危重新生儿中心建设制度汇编.docx

危重新生儿救治中心专科医疗
基本工作制度目录
一、各级医师职责…………………………………………1
二、转运制度………………………………………………4
三、入院管理制度…………………………………………9
四、出院管理制度…………………………………………10
五、转科（转出、转入）制度……………………………11
六、母乳喂养保障制度……………………………………12
七、产、儿科合作制度……………………………………12
八、伦理学评估和审核制度………………………………14
九、医疗设备操作、管理制度……………………………14
十、特殊药物管理制度……………………………………15
十一、抗菌药物分级使用管理制度………………………16
十二、安全管理制度………………………………………18
十三、不良预后处置管理制度……………………………21
十四、不良事件防备与汇报制度…………………………21
十五、突发事件应急处置预案……………………………22
十六、定期随访制度………………………………………32
十七、探视制度……………………………………………33
十八、出生缺陷汇报制度…………………………………34
十九、死亡汇报卡管理制度………………………………34
二十、死亡新生儿遗体处理制度…………………………35
一、各级医师职责
（1）新生儿科主任职责：
1）、在院长及各有关职能部门领导下，全面负责本科医疗、教学、科研、护理、防止、保健、宣传、人才培养及行政管理工作。为本科各项管理工作第一负责人。
2）、根据医院工作要点，确定本科工作计划，组织实行，常常督促检查，按期总结汇报。
3）、对本科职工进行医德教育，教育职工遵守安全操作程序，严格无菌操作；改善服务态度，提高医疗质量，严防医疗差错事故发生。
4）、组织本科职工学习政治和业务操作技术，协助院领导做好本科职工业务考核、晋升、奖惩工作，安排实习生和进修人员业务学习工作。
5）、定期深入基层指导工作，发现问题，及时研究对策，协助基层处理问题。
6）、组织本科教学、审定科研课题设计，组织开展新技术科学研究，吸取新技术应用于儿科诊断工作。
7）、指导本科医务人员，做好诊断登记，严格管理医疗病历及诊察资料，教育职工遵守保密规定。
8）、定期查房指导下级医生医疗工作，组织病案讨论及会诊，对危重病人要及时组织人员进行急救，及时处理医疗工作中疑难问题。对于本科转诊转院病人，必须请示院领导同意后，方可转诊或转院。
9）、负责督促检查卫生宣传、疫情汇报工作；深入科室检查业务工作开展状况与医疗保健工作任务完毕状况，督促医疗业务记录工作，按期记录报送院办公室。
10）、负责本科室固定物品、器械、急救药物管理工作。
11）、督促科室人员完毕传染病上报工作
12）、提高医疗质量、保证医疗安全。副主任协助主任负责对应工作。
（2）、新生儿科主任医师（副主任医师）职责
1）、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、护理、防止、保健、宣传、人才培养及行政管理工作。
2）、定期查房并亲自参与指导急、重、疑难病例急救处理与特殊、疑难、死亡病例讨论会诊。同步，加强与患者沟通交流，严格履行告知义务（术前分级谈话、各项检查等）
3）、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划开展基本功训练。
4）、担任教学、进修和实习人员培训工作。
5）、定期参与门诊工作。
6）、运用国内、外先进经验指导临床实践，不停开展新技术，提高医疗质量。
7）、定期检查病历质量。
8）、指导全科结合临床开展科学研究工作。副主任医师参照主任医师职责执行。
（3）、新生儿科主治医师职责：
1）、在科主任领导下，负责本科一定范围医疗、教学、科研、护理、防止、保健、宣传、人才培养及行政管理工作。
2）、认真执行《医务人员医德规范及实行措施》。
3）、严格遵守单位一切规章制度。
4）、爱岗敬业，按规定认真、及时、热情、保质保量地完毕（本职岗位）各项工作，坚决杜绝推诿、敷衍、草率及不良行为发生。
5）、要不停加强政治思想理论和业务知识学习，努力提高自身思想修养和业务技术水平。
6）、服从领导分派，做好各项应激性工作。
7）、对工作中需登记，归档要及时完善，做好资料积累、学习经验，不停改善，提出合理化提议。
8）、在业务及上级医师指导下，承担门诊医疗、防止、保健等工作指导医师处理一般疑难技术问题。
（4）、新生儿科住院医师职责：
1）、在科主任领导和主治医师指导下，负责完毕指定医疗工作。
2）、认真执行各项规章制度、诊断常规和技术操作常规，合理使用抗生素，严防医院感染与差错事故。
3）、担任病房平常诊断治疗工作，开具遗嘱，并检查其执行状况。
4）、准时完毕医疗文书书写。检查、改正实习医师书写医疗文书。及时完毕出院小结及出院病历归档。
5）、对所管病人应全面负责，在下班此前做好交班工作，重症病人应床旁交班。
6）、对所管病人每天至少上、下午各查房一次，上级医师查房时，应详细汇报病员病情和诊断意见，请他科会诊时应陪伴诊视。
7）、及时向主治医师汇报诊断、治疗上困难及病员病情变化，提出需要转院意见。
8）、防止感染、差错事故、传染病疫情流行，应积极处理，立即汇报组长。
9）、及时完毕传染病汇报等多种上报材料。

