脑卒中的综合管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑卒中的综合管理,河南省人民医院高血压科,副主任医师,2,脑血管病,各种脑血管病变所引起的脑部神经功能障碍,。,脑卒中,又称中风或脑血管意外,，,中枢神经局部缺血或出血而产生突然的脑神经功能障碍。,定义,3,中国,40,岁以上人群死亡原因调查,4,脑卒中,高发病率、高致残率、高致死率,全国每年新发脑卒中约,200,万,人，每年死于脑血管病约,150,万,人,存活的患者数,600,700,万,，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占,40%,全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在,100,亿元,以上，加上各种间接经济损失，每年因本病支出接近,200,亿元,人民币,5,高血压的高发病率与低控制率,人口老龄化进程加速,不健康的生活方式泛滥,脑卒中,高发病率的原因,6,可干预,年龄：,55,岁以后每,10,年卒中的危险性增加,1,倍,性别：男女之比约为,1.1,1.51,种族,：有色人种,白色人种,家族遗传性,：,不可干预,高血压,心脏病,糖尿病,血脂异常,吸烟,酗酒,颈动脉狭窄,脑卒中的危险因素,7,高血压,高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。,国内研究显示：在控制了其他危险因素后，收缩压每升高,10mmHg,，脑卒中发病的相对危险增加,49%,，舒张压每增加,5mmHg,，脑卒中发病的相对危险增加,46%,。,东亚人群汇总分析结果，血压升高对脑卒中发病的作用强度约为西方国家人群的,1.5,倍。,8,心脏病,各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关。,美国明尼苏达的一项前瞻性研究结果表明，无论在何种血压水平，有心脏病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高,2,倍以上。,心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素。,扩张型心肌病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、冠心病、心肌梗死、感染性心内膜炎等均可增加卒中的危险。,据总体估计，缺血性卒中约有,20,是心源性栓塞。,INR,的推荐指标为,2.0,3.0,。,9,正常血糖,IFG,IGT,DM,11.1,6.1,7.0,7.8,糖尿病型糖尿病患者发生卒中的危险性增加,2,倍。,糖化血红蛋白（HbA1c）应6.5%。,10,血脂异常,血清总胆固醇（,TC,）、低密度脂蛋白（,LDL,）升高，高密度脂蛋白（,HDL,）降低与脑卒中有密切关系。,应用他汀类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡率。,降低,LDL-C,为治疗的首要目标，目标值为,2.58mmol/L,。,他汀类药物,TC,、,LDL,贝特类药物,TG,11,血脂异常防治建议标准（,mmol/L,）,脂质名称,合适范围,临界水平,需治疗水平,TC,5.72,TG,1.70,HDL-C,1.04,0.90,LDL-C,3.64,12,药 物,剂 量,用药注意事项,阿托伐他汀,10-80mg,1.注意肝功能的改变,2.注意肌酶的,变化以及肌肉痛的症状,3.1-3个月复查血脂和生化指标,4.睡前服用,洛伐他汀,40-80mg,普伐他汀,40-80mg,辛伐他汀,20-80mg,氟伐他汀,40-80mg,瑞舒伐他汀,10mg,苯扎贝特,0.2-1.2,1.注意肝功能的改变,3.1-3个月复查血脂和生化指标,非诺贝特,0.2,常用降脂药物,13,吸烟是脑卒中的独立危险因素，其危险度随吸烟量而增加。,大量研究结果证实，吸烟者发生缺血性卒中的相对危险度约为,2.5,5.6,。,长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。,吸烟可影响全身血管和血液系统：加速动脉硬化、升高纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。,吸烟,14,酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性。,每天饮酒大于,5,个,“,drink,”,（,1,个,“,drink,”,相当于,11,14g,酒精含量）者发生脑梗死的危险性明显增加。