影响颈椎病外科治疗结果的因素.docx

本课件详细介绍了影响颈椎病外科治疗疗效的影响因素，并分别对各种内在因素和外在因素进行了详细解释，用大量案例进行说明，并配有大量图片，有助于学员系统、全面地掌握影响颈椎病外科治疗疗效的因素。

一、概述
颈椎病疗效的评价有很多种方法，其中比较公认的包括下面一些：
• JOA评分（17分法）
• 改良JOA17分法评分表（1994年版）
• 40分法
• Neck Disability Index
• 简明健康状况调查表（SF-36）
国内对颈椎病外科治疗进行了调查，如下。61例单开门椎管扩大成型术治疗脊髓型颈椎病和后纵韧带骨化10年以上随访疗效观察：54%-76%。王少波等，中华骨科杂志1999。61例神经根型颈椎病前路手术(1-10年随访，平均6年9月）：优良率90.1%。殷华符，北医学报，1975。

手法治疗导致的比较微小的脊髓损伤会影响颈椎病外科疗效吗？

二、内在因素
影响颈椎病外科治疗疗效的内在因素包括病程、年龄、是否合并脊髓损伤、脊髓病的轻重、颈椎管狭窄合颈椎后突畸形、致病因素、手术后的康复、合并症、颈椎退行性疾病的发展以及心理因素。
1. 病程长，疗效差
61例后路单开门椎管扩大成行术外科治疗的疗效，平均11年8位的随访发现，病程越长疗效越差，见下表。

可以看到，6个月、小于6个月、7-12个月、3个月到4个月、大于25个月的疗效随着病程的延长逐渐降低。
2. 年龄小，疗效佳
同一种调查研究结果显示，年龄小疗效要比年龄大的好，见下表。

可以看到，小于40岁、40-50岁、0-60岁、60岁以上，疗效逐渐减低。
3. 合并脊髓损伤疗效差
如果颈椎病合并脊髓损伤也会影响疗效，这里提到的脊髓损伤，不是指严重的创伤，而是指日常生活伤，或者手法治疗导致的比较微小的脊髓损伤。
4. 脊髓病重，疗效差
手术前脊髓病很重，手术疗效也会受到很大的影响，如脊髓萎缩、脊髓缺血变性或脊髓水肿。
下图为一例颈椎病病人，矢量状面的核磁共振显示脊髓前方巨大的赘压物，有椎间盘。

横断面的核磁显示，脊髓被挤压成一个星月型的薄层组织，可见赘压物非常的规则，提示不是单纯的椎间盘突出，见下图。

CT检查发现，CT的横断面可见椎管里有巨大的后纵韧带骨化，见右图。

5. 术后康复
手术后的康复，对于颈椎病外科治疗的疗效也具有明显的影响。
手术后的康复包括四肢肌肉的康复，主要是手部和股四头肌的肌肉的训练，此外还有项背肌的训练。
术后康复，肌肉的训练包括等长收缩和等张收缩，需要康复师具体指导。
6. 合并症
如果手术前病人有合并症，如运运动神经元疾病、脑血管疾病、糖尿病神经病变、颈椎失稳、颈椎OPLL、颈椎OLF、胸椎OLF、腰椎退行性疾病等，都会影响颈椎病外科手术疗效的结果。
下图为一例患者的颈椎的X光片。正侧位X光片可见颈椎的曲度不太好，侧位片上显示颈椎是后突畸形。

核磁共振显示，从颈3到7脊髓前后方都有明显的压迫，为典型脊髓型颈椎病的表现。仔细观察核磁共振的矢状面图象，可以看到脊髓的信号并不均匀。

下图为脊髓的T1项，显示脊髓内有点片状不规则分布的高密度影。

横断面下面的图也能显示到脊髓内的高密度影，见下图。

下图为放大的横断面，看到的高密度影更加明显。

下图为胸椎的核磁共振，发现患者胸段的脊髓内有不规则的高信号。

胸椎的横断面显示脊髓也有不规则的高信号。提示患者存在脊髓广泛的病变，见下图。该患者最后诊断除颈椎病之外，还合并过发硬化，合并神经内科本身的疾病时外科手术治疗不能取得良好的疗效。

7. 颈椎疾病的发展
影响颈椎病外科治疗非常重要的因素是颈椎疾病的发展。一般来说，颈椎疾病的发展包括新出现的椎间盘突出、后纵韧带骨化的发展、黄韧带肥厚或骨化的发展或者出现。
8. 心因性疾病为相对禁忌证
心因性疾病为相对禁忌证，手术前对患者精确地心理状态的评估，以及术前心理准确，对于提高此类患者的手术疗效非常重要。