二、危重新生儿转运制度
一、我国新生儿转运原则《实用新生儿学》
1、早产儿：出生体重＜g或胎龄＜34周；
2、呼吸窘迫：不管何种呼吸道疾患，有下列状况之一者：FiO2＞0.4仍缺氧者；需机械呼吸者；呼吸道有梗阻症状者；反复呼吸暂停者。
3、循环衰竭：血压低，少尿，皮肤充盈不佳者。
4、窒息后：神经系统异常（肌张力低、抽搐、克制状态）；酸中毒难以纠正；低血糖、低血钙等代谢紊乱。
5、外科疾患：膈疝，气管食管瘘，胃肠道畸形等。
6、产伤。
7、先天性心脏病。
8、其他：母糖尿病；新生儿溶血病；宫内发育缓慢；出血性疾病；严重感染等。 尚有其他需要监护治疗高危儿。
二、新生儿危重病例单项指标：凡符合下列指标一项或以上者可确诊为新生儿危重病例。
1、需行气管插管机械辅助呼吸者或反复呼吸暂停对刺激无反应者。
2、严重心律紊乱，如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭、心房扑动和心房纤颤、阵发性室性心动过速、心室扑动和纤颤、房室传导阻滞（Ⅱ度Ⅱ型以上）、心室内传导阻滞（双束支以上）。
3、弥漫性血管内凝血者。
4、反复抽搐，经处理抽搐仍持续24h以上不能缓和者。
5、昏迷患儿，弹足底5次无反应。
6、体温≤30℃或＞41℃。
7、硬肿面积≥70%。
8、血糖＜1.1mmol/L（20mg/dl）
9、有换血指征高胆红素血症。
10、出生体重≤1000克。
三、转运前处理及判断
1、选择一种就近、技术力量雄厚上级医院，及时告知上级医院进行转运。
2、转运前应积极治疗、亲密监护和稳定患儿体内环境，不能认为患儿立即要被转运而不闻不问。
3、转运前应对患儿下列状态作出判断
（1）、心血管功能：有无心力衰竭，什么原因引起？如有心衰则限制入液量，选用利尿剂及地高辛。皮肤灌注不好者，分析原因：失血？严重感染？心功能不全？酸碱紊乱？采用对应措施，用多巴胺、碳酸氢钠或机械呼吸等措施。若有严重心律失常，予对应药物治疗。
（2）、肺部状况：呼吸功能怎样（结合体格检查及血气分析），需否气管插管？如存在缺氧，青紫应调整FiO2，做持续气道正压（CPAP）呼吸，若已做机械通气则调整呼吸器参数，并应理解有无气胸存在，作对应处理。
（3）、理解体温及环境温度。
（4）、理解生化/代谢状态：如低血糖、酸中毒、低钠血症。低血糖，应迅速纠正，酸中毒者纠正至pH≥7.2低钠血症应逐渐纠正。
（5）、有无重度细菌感染：根据病史、体检、血白细胞计数及等检查分析细菌感染也许性，若考虑有细菌感染即应抽血培养，并开始抗生素治疗。
（6）、理解中枢神经系统状况：与否过度兴奋或克制，有无颅内出血？如有惊厥注射苯巴比妥。
（7）、有无外科疾患。
四、制定规范转诊同意书及转运状况简介
1、转诊前要填写转诊记录单：包括病史、辅助检查成果和治疗进行详细登记，有助于减少转运风险及后续处理。
2、向家长解释患儿病情、转院原因、预后估计和转运风险等问题，获得家长理解与合作是成功转运基础。
3、患者及其家眷知情同意、医院间资料一致是减少医疗纠纷或在医疗纠纷中获得积极关键。
4、家长在转运同意书签字后才能转运，对那些确属无法挽救患儿则不必转运。
5、转运小组在返回时应带患儿X线片或CT片及病历复印件。同族免疫性溶血，血小板减少等疾患时，应取母血10ml备检查之需。
6、将患儿接回后填写转运记录并小结本例转运工作。
五、转运设备、药物及人员：
新生儿转运救护车内应设有：电源、氧气、压缩空气、转运暖箱、监护仪（血压监测仪、体温检测仪、经皮氧分压仪、二氧化碳分压仪）、呼吸器等。
1、转运暖箱：暖箱是转运必不可少设备，患儿能否保持正常体温对预后有很大影响，它应能很好地固定在急救车内，并有安顿呼吸器、心率、呼吸监护仪、输液泵等医疗器械支架。转运暖箱应有蓄电池，以便在无外接电源条件下继续工作。暖箱应预热，超低出生体重儿箱温调整到35℃，箱温应根据不一样出生体重来设置。
2、监护仪：①具声、光报警功能心率、氧饱和度与呼吸监护仪；②微量血糖监测仪；③、血压监测仪；④体温检测仪；⑤经皮氧分压仪；⑥二氧化碳分压仪等。
3、呼吸器：有持续气流、压力限制，具有IPPV，IMV，PEEP/CPAP通气方式，并有湿化妆置，空氧混合仪呼吸器。
4、药物包括：5%葡萄糖、10%葡萄糖 、25%葡萄糖、生理盐水、注射用水、5%碳酸氢钠、10%葡萄糖酸钙、苯巴比妥、地高辛、地西泮、维生素K1、氨茶碱、肺表面活性物质白蛋白、泮库溴铵（潘夫龙）、氨苄青霉素、头孢噻肟、肾上腺素、异丙肾上腺、多巴胺、多巴酚丁胺、利多卡因、酚妥拉明、速尿、氢化可松、肝素。
5、人员：一般派新生儿科专业医师或通过新生儿专业培训儿科医师一名与合格护士一名前去转诊医院，接运病儿。
六、转运中病情观测和处理
1、要保持所有转运设备良好工作状态；
2、持续监测患儿生命体征，包括体温、心率、呼吸、意识、肌张力及末梢循环状况；
3、置暖箱保暖，根据患儿体重设定不一样温度：
＜1000g 为 36～35℃
1000～1500g 为 35～34℃
1501～2500g 为 34～33℃
＞2500g 为 32～33℃
4、注意患儿体位，予侧卧位，防止呕吐，及时清理呼吸道分泌物，保证气道畅通，以安全带缚好患儿身体，头肩部保持同一水平线，尽量减少途中震荡。
5、将转运暖箱与救护车呈垂直方向放置，锁定箱轮，以减少途中颠簸对患儿脑部血流影响。
6、如途中患儿病情恶化，应将救护车暂停路边进行急救，待病情稳定后继续转运。
7、途中注意保持多种管道畅通，防止脱落及移位。
8、需要氧疗患儿可选择头罩吸氧、气囊面罩加压给氧、人工辅助通气及持续气道正压呼吸（CPAP）等方式，但要进行氧疗监测。