,酒精导致卒中增加的机制：升高血压、导致高凝状态、心律失常、降低脑血流量等。,酗酒,15,颈动脉狭窄,无症状性或有症状（,TIA,或小卒中）的轻、中度颈动脉狭窄者，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。,重度颈动脉狭窄（,70%,）的患者，可以考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术。,16,17,肥胖,国内对,10,个人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中发病的相对危险度为,2.2,。,腹部肥胖比体重指数（,BMI,）增高或均匀性肥胖与卒中的关系更为密切。,18,高同型半胱氨酸血症,高同型半胱氨酸血症与脑卒中发病有相关关系。,大剂量联合应用叶酸、维生素,B6,和维生素,B12,，能够有效地降低血浆半胱氨酸水平。,合理膳食：蔬菜、水果、豆类、瘦肉、鱼类及增加了维生素的谷类食物等。,叶酸,2mg/d,、,VitB6 30mg/d,、,VitB12 500g/d,。,19,抗血小板药物治疗,阿司匹林,，,50,150mg/d,睡前,服用,小剂量阿司匹林（,25mg,）加潘生丁缓释剂（,200mg,）的复合制剂，,2,次,/d,有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，,75mg/d,双嘧达莫、噻氯匹定、奥扎格雷,20,脑保护药,依达拉奉,：高龄患者及合并肾、心、肝功能障碍者慎用,胞二磷胆碱、脑复康、尼莫地平、氟苯桂嗪,尼莫地平已被批准用于预防,SAH,后的缺血性神经功能缺损,21,脑血管病分类,（全国第四届脑血管病学术会议通过,1995,年）,一、短暂性脑缺血发作,（一）颈动脉系统,（二）椎-基底动脉系统,二、脑卒中,（一）脑梗死,（二）脑出血,（三）蛛网膜下腔出血,1.动脉粥样硬化性血栓,性脑梗死,2.脑栓塞,3.腔隙性梗死,4.出血性梗死,5.无症状性梗死,6.其他,7.,原因未明,22,脑卒中,短暂性脑缺血发作,脑梗死,腔隙性脑梗死,脑出血,蛛网膜下腔出血,缺血性卒中,出血性卒中,23,脑卒中的常见症状,突然发生,一侧肢体无力、笨拙、沉重或麻木,一侧面部麻木或口角歪斜,说话不清或理解语言困难,双眼向一侧凝视,，,一侧或双眼视力丧失或模糊,视物旋转或平衡障碍,既往少见的严重头痛、呕吐,上述症状伴意识障碍或抽搐,24,紧急处理,1,、监测和维持生命体征。必要时吸氧、建立静脉通道及心电监护。,2,、保持呼吸道通畅，解开患者衣领，有假牙者应设法取出，必要时吸痰、清除口腔呕吐物或分泌物。,3,、昏迷患者应侧卧位。,4,、对症处理,。,5,、病史采集和体格检查。,25,发病形式、时间。,注意排除脑外伤、中毒癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。,尽快进行头部影像学（,CT/MRI,）检查。,紧急处理,26,辅助检查,CT,扫描被认为是,“,金标准,”,，但它对小的早期皮质或皮质下梗死，特别是后颅窝病变不太敏感。,MRI,应用的主要局限性是在早期颅内出血的可靠诊断方面有一定困难。,MRI,在早期诊断中的其他局限性包括价格较贵、可用性相对较差，在幽闭恐怖症、有心脏起搏器或植入其他金属物的患者中禁用。,27,辅助检查,CT,对小的早期皮质或皮质下梗死，特别是后颅窝病变不太敏感,MRI,早期颅内出血,的诊断,方面有一定困难,价格较贵有,幽闭恐怖症、心脏起搏器或植入其他金属物的患者禁用,28,急诊处理流程,疑似脑卒中患者,生命体征评估,生命体征稳定,抢救,脑,CT/MRI,扫描,卒中单元或病房,不稳定,确诊为脑卒中者,缺血性卒中发病,1.5,；,48,小时内接受过肝素治疗（,aPTT,超出正常范围）,血小板计数,100*10,9,/L,，血糖,180mmHg,，或舒张压,100mmHg,妊娠,不合作,溶栓治疗,50,药物,剂量,用法,尿激酶,100,-,150,万,IU,溶于生理盐水,100,-,200ml,持续静滴,30min,rtPA,0.9mg/kg,最大剂量,90mg,静脉推注,10%(1min),，其余剂量连续静滴，,60min,滴完,溶栓药物及用法,51,溶栓治疗注意事项,定期进行神经功能评估，,监测,血压：,患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅,CT,检查,静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案,溶栓治疗后,24,小时内一般不用抗凝、抗血小板药,不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。