前路跳跃性融合指哪一种情况？会影响颈椎病外科疗效吗？

三、外在因素
影响颈椎病外科治疗疗效的外在因素包括诊断错误、术式选择不当、前路手术植骨不融合、前路手术后应力集中所致的新的不稳定和椎间盘退变和突出、出现手术并发症、减压不彻底和错误操作。
1. 诊断错误
许多疾病的临床表现与颈椎病相似，必须进行鉴别诊断，包括以下几类：
（1）神经本身病变：运动神经元病，巴金森氏综合征，脑血管病，小脑疾病，脑萎缩。
（2）颈脊髓肿瘤。
（3）颈脊髓炎性疾病：脊髓炎、脊髓结核。
（4）外周神经疾病：胸廓出口综合征、尺神经炎、腕管综合征。
下面为一男性患者，39岁，四肢感觉运动功能障碍，核磁共振检查可见颈椎4-5、5-6、6-7脊髓的前后方有明显压迫，见下图。

进一步分析发现，该患者核磁共振横断面脊髓的信号非常不均匀，见下图，因此，需要做进一步的检查。

增强的核磁共振显示，在4、5颈椎的后方可见明显高信号，见下图。

横断面、冠状面显示，高密度、高信号影位于右侧，见下图。

横断面显示，高信号影非常巨大，几乎占据椎管五分之四。
该患者最终诊断为颈脊髓肿瘤，也就是说，该患者同时合并脊髓型颈椎病和脊髓肿瘤，那么相对于对病人的神经功能的影响而言，脊髓型颈椎病变成次要原因，主要原因是脊髓肿瘤。

另外一例患者，颈髓性四肢瘫。核磁共振没有发现脊髓有明显的受压，但在脊髓T2项可见颈3、4水平脊髓髓内有不规则的高信号，脊髓比较粗，见下图。

这一类病人术前诊断非常重要，如果合并其他疾病，手术疗效受到很大影响。
2. 前路手术置骨不融合
前路手术置骨不融合会影响外科手术的疗效。常见前路手术置骨不融合的原因有以下几种：①操作不正确，不规范；②术后固定不可靠；③多节段融合；④置骨材料没有使用自体骨；⑤合并感染，特别是合并骨的感染；⑥椎体的大块切除，术后固定不切实。
一例患者进行颈5椎体次全切除，在颈4和颈6之间植入一块髂骨，手术后患者没有出院，置骨块向前方突出，见下图。大多数骨块都脱出到椎体之外的患者置骨不能融合。

融合的节段太多，两端容易发生不融合。一例患者手术是从颈3、4融合到颈6、7，但术后发现，颈3、4没有融合，见下图。

3. 术式选择不当
比较常见的术式选择不当有：
（1）颈椎管狭窄、多节段OPLL选择前路。
（2）巨大椎间盘突出选择后路。
（3）后路椎板切除致颈椎后突畸形。
（4）前路跳跃性融合。
（5）明显颈椎不稳因素存在情况下只作减压手术
4. 前路手术后应力集中所致的新的不稳定和间盘退变和突出
这是近年来在脊椎外科讨论比较热烈的一个观点，认为相邻节段的退变是导致脊髓病重新发生的原因。
一例患者进行颈3到7广泛融合，，融合满意，但颈2、3暴露在比较大的应力之下，患者屈伸位片可见颈2、3轻度不稳定，见下图。

核磁共振可见所有椎间盘都较好，只有颈2、3椎间盘向后突出，后方的环韧带肥厚，见下图。该患者是是应力过度集中导致的相邻节段退变典型的病例。

5. 减压不彻底
由于脊柱外科手术技术要求比较高，彻底减压有一定的难度。减压不彻底常见的情况有后路短节段椎板减压、椎板残留、前路手术未切除骨化或肥厚的后纵韧带和前路减压融合范围不够几种情况。
6. 手术并发症
术中、术后出现并发症会影响手术疗效。常见的手术并发症包括脊髓或神经根损伤，硬脊膜破裂、CSF漏，植骨块移位，门轴断裂内陷，脊髓压迫，关门，硬膜外腔感染等。
下面再列举影响颈椎病外科治疗疗效的外在因素的一些案例。
下图为一例脊髓型颈椎病的病人，患者行颈4、5和颈5、6前路手术，椎间盘突出切除，椎间融合器植骨融合。
左边T2项核磁共振图显示，在减压区域脊髓有信号异常，从颈3到7整个脊髓前后受压，椎管狭窄。

下图为手术后X光片，可见颈4、5和颈5、6之间植入螺纹状椎间融合器。

这例患者疗效不好，主要原因是脊髓的后方也有压力，前方减压没有达到充分的减压，属于术式和手术方法选择不当的患者。
另外一例患者，男性44岁，双上肢麻木无力五个月，诊断为颈椎病脊髓型发育性和退变性椎管狭窄。左图X线片上测量可见椎管矢状径比椎体矢状径小75%。