9、使用静脉留置针穿刺技术迅速建立静脉通路，以便急救用药及补液。
10、及时控制惊厥、减少颅内压、纠正酸中毒、低血糖，维持途中患儿内平衡。
11、转运外科疾患病儿时要注意体位：（1）脑脊膜膨出、骶尾部畸胎瘤取俯卧位；（2）后鼻孔闭锁、小下颌畸形等引起呼吸道梗阻亦取俯卧位；（3）食管闭锁、气管-食管瘘取半卧位；（4）膈疝取侧卧位，正常侧在上，并抬高头部。胃肠道梗阻及膈疝患儿应放鼻胃管以减压，隔15分钟抽取内容物一次；食管闭锁者放引流管至食管盲端，应常常抽取内容物，口咽部亦要常常吸引，以防止吸入。

三、入院管理制度
（1）、按照各类疾病收入住院治疗原则制度或流程，由本院具有执业医师资质医师通过病情诊断来决定住院与否。
（2）、每一种患者从门诊、急诊收入院时应有完整记录，应具有明确住院日期、入院时患者身体状态、精神状况评价，向患者进行阐明，获得理解与同意。
（3）、患者住院持门诊、急诊医师签订住院证、本人身份证、医疗保险证或医疗保险卡到入院处办理住院手续。
（4）、急、危、重患者按照“先救治、后交费”原则优先收治，不得拒收或推诿。各病区须保留1—2张急诊床位，保证急危重患者收治。
（5）、门诊设置住院患者服务处，解答住院患者有关问题，协助办理住院手续。碰到行动不便、高龄等特殊患者，导诊护士应护送至入院接诊处。
（6）、入院接诊处办理入院登记手续时，应录入患者姓名、性别、年龄等基本信息，并测量体重、血压、脉搏、呼吸等，收费处在办理交费手续时应注明省、市、职工（居民）医保等状况。
（7）、危重患者入院时，应由医护人员用平车推送至病房，并与病区医护人员进行床旁病情交接；对行走不便患者应积极搀扶、护送至病房。
（8）、病区护士对入院患者应热情接待，详细简介住院须知和病区环境，准备好住院病历，并告知主管医师进行检查处理，同步将有关资料输入计算机，对于职工（居民）医保患者应进行有关证件核查。