,52,抗凝治疗,抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环,一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂,使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在,24,小时内使用抗凝剂,卧床患者防深静脉血栓形成和肺栓塞,抗凝药物主要为,普通肝素,及,低分子肝素,53,降纤治疗,显著降低血浆纤维蛋白原水平，增加纤溶活性及抑制血栓形成作用,脑梗死早期（特别是,12,小时以内）可选用降纤治疗,高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗,常用的药物有,巴曲酶,及,降纤酶,54,抗血小板制剂,无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好,48,小时内）开始使用阿司匹林,溶栓的患者应在溶栓,24,小时后使用阿司匹林,推荐剂量阿司匹林,150,300mg/d,，,4,周后改为预防剂量,阿司匹林不应用作其他早期治疗，特别是静脉,rtPA,治疗的替代方法来治疗急性缺血性卒中,55,腔隙性脑梗死,大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶,，,病变常位于大脑半球深部,头颅,CT,、,MRI,显示为阴性或可见直径,15mm,的小梗死灶,临床表现,：,单纯运动性,单纯感觉性,感觉运动性,共济失调轻偏瘫,构音不良,-,手笨拙,56,几乎所有梗死都存在点状出血,大约,5%,的梗死可自发性形成有症状出血性转化或明显的血肿,抗凝药和溶栓药都可增加发生严重出血性转化的可能性,早期应用阿司匹林也与临床可检测到的出血危险性轻微增加有关,出血性梗死患者的处理依出血量和症状而定,缺血性卒中,57,脑出血,是指非外伤性脑实质内的出血。,在我国占急性脑血管病的,30%,左右。,急性期病死率约为,30%,40%,。,大脑半球出血约占,80%,，脑干和小脑出血约占,20%,。,脑,CT,扫描是诊断脑出血最有效最迅速的方法。,脑出血的治疗主要是对有指征者应及时清除血肿、积极降低颅内压、保护血肿周围脑组织。,58,脑出血,多在动态下急性起病,突发出现局灶性神经功能缺损症状,常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征,头颅,CT,扫描是诊断脑出血安全有效的方法,根据,CT,影像估算出血量,出血量,=0.5,最大面积长轴（,cm,）,最大面积短轴（,cm,）,层面数,59,60,61,62,脑出血,的内科治疗,一般应卧床休息,2,4,周，避免情绪激动,颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因,，应积极,降低颅内压,血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗,，,使血压维持在略高于发病前水平或,180/105mmHg,左右,一般不用止血药物，若有凝血功能障碍可应用,63,脑出血,的手术治疗,目的主要是尽快清除血肿、降低颅内压、挽救生命，尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率。,大量基底节,出血,、,小脑出血,、,重症脑室出血或脑疝形成,应考虑手术治疗,主要采用的方法有以下几种：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔穿刺血肿碎吸术、内窥镜血肿清除术、微创血肿清除术和脑室穿刺引流术等。,64,蛛网膜下腔出血,脑表面血管破裂,血液流入蛛网膜下腔,常见病因为颅内动脉瘤,及,脑血管畸形,其他可见于,高血压性动脉硬化,、,动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等,临床表现取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等,65,66,多在情绪激动或用力等情况下急骤发病,突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重,恶心、呕吐,短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作,脑膜刺激征明显,少