连续性血液净化护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,连续性血液净化的护理技术,南京医科大学第一附属医院血液净化中心,吕小林,概念,是指所有连续、缓慢清除溶质、水分、致病介质和毒素，调节内环境，对脏器功能起保护和支持作用的各种血液净化技术,连续性血液净化,治疗指征,复杂的,ARF,肝功能衰竭,肾病综合征无法控制的水肿,乳酸酸中毒,全身炎症反应综合症（,SIRS,）严重创伤,多器官功能衰竭,(MODS),挤压综合症,急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）中毒、降温,急性重症胰腺炎 急性、慢性心功能衰竭,急性肿瘤溶解综合症 急性溶血,电解质紊乱：高钙、高钠血症,连续性血液净化,治疗范围,临床应用范围在不断扩大，已远远超过了,“,肾脏替代治疗,”,领域，扩展到了非肾脏病领域,已成为各种危重病救治中的重要手段之一,连续性血液净化,CRRT,与,CBP,连续性肾脏替代治疗（,Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT,）,连续性血液净化治疗,（,Continuous Blood Purification,CBP,）,CBP,的主要治疗作用,部分替代肾脏功能,清除炎症介质、有害的生物活性物质、清除内源性毒素、变性蛋白等,调节内环境平衡,(,容量、离子、酸碱、温度,),我科已成功开展的血液净化技术,CVVH,（连续性静脉静脉血液滤过）,HVHF (,高容量血液滤过,),CVVHD,（连续性静脉静脉血液透析）,CVVHDF,（连续性静脉静脉血液透析滤过）,SCUF,（缓慢连续性超滤）,PE,（血浆置换）,DFPP,（双重血浆置换）,HP,（血液灌流）,CPFA,（连续性血浆滤过吸附）,IA,（免疫吸附）,CRRT,技术的优势,能较好地维持血流动力学的稳定,持续、稳定地控制氮质血症、维持水电酸碱平衡,为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保障,在,血流动力学不稳定、存在出血倾向时，仍能顺利进行治疗,清除促炎和抗炎性介质和血管活性物质,消除各类顽固性水肿,控制各种高分解高代谢状态,我院,CRRT,技术覆盖科室,重症监护病房 急诊科,老年医学科 心胸外科,心血管内科 普外科,脑外科 呼吸科,烧伤科 神经内科,骨科 血液科,妇产科 肿瘤科,介入科 消化科,内分泌科 微创外科,日间,CRRT(Day-time CRRT),日间进行,CRRT,治疗时间,8-12,小时,各种治疗集中在日间,夜间停止,CRRT,日间,CRRT,优点,血流动力学稳定,能有效清除尿毒症毒素,为营养治疗创造条件,减轻滤器凝血,使患者在夜间获得足够的休息,减少夜间医护工作量,降低费用,符合国情,历年,CRRT,治疗数量,血液净化中心血浆置换数量,CRRT,主要技术要素,血管通路,滤器及血液管路,透析液,置换液,超滤率,抗凝技术,CRRT,技术要素血管通路,常用的血管通路,中心静脉单针双腔导管,股,V,常用，留置时间较短,颈内,V,CRF,常用，留置时间较长,动静脉直接穿刺,CRRT,时一般不用,动静脉内瘘,尿毒症患者用,血管通路,潜在的护理问题,感染,流量不足或堵塞,相关因素,无菌操作不严,护理不当,使用时间过长,护理措施,治疗前后严格消毒留置导管接口及导管出口部皮肤,保持双腔导管与导管接口清洁，治疗时用无菌纱布覆盖，妥善固定,使用前抽除管腔内肝素和可能的凝血块、忌推,保持导管口敷料清洁干燥、定期换药、污染后及时更换,双腔导管为,CRRT,专用,护理措施,正确封管,回血后用,NS,冲净导管内血液,肝素封管：,NS2ml+,浓肝素1ml(50mg),低分子肝素,尿激酶,抗生素,+,抗凝剂,剂量,:,导管上有明确标识，勿超过,护理措施,血流量不足,原因,打折,导管贴壁,导管栓塞,血压低,处理,防断裂,出血、滞留血管,旋转导管，调整导管的位置,尿激酶溶栓,减少超滤、升压,更换导管,CRRT,技术要素,滤器及管路,选择合适的滤器,超滤系数：,30ml/(h.mmhg),尿素清除比例高,通透性高：清除促炎和抗炎性介质,生物相容性好：减少补体激活，补体活化,血液相容性好：抗凝性能好，,APF-10S,、,AN69,膜,滤器容积的选择：根据病人的病情、血液动力学稳定,滤器及管路,理想的滤器,滤器血液腔既有较小的预充容量，又有较大的血膜接触面积,动脉端必须对血流滞留小 