缺血性卒中高-危患者的识别-及抗血小板治疗策略.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,缺血性卒中高危患者的识别及抗血小板治疗策略,急性血栓形成,不稳定斑块,稳定期,有易损斑块或,无易损斑块,斑块破裂,斑块破裂,斑块破裂,时间,动脉粥样硬化是一个长期慢性炎症性过程,急性血栓形成,急性血栓形成,预防脑血栓与控制动脉粥样硬化进程密不可分，是一个长期过程,REACH,研究表明,:,每,7,个卒中患者就有,1,个在,1,年内 再发缺血性事件,PAD,(n=8,581),21.1%,5,例中有,1,例,CAD,(n=38,602),15.2%,6,例中有,1,例,CVD,(n=18,013),14.5%,7,例中有,1,例,事件发生率,*,因动脉粥样硬化血栓性事件住院,(TIA,、,UA,或,PAD,恶化,).,调整年龄和危险因素后的发生率,.,在某些国家,TIA,不是适应证,.,Steg PG.,JAMA,.2007;297:1197-1206.,The REACH registry is sponsored by Sanofi-Aventis and Bristol-Meyers Squibb.,The REACH Registry includes patients with conditions for which PLAVIX may not be indicated.,*,Sudden death d,efin,ed as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease(CHD);,Includes only fatal MI and other CHD death;does not include non-fatal MI,1.Kannel WB.,J Cardiovasc Risk,1994;,1:,333339.2.Wilterdink JI,Easton JD.,Arch Neurol,1992;,49:,857863.3.Adult Treatment Panel II.,Circulation,1994;,89:,13331363.4.Criqui MH et al,.N Engl J Med,1992;,326:,381386.,与普通人群相比风险增高,心肌梗死,卒中,57,倍,3,34,倍,1,23,倍,1,9,倍,2,4,倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）,4,23,倍,2,缺血性卒中,心肌梗死,外周动脉疾病,有过卒中史患者再发危险,显著升高,卒中复发率高：多达,41.5%,患者再发卒中,中国城市急诊卒中登记研究（,n=1091,）与加拿大卒中登记的比较,房颤,高血压,心肌梗死,糖尿病,高脂血症,卒中史,/TIA,史,吸烟,中国,加拿大,构成（）,高 危 因 素,0,10,20,30,40,50,60,70,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20.0,16.9,21.0,TIA,：短暂性脑缺血发作,只用阿司匹林预防卒中再发是不够的,颅内动脉粥样硬化的脑卒中患者，应用阿司匹林后，,第一年卒中再发率为,12-24%,第二年和第三年高达,14-30%,阿司匹林对糖尿病患者疗效欠佳,阿司匹林的胃肠道反应和过敏等不良反应极为常见,Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.,J Neurol Neurosurg Psychiatry.1999;66:557-559,Primary prevention of cardiovascular events with low-dose aspirin and vitamin E in type 2 diabetic patients:results of the Primary Prevention Project(PPP)trial.Diabetes Care.2003 Dec;26(12):3264-72.,阿司匹林是预防卒中的经典方法，,但并非理想治疗,需要寻找更强的抗血小板药物治疗！,CAPRIE:,与阿司匹林相比，波立维,75mg,显著性降低缺血性事件发生率，具有更优的长期效益,累计事件发生率,(,心肌梗死,缺血性脑卒中 或,血管性死亡),随访月数,总体,相对危险度,降低,8.7%,*,0,4,8,12,16,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,累计事件发生率,(%),p,=0.043,氯吡格雷,75mg(n=9,599),1.,CAPRIE Steering Committee.,Lancet,1996;,348:,13291339.2.,Antiplatelet Trialists Collaboration.,BMJ,2002;,324:,7186.,*,意向治疗分析,阿司匹林,(n=9,586),波立维对有过卒中史、合并糖尿病、高血脂症的高危患者获益更多,相对危险降低比例（,%,）*,相对危险降低比例（,%,）*,P=0.045,P=0.04,P=0.038,18.6%,RRR,*,联合终点,:,减少脑卒中、,MI,、和血管性死亡,*联合终点,:,减少脑卒中、,MI,、血管性死亡或因缺血事件或出血再住院,P=0.043,0,5,10,15,20,0,5,10,15,20,所有,CAPRIE,病人,1,（,n=10,185),缺血病史病人,2,(prior stroke or MI),(n=4,496),糖尿病患,4,(n=3,866),高血脂症病人,3,(n=1,460),12.5%,RRR,14.9%,RRR,8.7%,RRR,CAPRIE,研究亚组分析,1 CAPRIE Steering Committee.A randomized,blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events Lancet,1996;348:1329-1339,2.Ringleb PA,Bhatt DL.Benefit of clopidogrel over aspirin is amplified in patients with a