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等,蛛网膜下腔出血,67,再出血：以,发病后,5,11,天为高峰，,81%,发生在,1,月内,血管痉挛：出血后第,1,2,周，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死引起,急性非交通性脑积水：,发病,1,周内，机制主要为脑室内积血，复查头颅,CT,可以诊断,正常颅压脑积水：,出现于病情晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁,蛛网膜下腔出血,68,头颅,CT,：蛛网膜下腔内高密度影,确诊,首选方法,初步判断或提示颅内动脉瘤的位置 动态,CT,检查有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、,继发脑梗死、脑积水及其程度等。,脑脊液检查：,均匀血性脑脊液,特征性表现,临床可疑下腔出血而,CT,检查无阳性发现,CT,检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查,蛛网膜下腔出血,69,70,脑血管造影：诊断颅内动脉瘤最有价值的方法,应争取尽早行全脑,DSA,检查,出血,3,天内或,3,周后进行为宜,CTA,、,MRA,：有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查,无创性,动脉瘤患者的随访,急性期不能耐受,DSA,检查的患者,蛛网膜下腔出血,71,72,73,防治再出血,防治脑动脉痉挛及脑缺血,防治脑积水,病变血管的处理,蛛网膜下腔出血,74,防治再出血,1,、安静休息：绝对卧床,4,6,周，镇静、镇痛，避免用力,和情绪刺激,2,、调控血压：保持血压稳定在正常或者起病前水平,3,、抗纤溶药物：防止动脉瘤周围的血块溶解,6-,氨基己酸，,12,24g/d,，,2,3,周或到手术前,4,、外科手术：动脉瘤性,SAH,，早期行手术夹闭动脉瘤或,者介入栓塞,蛛网膜下腔出血,75,防治脑动脉痉挛及脑缺血,1,、维持正常血压和血容量：,血压偏高者给予降压治疗 在动脉瘤处理后，血压偏低者，应积极扩容升压,2,、尼莫地平：,早期使用，,10,20mg/d,，共,10,14,天,3,、腰穿放,CSF,或,CSF,置换术：有诱发颅内感染、再出血及,脑疝的危险,蛛网膜下腔出血,76,防治脑积水,1,、药物治疗：轻度的急、慢性脑积水,醋氮酰胺减少,CSF,分泌，酌情选用甘露醇、速尿等,2,、脑室穿刺,CSF,外引流术：,脑室积血扩张或形成铸型出 现急性脑积水，经内科治疗后症状仍进行性加剧,3,、,CSF,分流术：脑室,-,心房或脑室,-,腹腔分流术,内科治疗无效或脑室,CSF,外引流效果不佳,的,慢性脑积,水,，,CT,或,MRI,见脑室明显扩大者,蛛网膜下腔出血,77,病变血管的处理,1,、颅内动脉瘤：自发性蛛网膜下腔出血,最常见的病因,放置动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈，将动脉瘤排除于循环以外而不造成载瘤动脉的狭窄或闭塞和动脉瘤的残留,2,、脑动静脉畸形：发病率仅次于动脉瘤,外科手术容易切除的一般不推荐采用血管内介入治疗,单纯应用血管内技术治疗,AVM,时，不主张应用固体栓塞材料，而应该用液体栓塞材料,蛛网膜下腔出血,78,79,80,脑卒中的并发症,颅内压升高,血压异常,肺炎与肺部水肿,血糖异常,吞咽困难,上消化道出血,尿失禁与尿路感染,脑卒中后抑郁与焦虑,心脏损害,尿失禁与泌尿系感染,急性肾功能衰竭,水电解质紊乱,深静脉血栓与肺栓塞继发癫痫,褥疮,体温异常,81,颅内压增高与,脑水肿,颅内压超过,200mmH,2,O,急性脑卒中的常见并发症，,是脑卒中患者死亡的主要原因之一，卒中后,3-5d,达高峰,头痛、呕吐、视乳头水肿,治疗的目标：降低颅内压,、,维持足够的脑灌注，避免脑缺血恶化,、预防,脑疝形成,大面积小脑梗死脑脊液通路阻塞引起急性脑积水也能导致颅内压增高,82,一般处理,1,、卧床，,床头抬高,20,-30,，避免头颈部过度扭曲。,2,、避免引起,ICP,增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。,3,、有条件情况下给予亚低温治疗。,4,、适当限制液体入量，实施,过度通气,。,5,、治疗可加重颅内压增高的因素，如低氧、高碳酸血症和高热。