MODS患者的护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理查房,查房目的,1,病例简介,2,3,4,护理计划,有关知识,查房目的,熟悉掌握中暑病人的护理问题,学习中暑的有关知识,掌握MODS患者的护理常规,有关知识,中暑有关知识,有关知识,中暑(heat illness)-概念,是指高温、高湿环境中发生以体温调整中枢障碍、散热功能衰竭、水电解质丢失过量为重要体现的急性热损伤性疾病。,有关知识,病因,1、环境温度过高,2、人体产热增长,3、散热障碍,4、汗腺功能障碍,有关知识,发病机制,通过下丘脑体温调整中枢控制人体产热与散热的调整,1、当环境温度35时，通过辐射、传导与对流、蒸发散热。产热散热是，体内热蓄积产生高热，引起组织损害和器官功能障碍。,2、机体散热绝对或相对局限性，汗腺疲劳，引起体温调整中枢障碍。,有关知识,高温对人体各系统的影响,1、中枢神经系统：高温对神经系统具克制作用，出现谵妄、狂躁，最终深度昏迷。,2、心血管系统；由于散热的需要，皮肤血管扩张，心脏负荷加重。引起心肌缺血、坏死，易促发心律失常或心力衰竭。,3、呼吸系统：过度换气会发生呼吸性碱中毒，且Pa02并不升高；肺血管内皮由于热损伤会发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。,有关知识,高温对人体各系统的影响,4、水、电解质代谢：出汗是高温环境中散热的重要途径，大量出汗常使人体失水和失钠。,5、泌尿系统：高温出汗多，心输出量减少，可使肾血流量减少和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性肾功能衰竭。,有关知识,中暑分级,先兆中暑,轻度中暑,重度中暑,先兆中暑,轻度中暑,重度中暑包括：,热痉挛：多见于健康青壮年。,热衰竭：最常见，多见于老年、小朋友和慢性疾病患者,热射病：是一种致病性急症，分为：,劳力型 见于老年、小朋友和慢性疾病患者,非劳力型 见于剧烈体育活动或重体力劳,动者。,有关知识,临床体现-热痉挛,在高温环境中进行剧烈活动，由于大量出汗，出现肌肉痉挛性、对称性和阵发性疼痛，持续约3分钟后缓和，常在活动停止后发生。,有关知识,临床体现-热衰竭,体液和体钠丢失过多、补充局限性，体现为多汗、乏力、无力、眩晕、恶心、呕吐、头痛等。可有明显脱水征：心动过速、直立性低血压或晕厥。可出现呼吸增快、肌痉挛。,有关知识,临床体现-热射病,以高热、无汗、意识障碍为临床特性的热射病。临床根据发病时患者所处的状态和发病机制分劳力型热射病和非劳力型热射病。,非劳力性热射病体现为皮肤干热和发红。,劳力性热射病出现休克、心力衰竭、心律失常、肺水肿、脑水肿、肝肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、消化道出血及弥漫性血管内凝血。热射病是中暑最严重的类型。,有关知识,日射病是由于头部强烈阳光照射，引起头部血管扩张，脑和脑膜充血，头部温度和身体温度急剧升高，导致神经异常，又由于日光的光化反应，引起神经细胞炎性反应和组织蛋白分解，导致脑脊液增多，颅压升高，影响中枢系统调整功能，新陈代谢异常，导致自体中毒，心力衰竭。,热射病是由于外界环境温度过大，湿度大，导致体温调整中枢的机能减少，出汗少，形成散热障碍，产热和散热不能保持相对平衡，产热不小于散热，机体过热，引起中枢神经紊乱，血液循环和呼吸系统障碍而发生的疾病。,有关知识,热射病急救处理,原则：尽快脱离高温环境,迅速降温,保护重要脏器功能,CRRT治疗有助于迅速降温、清除炎性介质、保护肾脏功能,有关知识预后,热射病是中暑最严重的一种类型，可遗留有轻度,神经功能紊乱,，严重肌肉损伤者可持续数周,肌无力,，重症热射病患者往往留有永久性,脑损伤,。,MODS,护理常规,观测要点,体温、心率、呼吸、血压、意识、尿、皮肤：注意皮肤颜色、温度、湿度、弹性、皮疹、出血点、瘀斑等,紧急救护,积极治疗原发病，防止和消除多种诱因。