血钾控制后减量维持；为减少安体舒通副反应，需要减少用量，增加其它降压药，包括氨苯喋啶,安体舒通衍生物,:,坎利酸盐,(,索体舒通,)canrenoate,Eplerenone,依普利酮,另：试用一些可能影响醛固酮分泌的药物，如噻庚啶；也可以 开始即用其它类型降压药，使用少量安体舒通以保钾,66,.,产醛固酮癌肿,相应针对醛固酮药物治疗同,APA,手术前准备,如肿瘤相对转移较少，病人身体条件许可，应手术切除肿瘤，以减少肿瘤量，,肿瘤化疗效果差,如同位素碘化胆固醇扫描显示肿瘤利用外源性胆固醇较好，可用此治疗,67,.,原醛病人手术前准备,疾病本身准备：,血压与血钾,肾上腺皮质功能状态,心理准备,预期疗效,长期随访准备,68,.,Question&Answer,资料可以编辑修改使用,学习愉快！,课件仅供参考哦，,实际情况要实际分析哈！,感谢您的观看,