气道异物麻醉管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,气,道,异物取出的麻醉管理,一、定义,广义,：自,口或鼻开始至声门及声门以下所有呼吸径路上的,异物，按解剖位置分为：,鼻腔异物,声门,上（声门周围）,异物,声门,下及,气管异物,支气管异物,狭义：,位于,声门下及气管和支气管的,异物,一、定义,“,气道异物,”,的其他分类,按来源分类：,外源,性（自口鼻误入的体外异物）,内源性（血液、脓液、呕吐物、干痂等）,按物理性质分类：,固体,非固体,按化学性质分类：,有机类（花生、西瓜子、葵花籽等植物种子最为多见）,无机类（玩具配件、纽扣、笔套等）,二、流行病学,性别,：男孩多于女孩,年龄,：,3,岁以内的婴幼儿多见（,70,80%,）,种类,：有机类多于无机类,部位,：,80%,以上位于一侧支气管内（右侧多于左侧）,死亡率：,500,2000,例,/,年（美国）,入院后死亡率,3.4%,国内报道入院后死亡率,0.2%,1%,，尚缺乏入院前死亡率的资料,三、病理生理学,直接损伤,机械阻塞（窒息、阻塞性肺不张、阻塞性肺气肿）,机械,损伤（粘膜损伤、出血）,间接,损伤（炎症反应、感染、肉芽形成）,三、病理生理学,四、诊断,异物吸入史,（目击误吸异物后剧烈呛咳,）,最,重要的诊断依据,临床表现,：咳嗽、呼吸困难、喘息、喘鸣、紫绀,双肺听诊,：异物侧呼吸音低下，异物位于声门下时两侧呼吸音对称,影像学检查,：胸透、胸片、颈侧位片、,CT,三维成像技术,纤维支气管,镜,硬支气管镜,评分,系统,：综合病史,、体格检查、影像学,检查等资料,五、病程,异物进入期,多有憋气和剧烈咳嗽，若异物嵌顿于声门，可发生呼吸困难、窒息；若异物进入更深的支气管内，可仅有轻微咳嗽或憋气,安静期,异物吸入后停留在支气管内某一处，可无症状或仅有轻咳,刺激期或炎症期,因异物局部刺激、继发炎症或支气管堵塞可出现咳嗽、喘息等症状以及肺不张、肺气肿的表现,并发症期,轻者有支气管炎和肺炎，重者可有肺脓肿和脓胸等,六、手术方式和手术时机,纤维支气管镜：目前主要用于可疑病例的诊断或排除，用于取异物时建议备有硬支气管镜以及有经验的人员；喉罩的应用有利于维持良好的通气和氧合,硬支气管镜,：目前,依然是气道异物取出的,“,标准之选,”,，主要用于治疗，但不推荐用于诊断,为各种器械操作提供空间,便于术中通气,便于吸引分泌物和血液,视野好,六、手术方式和手术时机,对基本确诊病例，首选用硬支气管镜检查、定位并取出异物,对可疑病例，首选用纤维支气管镜来检查、诊断或排除,异物,对于稳定的气道异物患者,（位于,一侧支气管内、无明显呼吸困难），将手术推迟到工作时间进行并不会增加不良事件的,发生率,七、麻醉前评估,年龄、一般情况、试取异物手术史,病史、症状、体征、影像学检查是否支持,“,气道异物,”,诊断,异物的位置、形状、大小、种类、存留时间,合并症（上呼吸道感染、肺炎、哮喘等）和并发症（肺气肿、肺不张、肺炎、气道高敏反应等）,人员经验及设备条件,八、麻醉前准备,气源、电源、麻醉机、监护仪检查,药品准备,七氟醚、阿托品、,地塞米松或甲强龙、芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、,琥珀胆碱（或米库氯铵）、右美托咪定、利舒卡（含,7%,利多卡因）喷剂、,2%,利多卡因注射液（接喉麻管）、其他抢救药品,器械和物品准备,手动喷射通气装置、连接麻醉机和支气管镜侧孔的连接管、喉镜、插管钳、气管导管（带管芯）、吸痰管（代替喷射通气导管）、喉罩、鼻咽通气道、面罩、听诊器、胶布、注气空针、负压吸引器、气管切开包等,人员准备,经验丰富的耳