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中风后遗症诊疗方案

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2020年4月19日
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中风病(脑梗死)恢复期诊疗方案

一、概述：
中风后遗症系指脑血管意外经临床治疗后，病情稳定，生命征平稳，一般是发病后两周或者一个月以后，仍存在半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇，偏身麻木等症状，相当于脑血管意外的恢复期和后遗症期。
二、病名 中风病，中医疾病编码（BNG080）
脑梗死后遗症，西医疾病编码（I69、3）
三、诊断
(一)疾病诊断
1、中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》(试行，1995年)。
主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。
次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。
急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。
发病年龄多在40岁以上。
具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。
2、西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 )( )。
(1)急性起病(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损(3)症状和体征持续数小时以上(4)脑CT或MRI排除脑出血和其它病变(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。
(二)疾病分期
1、急性期：发病2周以内。
2、恢复期：发病2周至6个月。
3、后遗症期：发病6个月以后。
(三)证候诊断
1、风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。
2、痰瘀阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。
3、痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。
4、阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。
5、气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，面色恍白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。
四、治疗方案
(一)中医辨证论治
中风病（脑梗死）恢复期治疗应标本兼顾、扶正祛邪，后遗症期则以扶正固本为主。因此，恢复期以益气活血、育阴通络为主要治法。
1、风火上扰证
治法：清热平肝，潜阳息风。
方药：①天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤(后下)、生石决明(先煎)、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草等。
②羚角钩藤汤加减。羚羊角粉(冲服)、生地、钩藤、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝丹参等。
中成药：天麻钩藤颗粒、牛黄清心丸等。
2、痰瘀阻络证
治法：化痰通络。
方药：①化痰通络方加减。法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、胆南星等。
②半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。
中成药：中风回春丸、华佗再造丸、通脉胶囊、欣麦通胶囊等。
3、痰热腑实证
治法：化痰通腑。
方药：①星蒌承气汤加减。生大黄(后下)、芒硝(冲服)、胆南星、瓜萎等。②大承气汤加减。大黄(后下)、芒硝(冲服)、枳实、厚朴等。
中成药：安脑丸、牛黄清心丸等。
4、阴虚风动证
治法：滋阴息风。
方药：①育阴通络汤加减。生地黄、山萸肉、钩藤(后下)、天麻、丹参、白芍等。②镇肝熄风汤加减。生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)、代赭石(先煎)、龟板（先煎)、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。
中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。
5、气虚血瘀证
治法：益气活血。
方药：补阳还五汤加减。生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。
中成药：消栓通络片、脑安胶囊、脑心通胶囊、通心络胶囊等。
(二)针灸治疗
1、治疗原则：根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。
2、针灸方法
临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。主穴：肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪等。在选择治疗方案的同时，根据中风病(脑梗死)恢复期常见症状如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、血管性痴呆、肩--手综合征等加减穴位，如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷；肩一手综合征可加针肩髃、肩髎、肩内陵、肩贞、肩中俞、肩外俞，痛点刺络拔罐；语言一言语障碍可加针风池、翳风、廉泉、哑门、金津、玉液、通里等
可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方法，如头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等。可根据临床症状选用张力平衡针法治疗中风后痉挛瘫痪技术、项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。
(1)张力平衡针法治疗中风病痉挛瘫痪