能将血流均匀的分配到所有的纤维束中,减小端帽和端口之间的空间,内表面不应该有死腔和不规则面,防止纤维内腔塌陷 阻塞,(,空气 凝血纤维,),表面光滑以减少细胞激活,滤器及管路,理想的血液管路,较小的预充容量,内壁光滑,泵管,滤器及管路,潜在的护理问题,体外循环管道和滤器的凝集,护理措施,维持体外循环管路和滤器的寿命,护理措施,1.,保持合适的血流速度,血流量维持在,180200ml/min,回路通畅,护理措施,2,、减少因准备不充分而引起的血泵暂停,病人,机器,血管通路,液体,护理措施,3,、动脉压报警，必须及时排除,提示血流量不足,检查血路的通畅情况,调整血管通路的位置，保证充足的血流量,护理措施,4,、降低血液粘滞度,置换液前稀释法给予,每,12,小时生理盐水,100200ML,冲洗管道及滤器,护理措施,5,、合理使用抗凝剂,有效防止凝血,不引起机体出血,护理措施,6.,无抗凝剂时,采用生物相容性好的滤器,肝素盐水预充滤器及管路,保持血流通畅,每,20,分钟用,100200ml,生理盐水冲洗血路管道和滤器,冲洗过程中加以震动，促使粘附在滤器上的红细胞流动,避免在血液管路中输血，以免增加凝血的危险,护理人员的经验,护理措施,7,、,选择合适的血滤器及管路,常用的滤器：,AV400,、,AV600,、,F60(,费森,),、,AN69(,金宝),、,APF-10S(,旭化成,),常用的透析器：,F6,(,费森,),、,14L(,金宝,),护理措施,8,、早期发现滤器的凝血现象,滤器中有可见的黑线,两侧端盖有血凝块,单位时间内超滤明显减少,护理措施,9,、早期发现管道的凝血现象,管路中血液颜色变深,静脉压增高,现有的血流量下超滤明显减少,机器报警,护理措施,10,、其他相关因素,正确的肝素预冲技术：,20mg/500ml,，排尽气泡，浸泡,1030,分钟,避免空气进入循环管路：误操作、无肝素,合适的静脉壶血液平面：,2/3,护理人员的经验：较重要,CRRT,技术要素,透析液、置换液、超滤液,透析液,商品透析液,腹膜透析液,透析机自制,碳酸氢盐,透析液（较理想）,透析液,-,腹膜透析液,优点：,使用方便,缺点：,可引起乳酸代谢障碍,易致患者血糖升高,易致患者发生低钾血症,价格较昂贵，,41,元,/2000ml,患者医疗费用负担加重,碳酸氢盐透析液,优点：,提高治疗质量,减少患者的医疗费用,CRRT,技术要素,置换液,商品置换液,含有乳酸盐 老年,DM,肝衰 休克 低氧不适,利用静脉营养输液袋配制,不含乳酸盐，可当透析液用,On-line HDF,机器生产,方便、更符合生理要求,CRRT,技术要素,透析液、置换液、超滤液,潜在的护理问题,体液过多或体液不足,有感染的危险,电解质、酸碱失衡,有体温过低的危险,相关因素：液体出入不平衡,不良后果,体液过多 心衰、肺水肿 死亡,体液不足 低血压、休克 死亡,体液过多或体液不足,明确两个概念,CRRT,出超,CRRT,出超,=,机器显示脱水量,-,冲水量,净出超（患者脱水量）,净出超,=CRRT,出超,+,其他出量,-,其他入量,体液过多或体液不足,护理措施,1.,动态监测、准确评估患者的容量状况：,BP,、,HR,、,SPO2,、,CVP,、,ABP,2.,制定液体平衡目标：出入量,3.,准确设置置换液、透析液及超滤速度,4.,准确实时记录,5.,注重患者及机器的主诉：心慌、胸闷、呼吸困难、机器报警,体液过多或体液不足,有感染的危险,相关因素,置换液污染,无菌操作不严护理措施,置换液进血且输入量大，配制及使用时一定要严格查对、严格无菌操作,严格识别液体，标识清楚,透析液,/,置换液现配现用、妥善存放,在运输过程中应注意保持无菌，避免污染,换液时不能污染置换液接头，一旦污染，必须立即更换,电解质、酸碱失衡,相关因素,液体配制不当,液体输入错误,护理措施,正确