history of ischemic events.Stroke.2004;35:528-532,3.Bhatt D,Foody J,Hirsch A et al.Complementary,additive benefit of clopidogrel and lipid-lowering therapy in patients with atherothrombosis.,J Am Coll Cardiol 2000;35(Suppl A):326.,4.Bhatt DL,.Amplified benefit of clopidogrel versus aspirin in patients with diabetes mellitus.Am J Cardiol.2002;90:625-628,脑卒中,/TIA,预防中抗血小板治疗的分层用药,其它缺血性卒中或,TIA,只有危险因素的高危人群,（一级预防）,缺血性卒中或,TIA,，伴有,动脉粥样硬化性动脉狭窄,有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）,缺血性卒中,/TIA,，伴,脑动脉支架或其他成形术,伴不稳定心绞痛,伴无,Q,波心梗,临床描述,氯吡格雷,75mg/d,阿司匹林,75-150mg/d,治疗方案,危险分层,极,高,危,高危,中度高危,低危,氯吡格雷,75mg/d,阿司匹林,75-150mg/d,或,氯吡格雷,75mg/d,阿司匹林,75-150mg/d,Chin J Stroke,2008,12:880-888.,怎样有效识别患者的危险级别呢？,谁,是面临卒中复发的高危人群？,基于,CAPRIE,试验卒中亚组的卒中预测模型,1,危险因素,分值,75,岁,2,高血压,1,糖尿病,1,既往,MI,1,其他心血管疾病（除外心房颤动和,MI）,1,PAD,1,吸烟者,1,既往缺血性卒中,/TIA,史,1,最高分值,9,1,.CAPRIE Steering Committee.A randomised,blinded,trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events(CAPRIE).Lancet 1996;348:1329-1339,ESRS :,E,ssen Stroke Risk Score Essen,卒中风险量表,1,3,为高危患者，,卒中风险,4%/,年,需要更强的抗血小板药物,缺血性卒中高危患者应优先使用波立维,分值,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,卒中风险,中危,:,高危,:,极高危,卒中风险,4%/,年,阿司匹林,50150mg/,天,或氯吡格雷,75mg/,天,氯吡格雷,75mg/,天,International Journal of Stroke Vol 3,November 2008,237248,ESRS,评分,3,患者的再发风险是,3,患者的一倍,J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry 2008;79;1339-1343;,比值比,:,1.86,CI 0.91-3.80,Essen,卒中风险评分,3,与,3,患者的卒中再发事件比较,12.5,10.0,7.5,5.0,2.5,0.0,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,Months after admission,Essen Risk Score,6,的卒中极高危患者比例较低,(,仅,96,位患者，占,1.4%),，未纳入卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉,-,动脉栓塞,12,10,8,6,4,2,0,0,1,2,3,4,5,6,ESRS,波立维,75mg,阿司匹林,325mg,波立维,优于阿司匹林,卒中事件率,/,年,(%),波立维,预防下一次卒中复发能让每个患者少花费,56,442,元,缺血性脑卒中患者的总医疗费预估,*2004,年 第,19,卷 第,07,期,*间接费用：按美国误工费占总花费的,35%,估算,从长远角度看，波立维,成本效益更高,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南,2010,1.,对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或,TIA,患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和,TIA,复发,(I-A),。,2.,抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（,75mg,）、阿司匹林（,50-325mg,）都可以作为首选药物,(I-A),；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著,(I-A),。,3.,对于有合并冠状动脉疾病（例如不稳定心绞痛，无,Q,波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林,(I-A).,小 结,缺血性卒中已造成极大的社会负担,只用阿司匹林预防卒中再发是远远不够的,高危患者，波立维,较阿司匹林能预防更多的缺血性事件,波立维,能为患者减少卒中复发的医疗费用，从长远角度看，成本效益更高,如果卒中高危患者都用上了波立维,预防卒中复发，,我们能为国家减少巨大的经济负担！,谨防假药,总 结,有过卒中史患者再发危险显著升高,ESRS,有助于识别卒中高危患者,ESRS,评分,3,分,的患者应给予更强的抗血小板波立维,75mg Qd,二级预防长期治疗,75mg,氯吡格雷能达到最佳的抗血小板抑制率，是各大指南推荐一致的的剂量。,Christian Weimar,et al.The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events.Stroke,2009,40:350-354.,关注健康品质，促进医患和谐,药物是为治愈患者疾病而造,不是为了以牟利为主要目的,如果我们坚持把健康医疗放在首位,利润会随之而来，持续不断！,