四、出院管理制度
（1）、患者出院应由本科主治医师或上级医师查房决定，并告知住院处办理出院手续，病房护理人员应依结账单发给出院证、出院小结等文献，并清点收回患者住院期间所用医院物品。
（2）、医师、护士有责任根据病情为出院患者予以必要服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中注意事项等信息服务。
（3）、为出院患者出具出院诊断证明，重要内容包括：入院时状况、诊断名称、治疗措施、效果、出院带药以及出院注意事项等。
（4）、倡导并有计划推行主管医师对出院患者进行随访，必要时可向小区医疗服务机构简介患者诊断状况，以保持服务连贯性。
（5）、病情不适宜出院而患者或家眷规定自动出院者，医师应加以劝阻，充足阐明也许导致不良后果，如阐明无效者应报请科主任同意，有患者或其家眷在病历中签订有关知情文书后办理出院手续，方可离院。经主管医师告知出院而不出院者，应告知所在单位或有关部门接回或送回。

五、转科（转出、转入）制度
（1）、凡因病情需要转科患者、经被邀请科室会诊、如同意转科、应在转入科室安排好床位后 ，方可转科。
（2）、决定转科后，转出科室主管医师应先告知患者和家眷，明确告知转科原因、目及转科存在风险，待患者和家眷同意后方可转科；对于拒绝转科患者，规定明确告知不转科存在风险，并规定患者和家眷签字。
（3）、转出科室主管医师书写“转科记录”，评估转运途中也许存在风险、并做好对应准备；病区护士结清账目并与住院处联络妥当后，由工作人员携带全份病历及有关资料护送患者到转入科室、必要时应有主管医师和护士护送并当面将患者特殊状况进行交班。
（4）、转入科室主管医师在患者转入后详细问询病史、检查患者，做出诊断和治疗计划，并及时写好“转入记录”。
（5）、如转科患者患有2种以上不一样疾病或在原有疾病尚未治愈，而必须转入他科治疗时，转出科应在病史中对原有疾病诊断意见交代清晰，必要时应进行随访。
（6）、感染性疾病科患者需转他科时，应在患者传染期过后，方可转出。其他科发现患者有传染病需隔离诊治示，应经感染性疾病科医师会诊确诊后转感染性疾病科，未明确前可由双方医师协商，患者先采用床边隔离及对应消毒措施。
六、母乳喂养保障制度
（1）、全科室医护人员认真执行本院有关母乳喂养政策，提高实行母乳喂养认识，贯彻医院实行母乳喂养规定。
（2）、加强技术培训工作，提高母乳喂养指导水平，本科室人员必须通过18小时培训3小时实习合格后方可上岗，新进人员接受培训，并要合格才能上岗。
（3）、认真贯彻新生儿科工作制度，管理措施，为母乳喂养和母婴同室发明良好环境和条件，除有医疗指征外，一律实行24小时母婴同室。
（4）、除有母乳喂养禁忌症外，本院出生病理新生儿均实行母乳喂养，医护人员认真指导哺乳措施及有关知识。
（5）、在母乳或婴儿有传染病需要隔离时，母乳应在隔离期间坚持挤奶，保持泌乳状态，以利隔离期后继续哺乳。
（6）、医护人员应认真监督，除母乳外严禁给新生儿用糖水及任何食物，除非有医疗指征外，严禁使用奶瓶和橡皮奶头或其做安慰物，更不能宣传或使用母乳代用品。
（7）、新生儿科大夫每天必须进产科病房，检查新生儿，填写新生儿病历。