鼻喉科医生、麻醉医生和护理人员,麻醉方案的确定和沟通,九、麻醉方法,确定麻醉方法需考虑的因素,异物的位置,术前有无明显的呼吸窘迫,患者的年龄,有无严重的合并症或并发症,异物是否容易取出,耳鼻喉科医生和麻醉医生的经验,通气方式选择,术前有明显呼吸窘迫或高度怀疑异物嵌顿在声门周围或声门下时，尽可能,保留自主呼吸,术前无明显呼吸窘迫、考虑异物在一侧支气管内时，可以使用肌肉松弛药,控制呼吸,九、麻醉方法,小儿鼻腔异物麻醉,异物,位置浅、存留时间短、容易取出时,经面罩吸入七氟醚，保留自主,呼吸,异物,位置深、存留时间长、取出困难、估计手术操作中有出血或异物进入气管等风险时,置入可弯曲喉罩或插入气管导管，行控制呼吸,九、麻醉方法,小儿声门上（声门周围）气道异物,异物较大时，不会进入声门，容易取出，但术前常常有不同程度的呼吸困难，诱导后可能有面罩通气困难，在诱导前要充分预给氧,异物,较小时，术前通常没有呼吸困难，但在麻醉诱导过程中异物可能进入气管，必须做好取声门下或支气管异物的准备,经面罩吸入七氟醚，保留自主呼吸，达到深度后直接取异物；若异物难以取出或怀疑异物进入食管，则插入气管导管行控制通气；若怀疑异物进入气管，则按照声门下异物或支气管异物来处理,九、麻醉方法,小儿声门下及气管异物,常有不同程度的吸气性呼吸困难、三凹征，一般采取保留自主呼吸的麻醉方法,保留自主呼吸的麻醉方案,吸入七氟醚方案,右美托咪定复合丙泊酚方案,丙泊酚复合瑞芬太尼方案,以,1,2%,的利多卡因（,3,4mg/kg,）行气管内表面麻醉有助于保持麻醉平稳，但实施表面麻醉必须在足够的麻醉深度下,完成,保留自主,呼吸的麻醉方案（,1,）,吸入七氟醚方案,经面罩吸入七氟醚，保留自主呼吸，麻醉达到合适深度时（持续吸入七氟醚,5min,以上，,2.2,2.3MAC,），用喉镜暴露声门，以,2%,的利多卡因（,3,4mg/kg,）在声门上和声门下行喷雾表麻,预计异物比较容易取出时，可以采用吸入七氟醚方案；预计异物取出困难、手术时间比较长时，由于吸入药物浓度会逐渐降低导致麻醉深度不稳定，一般采用全静脉麻醉方案,保留自主,呼吸的麻醉方案（,2,）,右美托咪定,+,丙泊酚,右美托咪定负荷量,4 g/kg,，,维持,量,2,5 g/kg/h,丙泊酚,100,150 g/kg/min,瑞芬太尼,+,丙泊酚,瑞芬太尼,0.05,0.14g/kg/min,丙泊酚,200g/kg/min,控制通气,的,麻醉方案（,1,）,经,支气管镜侧,孔行控制,呼吸,优点,不占用气道空间，外科医生视野较好,缺点,若外科医生置镜时间过长，易发低氧血症,若支气管镜进入患侧操作时间过长，易发低氧血症,控制通气,的麻醉方案,（,2,）,人工,喷射通气,优点,通气不依赖于支气管镜，提供从容的置镜时间,避免了支气管镜置入一侧时的通气不足,缺点,不适用于小婴儿,喷射通气导管可能被压、滑出,有气胸高危因素者存有顾虑,退出支气管镜以后的气道维持,面罩（,+,口咽通气道,/,鼻咽通气道）,喷射通气导管,气管插管：,强调及时决断，避免严重低氧,优先考虑喉罩（半侧卧位苏醒）,十、麻醉监测,心电图,、无创血压、脉搏氧饱和度,呼吸幅度、呼吸频率、口唇皮肤颜色以及肺部听诊,当气道开放无法监测呼末二氧化碳时，要特别注意观察胸廓起伏和呼吸频率，插入喉罩或气管导管以后要监测呼末二氧化碳,十一、常见,并发症,喉痉挛,支气管痉挛,气胸,肺不张,声门水肿,异物嵌顿窒息,小结,难点和挑战,共享气道，保证充分的,通气和氧合,提供合适的,麻醉深度,争取平稳,快速的苏醒,预防、诊断和治疗各种,并发症,应对和关键,充分的评估,和准备,完善而灵活的,方案,做好应对严重,并发症的,准备,麻醉、外科、护理三方密切,合作,