,监测：初期监测器官功能，包括体温、呼吸、心率、血压、尿量、电解质、血气、凝血及纤溶指标等。,维持有效血容量：有条件作血流动力学监测。,MODS,护理常规,紧急救护,营养支持：应尽早采用肠道营养或静脉与肠道营养并用。,持续血液净化（CBP）：血液净化是MODS的重要治疗措施之一。,衰竭脏器的护理,病,例 简 介,病例简介,患者信息,床号：3床 姓名：张加桂,性别：男性 年龄：61岁,职业：农民 入院时间：-07-30,发现神志不清2小时余,病例简介,入院诊断,MODS,休克,重度中暑,（热射病）,病例简介,现病史：,患者约,2,小时余前烈日下在工地上做事时，出现头晕、四肢乏力、行走不稳、伴恶心呕吐、意识障碍进行性加重，逐渐出现昏迷后送入院。,深昏迷，,GCS,评分,E,1,V,T,M,3,双侧瞳孔等大等圆，直径均为,2.0mm,，对光反射迟钝,T41.0,、,Hr144,次,/,分、,R24,次,/,分、,BP104/41mmHg,、,SPO,2,88%,。,气管插管,固定刻度,23cm,病例简介,阳性体征-试验室检查,心脏：肌钙蛋白：2.54ng/ml（0-0.034）,肌红蛋白：1756ng/ml（0.00-121）,肾脏：尿素：13.7umol/L（3.2-7.1）,肌酐：1566umol/L（58-110）,尿常规：隐血+,肝脏：谷丙转氨酶：794u/L（11-66）,谷草转氨酶:810u/L（14-36）,电解质：血钾：2.6mmol/L（3.5-5.5）,血常规：白细胞计数：11.65x109/L（4.0-10.0）,病例简介,GCS,评分,E1VtM3,Autar,评分,14,分,Braden,评分,10,分,坠床发生,危险评分,3,分,年龄60岁 4,体重指数20-25 1,活动能力 卧床 4,贫血 2,慢性心脏病 3,提醒中风险，予以,肢体抬高、踝关节被动运动，气压泵治疗,感觉完全受限 1,偶尔潮湿 3,卧床 1,完全不能移动 1,营养也许局限性 2,潜在问题 2,提醒高危，予以翻身q2h、水枕局部减压,意识异常 1,感觉异常 1,用利尿剂抗癫痫药 1,提醒高危、予以床,栏应用,不能睁眼,1,气管插管,vt,刺痛屈曲,3,病例简介,既往史,个人史,生于原籍，否认有疫区居留史及疫水接触史，否认有工业毒物、粉尘、放射性药物接触史，否认有吸毒、冶游史，无烟酒不良嗜好。,家族史,家属中无类似病史，否认有传染病及遗传病史。,既往否认高血压病糖尿病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，否认食物或药物过敏史，无手术、外伤史，无输血史，随社会人群按程序防止接种。,治疗,-07-30,呼吸机辅助通气,模式,A/C,，,PC15cmH,2,0,FiO50%,，,f12,次,/,分，,PEEP5cmH,2,0,30min,后患者,SPO,2,98%,心电监护、胃管置入,降温治疗：头部冰枕、温水擦浴、冰盐水胃灌洗、地塞米松静脉滴注,减轻脑水肿：白蛋白、甘油果糖、托拉塞米、复方甘露醇,病例简介,治疗,-07-30,重要脏器保护：异甘草酸镁、奥克、还原型谷胱甘肽,扩容：复方氯化钠,镇静：咪达挫仑、丙泊酚,抗感染：头孢地嗪,抗癫痫：苯妥英钠、丙戊酸钠,病例简介,病例简介,病情进展,18:02 解蛋把戏便200g（入室13.5h共解650g）予以禁食、胃肠减压,18:25 血压80/40mmHg，予去甲肾上腺素42.7ug/min泵入、扩容等处理,21:00 体温38 血压139/67mmHg,病情进展,-07-31,08:00,血压,145/87mmHg,，暂停去甲肾上腺素,08:10,胃肠减压出咖啡色液体、,暂停丙泊酚泵入,13:30,尿液呈深黄色、尿道口出血、左胸出现瘀斑（血小板,11x10,9,/L,）,DIC,处置：红细胞悬液、血浆、血小板,1,单位,17:10,予以持续肾脏替代治疗（,17h,，正负平衡）,咪达挫仑镇静,病例简介,病情进展,-,08,-04,15:40,暂停呼吸机应用，予以鼻导管吸氧，呼,吸,24,次,/,分，血氧饱和度,98%,。