七、产、儿科合作制度
根据上级文献精神，为提高围生保健水平，减少窒息、早产儿及其并发症发生率，减少婴儿死亡率及小朋友死亡率，加强产儿科医生产前、产时及产后各时期亲密合作，特制定本制度。
（1）、高危孕妇定期会诊制度：对高危孕产妇，当宫内条件不合适胎儿生存，并威胁到孕妇生命安全时，根据医院既有技术力量，产科与儿科医生共同协商，决定使胎儿及时娩出还是宫内转运。
（2）、产儿科每周交班会：为了使新生儿医生掌握孕妇，尤其是高危孕妇状况，做好新生儿出生后观测，产儿科医生与护士长每周定期召开一次交班会，对重点孕产妇状况进行通报，使儿科医生掌握即将出生高危胎儿状况，做好对应准备措施同步将高危新生儿状况及时汇报给产科医生。
（3）、所有高危孕产妇分娩时均有儿科医生到场，24小时随叫随到，做好复苏和急救准备，并做好及时转运准备。
（4）、儿科医生坚持每天到产科查房，亲密观测新生儿生命体征变化，及时发现新生儿异常状况及时处理，发现危重儿及时会诊治疗，及时阻断了新生儿疾病发展，必要时转院。
（5）、对新生儿分娩后重点观测4小时，尤其是Apgar评分低、母有糖尿病、母亲产前曾有发热或有胎膜早破史等新生儿，防止母婴同室内新生儿急症发生。儿科医生对母婴同室婴儿进行每日体检，定期巡视病房，定期培训母婴同室护理人员，并与产科医生及护理人员及时交流产妇及婴儿状况共同管理。
（6）、儿科要配合产科做好产妇及家眷工作。对有产科合并症婴儿酌情配合产科医生做好宣传教育工作，如产钳后皮肤损伤、血肿、轻度HIE等，儿科医生协助产科作解释工作，尽量不给家眷增长思想承担，甚至配合产科做好上门随访，儿科成为产科医生坚强后盾。
（7）、加强培训医护人员窒息复苏、新生儿常见疾病初期诊断、新生儿护理等知识。

八、伦理学评估和审核制度
1、医学伦理委员会在院长和分管院长领导下开展工作，以规范医务科技行为，保护受试者、研究者及应用者合法权益，强化法制意识和医德观念为重要任务。
2、医学伦理委员会以《纽伦堡法典》、《赫尔辛基宣言》，医学国际组织理事会及世界卫生组织有关文献为指导原则，在我国法律法规、制度政策及道德规范约束下，根据我院规章制度开展医学伦理有关工作。
3、审核波及人体药物临床试验、医疗新技术、新仪器设备、器官移植、医疗辅助生育、克隆技术与基因工程以及其他波及医务科技行为项目，与否符合医学伦理道德规定。
4、审核临床科研、医疗教学或其成果医学伦理道德问题。
5、定期审查和监视上述项目医务科技行为，审查上述状况/条件下所出现严重不良事件。
6、告知没有预见安全问题，并监督缺陷整改。
7、进行有关医德医风、政策法规、道德规范征询，组织专题培训或研讨会。

九、医疗设备操作、管理制度
（1）、科室必须设置兼职或专职设备管理人员，负责仪器设备申请购置、仪器保管、平常维护、使用指导、安全检查、设各定期查对、信息反馈及报废等工作。
（2）、所有仪器设备必须建立操作规程，保养维护制度，并认真做好使用状况登记，保证性能良好，发现问题及时修理。对大型宝贵仪器设备应安排专人负责。
（3）、高、精、稀缺仪器必须有专人操作使用，定期检查未经技术训练之人不得使用仪器。
（4）、仪器使用前应组织学习，充足掌握新仪器性能和使用措施，各项仪器建立使用阐明卡，挂于仪器上。
（5）、定期清理呼吸机管道，监护仪导联线及血压计袖带，保证急救设备完好率为100％。
（6）、仪器设备原则上不外借，特殊状况必须经设备科同意，院领导审批后方能外借。

十、特殊药物管理制度
（1）、病室应设置毒麻药物专厨、专屉加锁进行管理并指定专人负责，按需要固定基数，由医师开出处方，向药房领回。
（2）、领用时应有专用处方，交接班应认真按数清点。
（3）、定期清点并检查药物质量，如发既有沉淀、变色、过期等现象，不得使用，所有安瓿药必须有原装盒保留。
（4）、毒麻药物除设有交接班本外，还须有使用登记本，用后登记并保留安瓿备查，如有剩余药液，须经第二人核算后方可丢弃。
（5）、调配毒麻药物时，剂量要精确，尽量做到互相查对，严禁估计配药。
（6）、用毒麻药物时应单独处方开写，并用药物全称，一律不得缩写，一次处方总量不得超过一日极量，其一次量不得超过常用剂量，超量使用时，必须由处方医师另行签字，以示负责。
（7）、此类药物无瓶签或瓶签模糊不清发生怀疑时需进行分析鉴定，无误后才能使用，数量少不值得分析时，按规定报废销毁。
（8）、负责毒麻药物保管人员，调动时需办理交接手续方可调离，如有数量差错，必须认真查清，根据状况予以妥善处理。