配制,动态监测患者血电解质、酸碱情况,个体化调整置换液和透析液的成分,有体温过低的危险,相关因素,置换液、透析液温度过低,体外循环的丢失,护理措施,加热器、加热袋的使用,患者保暖,提高室温,包裹循环管道和滤器：观察滤器,CRRT,技术要素,抗凝技术,理想抗凝,用量小，维持体外循环时间长,不影响或改善膜的生物相容性,抗血栓作用强而抗凝作用弱,药物作用时间短，且仅限于滤器内,监测方法简单，方便，最适合床旁进行,长期使用无严重不良反应,过量时有拮抗剂,CRRT,技术要素,抗凝技术,充分指标,维持滤器寿命,12,天,抗凝剂种类,普通肝素（全身、局部）,低分子肝素,(,速碧林、法安明、吉派林）,局部枸橼酸盐,无肝素,延缓凝血的措施,合理适当使用抗凝剂,保持血流量的通畅,定期生理盐水冲洗滤器及管路,避免空气进入血循环,严密观察滤器及管路凝血情况,CRRT,其它潜在的护理问题,失血,管路破损,连接不紧密,内瘘针或导管滑脱,凝血,护理措施,CRRT,其它潜在的护理问题,与消毒剂有关的反应,使用高生物相容性的血路管道、滤器,使用前用生理盐水冲洗血路管道、滤器,预防性地使用葡萄糖酸钙、地塞米松,CRRT,治疗中常见的报警,空气报警,漏血报警,动脉压报警,静脉压力高报警,静脉压力低报警,滤器前压力报警,跨膜压报警,平衡报警,CRRT,治疗中常见的报警原因及护理方法,报警,可能原因,护理方法,空气报警,管路安装不紧密,检查管路连接,静脉壶液面过低,滤网漂浮,调整液面更换管路,静脉壶内有气泡杂质,去气泡换管路,血流量不足,检查血管通路测血压,静脉壶表面不光洁,酒精擦拭换管路,滤器前报警,滤器压力大凝血,换滤器,CRRT,治疗中常见的报警原因护理方法,报警,可能原因,护理方法,漏血报警,滤器膜破损,换滤器,探测器污染废液壶不光洁壶内废液不满超滤液浑浊,酒精擦拭废液壶装满液换管路,假报警（黄疸利福平）,采用假废液壶,动脉压报警,血流量不足,检查血管通路,动脉管受压扭曲,解除受压扭曲,低血容量,监测血压,CRRT,治疗中常见的报警及原因护理方法,报警,可能原因,护理方法,静脉压力高报警,.,患者体位改变,变换体位,.,回路受压扭曲,解除受压扭曲,.,管路凝血,清除血块 换管路,静脉压力低报警,1.,管路断开或有裂隙,换管路,2.,滤器与,V,压监测点间管路受压 扭曲,解除受压 扭曲,3.,泵速太慢或压力报警限太高,改变泵速 重设警限,4.,压力传感器漏气 连接压力传感器的保护罩堵塞,换传感器,CRRT,治疗中常见的报警及原因护理方法,报警,可能原因,护理方法,跨膜压报警,1.,滤器凝血,换滤器,2.,滤液管扭曲,/,关闭,解除,3.,设置的超滤量过大,重设,4.,血流量过低,提高血流量,平衡报警,1.,液袋悬挂不正确,/,摇摆,/,漏夜,重悬挂,/,检查,2.,液袋过大触及机器周围,检查是否触及机器,3.,插入滤液袋针头根部打折,/,扭曲,解除大折 扭曲,CRRT,机器,PRISMA,操作系统,优点：,管道及滤器安装方便,预冲量小：,90ML,超滤精确,多种治疗模式,缺点,英文,滤器,ACH-10,操作系统,优点：,中文界面，易于操作,滤器选择面广,多种治疗模式,缺点,贝朗操作系统,优点中文界面，易于操作,滤器选择面广,多种治疗模式,缺点,机器操作系统,主要部件：,血泵、血液管路、透析器,/,血滤器、婴儿秤、广口瓶,简易操作系统,优点：,1,、价格便宜、符合物价政策,2,、不需要复杂的管路、滤器及机器,3,、基层医院可以使用,4,、移动方便,简易操作系统,缺陷：,不能十分精确地保持液体平衡,（婴儿秤、广口瓶）,依赖于护理人员的护理经验,存在人为因素,花费大量的人力、物力,机器和操作系统,简单快捷的预冲功能、预冲量小,血液泵和液体泵一体化,自动液体平衡,各种监测功能齐全,液体自动加温,各种压力计算和显示,总结,血液净化中心,每年,在完成,2,万多例次的常规透析情况下，还要进行近,千,例次床边,连续性血液净化治疗,，涉及多个科室,总结,护理人员必须有血液净化的理论基础，充分理解液体清除和液体平衡的原理,准确的制定目标、严密的监测、提高治疗的质量,护理人员的临床理论和技术经验关系到连续性血液净化的治疗质量,总结,谢谢,