,颅内压增高与,脑水肿,83,药物,作用机制,作用特点,剂量,备注,甘露醇,渗透压,是,血浆的,4,倍,10min,起效,，维持,4-6h,125-250ml,，,q6-8h,，,5-7,天,反跳现象,速尿,利尿,20-40mg,，,q6-8h,水电解质紊乱,甘油,果糖,渗透压,是血,浆的,7,倍,30,分钟,起效,，持续时间,6-12h,250-500ml,，,qd,或,bid,溶血作用无反跳,七叶皂苷钠,抗炎,、,抗渗出消肿,10,20mg,qd,或,bid,皮质,激素,减轻脑水肿,感染,、,高血糖,、,溃疡,白蛋白,20g,，,bid价格较贵,溶栓药物,84,手术治疗,大脑半球大面积梗死：,开颅减压术、部分脑组织切除术,较大的小脑梗死或小脑出血：,后颅窝开颅减压、切除部分小脑梗死，解除脑干压迫,大量脑出血：开颅或钻颅清除血肿,伴脑积水：脑室引流,颅内压增高与,脑水肿,85,高血压,卒中患者必须密切监测血压水平,积极平稳控制过高的血压,除了高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层、心力衰竭、肾功能衰竭等情况，降血压宜缓慢进行,，急性期过度降压会导致全脑低灌注或脑白质疏松，是卒中后痴呆发生的重要基础,一般主张采用长效降血压药物,静脉滴注应首选作用持续时间短和对脑血管影响小的药物，如拉贝洛尔、硝普钠等,在降血压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑、心、肾,86,高血压,脑梗死,1,、早期脑梗死：,220/120mmHg,以上，应平稳降压治疗,2,、出血性脑梗死：多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后。应使收缩压,180mmHg,或舒张压,105mmHg,3,、溶栓治疗前后：,血压应控制在,180/105mmHg,以下，最好使用微输液泵静注硝普钠、压宁定等,4,、脑梗死恢复期：血压控制在正常范围以内或可耐受的水平,87,高血压,脑出血,急性期：应在脱水治疗的同时。平稳降压，使血压降至略高于发病前的水平或在,180/105mmHg,左右为宜,恢复期,：控制血压在正常范围,蛛网膜下腔出血,将血压控制至正常水平,常规静脉点滴尼莫地平，既可降压，又防止脑动脉痉挛,88,低血压,卒中合并主动脉夹层、血容量不足、心肌缺血、心律失常等时可伴低血压,输注生理盐水补充血容量,纠正心律失常,血管加压药,89,肺炎,误吸是卒中合并肺炎的主要原因。,误吸的危险因素：意识障碍、吞咽困难、呕吐、不活动,肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一,预防误吸的措施：,侧卧位，平卧位时头应偏向一侧,定时翻身和拍背，加强康复活动 禁食或鼻饲 及时处理,分泌物和呕吐物,肺炎的治疗主要包括呼吸支持（如氧疗）和抗生素治疗,90,高血糖,常规检测血糖,半数以上患者的血糖增高，且其预后均较血糖正常者差,与应激反应及,促肾上腺皮质系统,、,交感神经系统的激活,有关,当患者血糖增高超过,11.1mmol/L,时，应立即给予胰岛素治疗,血糖应控制在,8.3mmol/L,以下,有低血糖时应及时纠正,91,吞咽困难,近一半患者存在吞咽困难,吞咽困难治疗的目的是预防吸入性肺炎，避免因饮食摄取不足导致的液体缺失和营养不良，以及重建吞咽功能,所有卒中患者在给予饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸的危险。常用的、简单有效的床旁试验为吞咽水试验,疲劳有可能增加误吸的危险，进食前应注意休息,水、茶等稀薄液体最易导致误吸,92,上消化道出血,急性期易发，发生率达,30%,，病情越重，上消化道出血的发生率越高,较常见的严重并发症，预后差,表现为呕吐咖啡样胃内容物和排柏油样便,机制：下丘脑功能紊乱，胃肠粘膜血流量减少、胃粘液,-,碳酸氢盐屏障功能降低和胃粘膜,PGE,2,含量下降，胃、十二指肠粘膜出血性糜烂、点状出血和急性溃疡,高龄和重症脑卒中患者易合并消化道出血，推荐预防性的静脉给予抗溃疡药,93,以下情况可考虑有上消化道出血的可能：,呕吐或从胃管内引流出大量咖啡色液体,柏油样大便,腹部膨隆，叩诊呈鼓音，肠鸣音低弱或消失,血压下降，皮肤湿冷，尿少等末梢循环衰竭表现,血红蛋白下降，血浆尿素氮增高,重要脏器功能衰竭,上消化道出血,94,处理,胃内灌洗：冰生理盐水,100-200ml,口服或鼻饲导管注入 去甲肾上腺素,1-2mg,加入,50-100ml,生理盐水口服,凝血酶,1000-2000U,加入,50-100ml,生理盐水口服 立止血、云南白药、止血敏、生长抑素,制酸药物：,甲氰咪胍、洛赛克,防治休克：补充血容量 血红蛋白低于,70g/L,，静脉输全,胃镜下止血：,手术治疗：,上消化道出血,95,尿失禁与尿路感染,尿路感染主要继发于尿失禁和留置导尿管的患者，约,5%,出现败血症。