十一、抗菌药物分级使用管理制度
（一）、抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等原因，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。详细划分原则如下：
1、非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低抗菌药物；
2、限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高抗菌药物；
3、特殊使用级抗菌药物是指具有如下情形之一抗菌药物：
（1）具有明显或者严重不良反应，不适宜随意使用抗菌药物；
（2）需要严格控制使用，防止细菌过快产生耐药抗菌药物；
（3）疗效、安全性方面临床资料较少抗菌药物；
（4）价格昂贵抗菌药物。
（二）、防止感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。
（三）、对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。具有中级以上专业技术职务任职资格医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。
（四）、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有对应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格医师和感染专业临床药师担任。
（五）、紧急状况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1 天用量，同步应在病程记录中阐明越级使用原因。假如需要继续使用，必须经上级医师会诊同意使用该级别级抗菌药物后，由具有对应处方权限医师开具处方、医嘱。
（六）、严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例（不超过10 %）。
（七）、运用信息化手段，增进抗菌药物合理应用。
1、如抗菌药物使用人员权限（抗菌药物分级管理，有对应资格医师才能开具对应级别抗菌药物、特殊使用级抗菌药物经会诊后，要使用，根据会诊结论，由具有对应处方权限医师开具处方、医嘱）
2、处方审核系统（自动识别处方合理性、提醒处方医师药物配伍禁忌、药物互相作用、不良反应等）
3、I类清洁切口（尤其是4类代表手术）抗菌药物使用规范管理，对I类切口使用抗菌药物（防止）作严格限制，卫计委规定防止用药不超过30%。7种原则上不防止使用抗菌药物I类切口手术（甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除和白内障手术）非特殊状况下一般不防止用药。但凡I类切口需要防止使用抗菌药物时，应在病程记录上写明原因（仅在下列状况时可考虑防止用药：（1）手术范围大、时间长污染机会增长；（2）手术波及重要脏器，一旦发生感染将导致严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群；（5）糖尿病患者（6）肿瘤化疗患者。同步用药时间控制在24小时内，特殊状况下延长至48小时。
4、门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。

十二、安全管理制度
（1）、加强职业道德教育，认真学习《医务人员职业道德规范及实行措施》，认真履行《执业医师法》第二十二条规定五项义务。
（2）、严格遵守《医疗事故处理条例》第二章规定医疗事故防止与处置各项规定，严格做到本章所规定一种必须，一种严禁和二十三个应当履行职责。
（3）、牢固树立“医疗安全第一”观念，坚持医疗管理中安全有效原则，杜绝事故，减少差错和缺陷。
（4）、努力提高医疗安全意识，强化观念。严格执行卫生法律、行政法规、部门规章、基本医疗制度、诊断护理规范和常规。贯彻医疗安全责任目。
（5）、严格执行首诊负责制、会诊转诊制、危重病人急救制、值班、交接班制度、三级医师查房制度、术前谈话制度、手术分级和手术审批制度，重大手术、疑难、死亡病例讨论等医疗制度。
（6）、严格执行病历书写规范，及时、真实、完整、对书写病历。严格执行知情同意原则，切实履行告知义务，健全和执行患方签字制度，尊重患者或家眷知情权、选择权、决定权。
（7）、科主任、主任（副主任）医师定期门诊，主治、高年资医师门诊把关。科室要制定对应安全医疗防备措施，强调岗位责任制，人人在岗在位，随叫随到。
（8）、急诊科按各科急救常规进行急救，急救常规图表上墙。做好急诊登记，保管好留观病历。
（9）、护理部、药房严格执行查对制度，严防发错药、配错药、用错药、打错针、搞错剂量、贴错标签、写错使用办法，不发配伍禁忌或不符合规定、皮试阳性或需做皮试而未经皮试药物。发现错误处方或医嘱要退回，由医师改正后方能发药。
（10）、保障急救药物供应。急救器材、药物定量、定位、定人管理，使之处在应急状态。
（11）、麻醉、剧毒、宝贵药物按规定保管。
（12）、严格执行院感有关规定。
（13）、严格执行血型鉴定、交叉配血、血液入库、发血、输血等有关规定，防止和减少医源性事故发生。
（14）、医技科室必须做好室内、室间质控。加强与临床联络，防止因缺乏沟通而导致纠纷。
（15）、加强对进修生、实习生管理，严格执行进修生、实习生带教有关规定。
（16）、严格执行医疗事故防备预案、医疗事故处理预案和医院急救预案，防患于未然。
（17）、坚持医疗缺陷、事故登记、汇报、讨论、处理制度。
（18）、每年修订医疗安全保障方案，一切从医院实际出发，切实加强医疗安全防备。
（19）、严格执行病历保管、借阅、复印制度。
（20）、坚持开好每季安全医疗例会，分析缺陷、差错、事故所致医疗纠纷原因， 及时提出整改意见，把医疗安全贯彻到实处。