适应症：脑卒中痉挛瘫痪恢复期或后遗症期患者。
操作方法：①取穴：上肢屈肌侧：极泉、尺泽、大陵；上肢伸肌侧：肩髃、天井、阳池：下肢伸肌侧：血海、梁丘、照海；下肢屈肌侧：髀关、曲泉、解溪、申脉；②手法：弱化手法；强化手法。
注意事项：病人体位要舒适，留针期间不得随意变动体位。医者手法要熟练，进针宜轻巧快捷，提插捻转要指力均匀，行针捻转角度不宜过大，运针不宜用力过猛。
(2)项针治疗假性延髓麻痹
适应症：假性延髓麻痹。
操作方法：患者取坐位，取0．40×50mm毫针，取项部双侧风池、翳明、供血，刺入约1-1.5寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各约15秒，留针30分钟，期间行针3次后出针。再取颈部廉泉、外金津玉液，用60mm长针向舌根方向刺入约1-1.5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻转行针15秒后出针，不留针。
注意事项：饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。年纪较大，身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。
(3)病灶头皮反射区围针治疗中风失语症
适应症：中风失语症。
操作方法：CT片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部位，用28—30号l-1.5寸不锈钢毫针，围针平刺，针数视病灶大小而定，针尖皆刺向投射区中心。得气后以180～200次／分的频率捻转1—2分钟，留针30分钟，中间行针1次。配穴哑门、廉泉、通里穴用平补平泻手法。
注意事项：饥饿、疲劳，紧张时不宜针刺；有自发性出血或损伤后出血不止的患者，不宜针刺；出针按压针孔。
(三)静脉滴注中药注射液
可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：丹参注射液、川芎嗪注射液、三七总皂苷注射液等能够选择使用；辨证属于热证者。选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注，如苦碟子注射液等。
(四)熏洗疗法
中风病(脑梗死)恢复期常见肩一手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非肿。可在辨证论治原则下给予具有活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢，每日1～2次或隔日1次。
可选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪配合治疗。
(五)推拿治疗
依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常见揉捏法，亦可配合其它手法如弹拨法、叩击法、擦法等。
(六)其它疗法
根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如香疗法、蜡疗法、水疗法等。根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。
(七)内科基础治疗
参考 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 》。主要包括：并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。(具体内容参照指南原文)
(八)康复训练
康复训练内容包括物理治疗(良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、吞咽功能训练)、作业治疗、语言康复训练等多项内容。
(九)护理
护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。
五、注意事项
1、中风康复必须采用综合疗法。
2、指导患者进行瘫痪肢体的主动或被动功能锻炼，以利于康复。针对失语的患者。鼓励进行言语和发音的训练，强化康复意识、心理卫生指导等以使身心健康，重返社会。
3、饮食清淡，起居有规律，心情保持愉悦。
六、难点分析及解题思路
难点分析
1、中风后出现的痉挛状态，为临床所常见且为难点问题
2、精细动作恢复不理想。
解题思路
1、对中风痉挛性偏瘫的病因病机中医学早有认识。如《灵枢·邪客》指出: “邪气恶血, 固不得住留, 住留则伤筋络骨节, 机关不得屈伸, 故拘挛也。”《难经·二十九难》曰: “阴跷为病, 阳缓而阴急; 阳跷为病, 阴缓而阳急。”等等, 认为脑卒中后偏瘫痉挛状态的出现或为阴阳失调, 或为阴虚邪实所致。经过大量的临床研究, 总结出中风偏瘫痉挛状态的基本病机是阳气虚衰, 湿阻血瘀。其常说阳气是推动和调控脏腑功能活动的原动力, 若阳气虚弱, 则会导致人体脏腑功能减弱、失调而变生诸疾。湿邪瘀血是筋脉痉挛的致病之标。湿为阴邪, 其性重浊, 易伤阳气, 所谓“湿盛则阳微也”,二者相得, 阳愈虚, 湿愈重, 使病情不断发展。根据此我们借鉴了张氏项腹针，在临床使用如下“项针”取风府、风池、天柱、百劳、大椎。“腹针”取中脘、关元、滑肉门、天枢、外陵。项腹针治疗中风偏瘫痉挛状态, 有本病取标, 下病上取之义。
2、可在常规治疗的基础上结合康复训练，主要以作业训练为主。如：打字、打结、垒积木、拧螺丝、拾小物品，弹琴等训练手的精细动作能力。
七、疗效评价
(一)评价标准
1．中医证候学评价：经过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。
2．疾病病情评价：经过美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；经过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；经过改良Rankin量表评价病残程度或日常生活的依赖性。
3．神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可经过实验室检查和相关量表进行评价。如经过简短精神状态量表(MMSE)评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。
(二)评价方法
可在患者不同入院时间选用不同的评价量表进行评价。
1．入院当天：可选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数等进行评价。
2．入院15～20天：可选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数、改良Rankin量表等评价。