,留置导尿管是尿路感染的一个主要原因,间歇性导尿和酸化尿液可减少尿路感染,严格无菌操作,一般不预防性应用抗生素,一旦出现尿路感染，应及时采用抗生素治疗，并进行尿细菌培养和药敏试验，以指导抗生素的应用,96,脑卒中后抑郁与焦虑状态,脑卒中后抑郁症的发生在发病后,3,6,个月为高峰，,2年内发生率为,30%,60%,抑郁形成的危险因素；,大脑左前半球损伤、缺少社会支持、日常生活缺少帮助等,焦虑症在脑卒中后的发生率为,3%,11%,预防：重视对脑卒中患者精神情绪变化的监控,注重患者的心理护理，增强战胜疾病的信心,治疗：首选五羟色胺再摄取抑制剂（,SSRIs,）,心理治疗,行为治疗：生物反馈、音乐、瑜珈、气功,97,心脏损害,是急性脑卒中的主要死亡原因之一,包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱及心力衰竭等,发生机制不清楚,发病早期应密切观察心脏情况，必要时行动态心电监测及心肌酶谱测查，及时发现心脏损伤，给予治疗,处理：,病因治疗,减轻心脏负荷,药物治疗,98,急性肾功能衰竭,机制：,原有高血压病或糖尿病引起的肾脏病变,丘脑下部分泌活性物质，导致肾细胞功能损害,病变累及脑干，通过迷走神经使肾血管舒缩功能障碍，发生缺血损害或尿生成减少,某些药物对肾功能产生损害，如甘露醇,补液不当,急性循环障碍,99,治疗,避免应用对肾功能有损害的药物,控制补液量，保持出入量平衡,速尿,40,100mg,肌肉注射，每日,2,4,次。,积极纠正水电解质和酸碱平衡紊乱,透析治疗,急性肾功能衰竭,100,水电解质紊乱,原因：神经内分泌功能紊乱、意识障碍、进食减少、呕吐、高热、脱水治疗,类型：低钾血症、高钠血症、低钠血症,预防：监测电解质及酸碱平衡,量出为入,体温每增加,1,度液体增加,300ml,101,深部静脉血栓形成与肺栓塞,高峰在,卒中后,4-7,天,，,98%,无症状,危险因素：,高龄、不活动、下肢瘫痪、,严重瘫痪、心房颤动,25%,的急性期死亡由肺栓塞引起,早期做,D-,二聚体筛选实验，阳性者进行多普勒超声、,MRI,鼓励患者尽早活动、腿抬高、穿弹性长统袜,尽量避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体,高危患者可预防性地给予药物治疗，首选低分子肝素,抗凝治疗和溶栓治疗,102,体温异常,发热：,下丘脑体温调节中枢受损，体温调节障碍,并发感染,吸收热,脱水,物理降温、人工亚冬眠、合理使用抗生素,体温过低,下丘脑后侧部病变，机体产热机制减弱或消失,一般不给予处理,103,卒中单元,卒中单元,住院卒中患者的,新型,医疗管理模式，专为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育、提高疗效的组织系统。,核心工作人员包括临床医师、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。,目前现实的做法是由神经科医生、经过培训的专业护士、物理治疗师、作业治疗师、心理师、语言治疗师和社会工作者组成。,104,脑卒中的功能障碍,本体感觉障碍,偏盲,失语,吞咽困难,偏侧忽略,近记忆丧失,偏瘫,移动障碍,视知觉障碍,构音障碍,坐位平衡,抑郁,105,脑卒中的功能障碍评定,残损,生理、解剖结构和运动功能缺失或异常,残疾,个体能力受到限制、缺失或不能正常完成某项任务,残障,个体已不能充分参加社交活动，即人的基本权利活动受到影响,残损,残疾,残障,106,1,、应尽早进行：缺血性脑卒中患者如果病情允许，,48,小时后即可进行,多数脑出血患者可在病后,10,14,天开始,2,、调动患者积极性：,康复实质是,“,学习、锻炼、再锻炼、再学习,”,在急性期，康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练,3,、应与治疗并进,个体化方案，循序渐进,除运动康复外，尚应注意言语、认知、心理、职业与社会等的康复,4,、持续,脑卒中的康复,107,地点,内容,时间,第一级,神经内科,早期康复,，,实施早期坐位能力、进食能力的训练,，,协助临床治疗,，,防止继发合并症的发生,7,天,第二级,康复科,康复治疗,为主，,临床治疗为辅,，,提高患者的肢体运动功能及日常生活能力,20,天,第三极,专科康复中心,或,社区,巩固已取得的康复效果，进一步提高运动,、,交流功能和日常生活能力,2,月,三级康复体系网,108,姓名：范珂,单位：河南省人民医院高血压科 河南省高血压控制研究中心,职称：副主任医师,门诊时间：周四全天,电话：,0371-65580605,电子邮箱：,fanke-doctor,