十三、不良预后处置管理制度
（1）、医疗不良事件发生后，当时科室和当事人必须在24小时内就事实通过写书面汇报，同步提出初步处理意见，上报主管领导或主管职能部门。
（2）、医疗体系纠纷由医务科、医疗不良事件管理委员会适时组织本院医疗事故鉴定委员会，按照《医疗事故处理条例》有关规定进行调查，根据调查成果对纠纷原因做出初步鉴定。
（3）、非医疗体系纠纷由其主管职能部门组织有关部门进行调查。
（4）、医院根据本院初步鉴定对医疗纠纷、当事科室和当事人进行处理。
（5）、患方、当事科室或当事人对本院初步鉴定有异议，可申请进行医学鉴定或司法鉴定，医院根据鉴定成果进行处理。
（6）、当事科室和当事人必须配合完毕医院或鉴定机构调查处理。

十四、不良事件防备与汇报制度
1、加强对医疗安全管理，由院科两级质控小组定期检查，发现问题及时整改，以保证安全医疗。
2、继续强化安全医疗意识，切实做到医疗安全工作人人有责。各科室按计划做好医疗安全教育，常抓不懈，警钟常鸣。
3、加强医护人员医德教育和业务素质培养，增强工作责任性，提高三级查房质量。
4、严格实行医院急救预案，做好首诊负责。开设绿色通道，全力急救危重病人。
5、发现也许为不良事件医务人员须及时处理病人，并立即报科主任，科主任认定为不良事件或也许不良事件，要尽快上报有关职能部门或总值班（夜间和节假日），及时填写《医疗不良事件汇报表》。

十五、突发事件应急处置预案
（一）、患儿发生呛奶等窒息时应急预案
（一）、各班检查负压吸引装置处在完好备用状态，并且护理人员要随身备小儿一次性吸痰器一付，以便急用。
（二）、当患儿发生窒息时，立即将患儿取侧身头低位，予以拍背，使吸入呼吸道奶汁或痰液排出，同步配合使用一次性吸痰器予清理呼吸道，并请旁人告知其他医务人员。
（三）、其他医护人员应迅速备好负压吸引用品（吸痰盘）和吸氧用品，必要时给窒息患儿行负压吸引和给氧。
（四）、当患儿发生神志不清，呼吸、心跳停止时，应立即进行人工呼吸、心外按压、加压给氧等复苏急救，必要时行气管插管，遵医嘱予以急救用药，直至患儿恢复自主呼吸与心跳。
（五）、护理人员应严密观测患儿生命体征、神志和瞳孔变化，必要时行心电监护。
（六）、急救结束后6小时内据实精确记录急救过程。
（七）、待患儿病情平稳后分析引起窒息原因，对于呛奶引起窒息应指导家眷掌握对喂奶措施。
（八）、呼吸道分泌物多患儿要多翻身拍背，痰液粘稠者遵医嘱雾化后予拍背吸痰，平时要指导家长怎样观测患儿正常面色与呼吸。
流程图：
立即清理呼吸道、给氧
↓
告知医生
↓
继续急救