,凝血功能,病例简介,体温变化,白细胞计数14.4x109/L 提醒感染加重,护理计划,护理诊断,07-30,P1组织灌注局限性 与水分丢失过多或补充局限性有关,P2低效性呼吸型态 与通气局限性、呼吸肌损伤有关,P3体温过高 与体内热蓄积、集体散热机制损伤有关,P4意识障碍 与中暑导致脑组织受损有关,07-31,P5受伤的危险：出血 与DIC有关,P6潜在并发症（管道脱落、空气栓塞、管道堵塞、压疮）与行CRRT治,疗、长期卧床有关,08-04,P7清理呼吸道低效 与意识障碍，咳嗽反射减弱有关,护理计划,P1组织灌注局限性 与水分丢失过多或补充局限性有关,护理目的：患者住院期间血压得到严密监测、水电解质保持平衡,护理措施：,1、患者取中凹卧位头部抬高30，下肢抬高15-20以增长回心血量。,2、迅速建立中心静脉通道，迅速补充晶体液。亲密观测有无急性肺水肿、急性心力衰竭的体现，以便随时调整补液的量和速度。,3、根据血压及时调整去甲肾上腺素的剂量、浓度和速度，将血压维持在目的血压内，使用后需15min记录一次血压，待平稳后30min记录一次。,护理计划,P1组织灌注局限性 与水分丢失过多或补充局限性有关,护理目的：患者住院期间血压得到严密监测、水电解质保持平衡,4、更换去甲肾上腺素组时严格执行中继换泵流程，以维持平稳的血药浓度，防止引起血压波动。,5、每次更换体位后亦要更换袖带的位置，保证血压测量的精确性。,6、观测大便性质、颜色、量做好护理记录。做好肛周皮肤护理，保持完整性。,护理评价：07-31 08:00 血压145/87mmHg 暂停去甲肾上腺素泵入,07-31 08:30 血压123/78mmHg 每小时尿量100ml左右,护理计划,P2低效性呼吸型态 与呼吸衰竭有关,护理目的：患者呼吸得到有效支持，血氧饱和度得到严密监测,护理措施：,1、严密观测患者的心率、呼吸、SpO2、血压的变化，30min记录一次。,2、严密观测呼吸机模式、潮气量、吸呼比以及人机配合等状况，并做好记录。,3、呼吸机管道污染及时更换，及时倾倒冷凝水，湿化水每天更换，及时添加，集水杯应摆在最低位垂直位。,4、3M胶布Y型固定气管插管、白纱带二次固定，严格做好交接班，并每班记录气管插管的刻度。,5、按需吸痰，保持气道畅通。并观测分泌物的色、质、量做好记录。,6、做好气道湿化，根据痰液的粘稠度及时调整湿化器的温度以保持痰为宜，及时观测和评价湿化效果。,7、吸痰时要严格遵守无菌操作，防止感染。,8、抬高床头30-45,9、每6小时监测气囊压力一次，气囊压力维持在25-30cmH2O。,10、协助患者翻身、拍背q2h，增进痰液的排出。,11、遵医嘱监测血气分析，留取痰标本，有异常值及时汇报床位医生。,12、做好口腔护理，每6小时一次。,13、协助医生做好每日评估，尽早拔除气管插管。,护理评价：-08-04 15:40暂停呼吸机应用，予以鼻导管吸氧，,呼吸24次/分，血氧饱和度98%。,护理计划,护理计划,P3体温过高 与体内热蓄积、机体散热机制损伤有关,护理目的：患者体温1h内下降至38.0,1d内下降至正常,护理措施：,1、亲密观测体温的变化、初期每半小时监测一次，当降至38.0 后每天监测4次，观测皮肤温湿度、皮肤弹性和末梢循环等，有异常做好汇报。,2、遵医嘱予以冰盐水250ml胃管内注入，地塞米松静脉推注。,3、遵医嘱予头部冰帽应用，观测局部皮肤状况，防止冻伤。,4、调整室温22-25，每日开窗通风2次，保持室内空气流通。,护理评价：-07-30 18:30体温38.7 21:00体温38.0,-07-31 06:00体温37.2,护理计划,P4意识障碍 与中暑导致脑组织受损有关,护理目的：患者住院期间神志、生命体征得到严密监测,各项生活所需得到满足,护理措施：,1、亲密观测瞳孔、意识、肢体活动度的变化。