↓
观测生命体征
↓
记录急救过程
↓
加强防备措施
（二）、患儿发生坠床应急预案
（一）、患儿病床应有护栏，并且有家眷陪伴。
（二）、指导家眷对使用护栏，夜间睡眠时要让患儿睡于有护栏保护那侧。
（三）、加强安全宣传教育，不要让患儿单独在床上玩耍，尤其是不要在床上蹦跳。
（四）、意识不清或躁动不安患儿，要24小时有人看护，必要时应用约束带保护。
（五）、发生坠床时，应立即来患儿身边，告知医生检查受伤状况，判断有无危及生命症状或骨折、软组织损伤等，必要时外科会诊。
（六）、根据伤情采用对应急救措施。
（七）、亲密观测病情变化，并精确记录，认真做好交接班。
流程图：
发生坠床
↓
护士立即赶到
↓
告知医生
↓
查看受伤状况
↓
判断病情
↓
采用对应急救措施
↓
严密观测病情
↓
精确记录
↓
做好交接班
（三）、患儿突发性猝死应急预案
（一）、值班人员应严格遵守医院及科室各项规章制度，坚守岗位，加强巡视，及时发现病情变化，尽快采用急救措施。
（二）、急救物品做到“四固定”，班班清点，同步检查急救物品性能，保证急用时可随时投入使用。
（三）、医护人员应纯熟掌握心肺复苏流程、常用急救仪器性能、使用措施、注意事项。仪器及时充电。
（四）、若发现患儿突发猝死，应迅速做出精确判断，第一发现者不要离开，就地进行心肺复苏急救，请他人告知医生。
（五）、支援人员抵达后，根据患儿状况，配合医生采用各项急救措施。
（六）、急救中应注意心、肺、脑复苏，开放静脉通路。
（七）、在急救时要合理摆放多种仪器与物品，利于急救进行，注意随时清理环境。
（八）、参与急救人员应注意互相亲密配合，严格查对，及时做好记录，并认真做好与家眷沟通与安慰工作。
（九）、按《医疗事故处理条例》规定，在急救结束后6小时内，据实精确记录急救过程。
（十）、急救无效死亡，协助家眷将尸体运走，在急救过程中注意对同室患儿及家眷进行安慰。
应急程序:
防备措施到位→猝死后立即急救→告知医生→继续急救→告知家眷→记录急救过程
（四）、小儿惊厥应急预案：
（一）、惊厥发作时不要搬运，应就地急救，立即松解患儿衣扣，让患儿去枕平卧，头偏向一侧，以防衣服对颈、胸部束缚影响呼吸及呕吐物误吸发生窒息。将舌轻轻向外牵拉，防止舌后坠阻塞呼吸道引起呼吸不畅，及时清除呼吸道分泌物及口腔呕吐物，保持呼吸道畅通。
（二）、保持安静，严禁一切不必要刺激，治疗、护理尽量集中进行。
（三）、供应氧气，窒息时施行人工呼吸。
（四）、立即按医嘱予以止惊药物：地西泮（安定），每次0.1-0.25g/kg（最大剂量10mg），静脉缓慢推注，速度应不不小于每分钟1mg，必要时20分钟后可反复，此药起效快，5分钟内生效，但作用时间短暂，注射速度过快时可致呼吸克制；苯巴比妥钠，每次8-10mg/kg，肌肉注射，此药作用时间长，不良反应小；10％水合氯醛，每次0.5ml／kg，保留灌肠。
（五）、对因止惊：低血糖引起惊厥，必须静注葡萄糖；低血钙引起惊厥，须补充钙剂或镁剂。惊厥伴高血压者宜给降压药，惊厥持续时间长并出现呼吸节律变化或瞳孔大小不等时，疑有脑水肿者，宜同步应用脱水剂。因食物中毒或药物中毒所致惊厥，必须做对应处理。
（六）、一般护理：
1、防止外伤：
（1）、对已出牙患儿在上下齿之间放置牙垫或人工气道，防止舌咬伤。
（2）、床边设置防护床档，防止坠床。有栏杆小朋友床应在栏杆处放置棉垫，以防患儿抽搐时碰到栏杆上，同步注意将床上一切硬物移开，以免导致损伤。若患儿发作时倒在地上，应就地急救，及时移开也许伤害患儿一切物品，切勿用力强行牵拉或按压患儿肢体，以免骨折或脱臼。对也许再次发生惊厥患儿要有专人守护。
2、卧床休息，每4小时一次测量体温，体温忽然升高或骤降时要随时测量并记录。
3、及时采用对、合理降温措施。
物理降温常用措施有：打开包被、冷水毛巾湿敷额部、解热贴敷前额、温水擦浴等措施。必要时按医嘱采用药物降温。
4、观测降温过程中有无虚脱体现，如面色苍白，大量出汗等，出现虚脱时应立即处理。 降温后出汗较多，应及时更换衣服及被褥，防止受凉。
5、做好口腔护理。根据病情鼓励患儿多饮水，进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质。
6、观测病情变化：
（1）、注意患儿体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔及神志变化。发现异常及时通报医生，以便采用紧急急救措施。
（2）、惊厥发作时，应注意惊厥类型。若惊厥持续时间长、频繁发作，应警惕有无脑水肿、颅内压增高体现，如发现患儿收缩压升高、脉率减慢、呼吸节律慢而不规则、双侧瞳孔扩大，则提醒颅内压增高，应及时汇报医生，并及时采用降颅内压措施。
（3）、亲密观测患儿用药后反应，有无药物副作用。
7、健康教育：
（1）、根据患儿及家长接受能力选择合适方式向他们讲解惊厥有关知识。让家长明白惊厥经急救停止发作后来，还应继续彻底地进行病因治疗，以防止惊厥复发。
（2）、指导家长掌握惊厥发作时应对措施。如发作时要就地急救，指压人中穴，保持安静，不能摇摆或抱着患儿往医院跑，以免加重惊厥，导致机体损伤。应在发作缓和时迅速将患儿送往医院查明原因，防止再发作。
（3）、对高热惊厥患儿家长应阐明高热惊厥发作易于缓和，但后来也轻易复发，及时控制体温是防止惊厥关键措施，指导家长在患儿发热时进行物理降温和药物降温措施。
（4）、对原有癫痫患儿，要阐明私自停药危害性，应准时服药，不能随便停药。同步强调定期门诊随访重要性，根据病情及时调整药物。
（五）、小儿休克应急预案
（一）、