每班评估GCS评分、发生病情变化时及时评估。,2、观测多种病理反射、肌张力、肌力和肢体活动状况。,3、遵医嘱及时精确予以脱水剂应用，观测并记录每小时尿量。,4、观测有无抽搐的现象的发生，根据医嘱精确调整镇静剂泵入速度。,5、做好眼部护理，予以眼药水滴眼、凡士林纱布等防止球结膜损伤。,护理计划,6、3M胶布“工”字行二次固定导尿管，观测尿液颜色及性质的变化，翻身时留有一定的余地防止牵拉。,7、协助患者行踝关节的被动运动，每日2次气压泵治疗每日一次，防止下肢深静脉血栓的发生。,8、床上擦浴每日1次，保持床单元整洁。,护理计划,P5受伤的危险：出血,护理目的：患者住院期间各脏器功能得到严密监测,护理措施：,1、严密监测患者血常规、血凝常规，尤其是血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白值。,2、亲密观测瞳孔的变化，每小时记录一次，及时发既有无颅内出血的状况。,3、观测皮肤黏膜出血倾向，已出现的瘀点瘀斑用记号笔做好标识，以便观测皮肤黏膜出血的进展状况。,4、观测胃肠减压引流状况，记录胃液的色、质、量。,护理计划,P5受伤的危险：出血,护理目的：患者住院期间各脏器功能得到严密监测,护理措施：,5、遵医嘱规范输注血制品，血小板以最快的速度滴入，血浆、红细胞悬液体现先慢后快，严密观测患者有无输血反应。,6、各项护理操作轻柔，尽量减少注射的次数，静脉注射时防止用力拍打皮肤，拔针后应合适延长按压时间至10-20min。,7、口腔护理时，动作轻柔，使用弯头血管钳持棉球，防止牙龈出血。,护理计划,P6潜在并发症（管道脱落、空气栓塞、管道堵塞、压疮）：与行CRRT治疗、长期卧床有关,护理目的：住院期间患者不发生应护理不妥导致的并发症,护理措施：,1、妥善固定血透管道，翻身时要将管道留有一定的长度、防止牵拉管道、折叠。,2、行CRRT治疗时，根据医嘱规定精确调整血流速、前稀置换液、后稀置换液等参数。操作时，要严格按照无菌规定。,3、保持管路畅通，无肝素钠治疗时要根据状况冲洗管道。发现凝血先兆时及时处理。,4、更换置换袋时动作迅速，进行冲洗时应注意观测冲洗液的使用量，冲洗后及时关闭开关，防止空气进入管道。,护理计划,5、治疗过程中每4-6小时复查血常规、生化、电解质值，根据成果及时调整CRRT参数。,6、治疗结束后予以肝素钠0.3ml加生理盐水至3ml进行封管,一种管腔1.5ml。,7、严密观测皮肤状况，每班进行Branden评分，做好交接班并记录。予以水枕应用，翻身q2h，予以高蛋白、高维生素、高热量的营养液鼻饲。保持床单元清洁、干燥、平整有污染或潮湿及时更换。,8、记录每小时液体出入量，包括置换液、滤出液、营养液入量、自主尿量等。,护理评价:-08-01行CRRT治疗17小时，出入量平衡，未发生脱管、空气栓塞等并发症。,护理计划,P7清理呼吸道低效 与意识障碍，咳嗽反射减弱有关,护理目的：患者住院期间保持气道畅通,护理措施：,1、严密观测患者自主呼吸频率、节律和SpO2的变化每30min记录一次，必要时增长记录频次。,3、妥善固定气管插管、做好二次固定，严格做好交接班，并每班记录气管插管的刻度。,4、按需吸痰，保持气道畅通，并观测分泌物的色、质、量做好记录。,护理计划,5、做好气道湿化，根据痰液的粘稠度，气道内泵入0.45%的盐水，及时观测和评价湿化效果。,6、吸痰时要严格遵守无菌操作，防止感染。,7、抬高床头30-45口腔护理6小时一次。,8、每6小时监测气囊压力一次，气囊压力维持在25-30cmH2O。,9、协助患者翻身、拍背q2h，增进痰液的排出。,10、遵医嘱监测血气分析，留取痰标本有异常值及时汇报床位医生。,下面我们一起去床边看一下病人吧！,提问,1、防止VAP的护理措施？,2、热射病的急救处理？,Thank You!,