下图为核磁共振图象，连续两个矢状面断层的图象显示，颈3、4，4、5，5、6，6、7，4个椎间盘都有明显的退变，其中颈5、6压迫最重，前后方有压迫，颈5、6水T2项脊髓内高信号存在，提示脊髓缺血变性。

该患者行前路手术，颈6至颈4前切，颈5到颈7钛网植骨，螺钉内固定。术后X线平片上可见植骨、内固定位置较好，但核磁共振显示，颈5到7水平脊髓的前后方脑脊液充盈不好，尤其是颈5、6水平。表明颈压不充分，病人的神经功能没有得到较好的恢复。见下图。

手术前横断面的核磁显示，脊髓被压，变扁，见下图。

手术后一年六个月复查，X线平片显示颈椎融合满意，内固定的位置正常，但脊髓前后方仍然存在压迫，特别是后方的硬膜充盈很差。见下图。

手术后一年十个月，右手无力，行走无力，检查发现， CT的横断面示原来椎体次全切除左右横径非常小，只有10个毫米，原来椎体右侧的大骨增生是导致脊髓压迫的重要因素，并没有去除。右侧的图是CT矢状面重建，可以看到在钛网的后方、脊髓的前方还有残留的椎体存在。见下图。

患者由于脊髓病和神经根病比较明显，于2008年6月5日再次手术，由于患者前方已经进行减压，二次手术不得以只能选择后方椎间盘的减压，行颈3到7的单开门椎管扩大成形术。手术后X线光显示椎管扩大满意。

患者53岁，男性，四肢麻木无力一年。CT矢状面重建可见整个颈椎椎管非常窄，其中颈4、5，颈5、6两个节段椎间盘后方有骨化的表现。核磁共振显示在颈3、4，4、5，5、6，6、7水平范围内脊髓前后都有明显压迫，其中颈3、4和颈6、7压迫最重。横断面显示，颈脊髓受压的程度非常严重。X线平面显示颈椎管狭窄。

2005年4月份第一次手术，行颈椎后路颈3到7单开门椎管扩大椎板成形术，手术后X片显示椎管扩大，效果满意。见下图。

手术后3个月患者四肢麻木无力的症状没有明显的改善，影像学检查见下图。

第一次术后9个月，由于患者脊髓前方颈3、4明显压迫，行前路减压手术，同时进行颈3、4前部融合。影像学检查见见下图。

患者男性，63岁，2003年11月27号因脊髓型颈椎病收入院，2003年12月2日，行颈3到7后路椎板成形术。颈3到4到5的椎间盘切除，即前后路减压手术。门诊就诊时束带感明显，肩部萎缩，严重时疼痛比较明显。双手较好，下肢肌力尚可。
下图左侧为术前核磁共振，示椎管狭窄，颈3、4，颈4、5水平脊髓受压，有变形和水肿。右侧图为手术后X线平片，示颈3到7单开门椎管扩大成形术，前方颈3、4、颈4、5椎骨融合术。

手术后的核磁显示，减压范围之内的脊髓没有明显的压迫，脑脊液充盈非常好，横断面显示脑脊液充盈非常好，但同时脊髓面积明显地缩小，表明存在脊髓萎缩。

类似患者由于脊髓萎缩，脊髓病重会明显影响疗效，这也是临床上建议病人早期手术的原因。
下图为另外一例患者，行单开门椎管扩大成形术。术后CT横断面显示，右侧的门轴侧减压不充分，有椎板残留；第二椎板、内陷完全骨折，对硬膜和脊髓造成了明显的压迫。这是门轴折断导致的脊髓压迫，明显影响疗效。

下图为一例患者，同样右侧的门轴侧折断，椎管内陷，导致僵硬的内侧脊髓的压迫。

下面两张图充分地说明了后路椎板成形术减压满意的情况，也就是说，在门轴和开门这一侧到底应该减压到哪里。

左侧图是双开门椎管扩大成形术，在椎板小关节交界的地方进行椎板的微型开桥以及开门，使得椎管的矢状镜、横状轮扩大。右侧是单开门椎管扩大成形术，门轴正好做在小关节和椎板的交界处，因此使椎管得到了最大限度的扩大。
颈椎前路椎体切除由于受到两侧椎动脉的影响，容易造成减压不彻底。原因是术者常常担心过度向外减压会损伤椎动脉，导致致命性的后果。因此，前路手术如果要得到彻底的减压，常常需要非常有经验的脊髓外科医生来完成。
下面这例患者减压比较彻底，可以看到椎体次全切除以后，整个椎管的横径都可以受到减压，见右图。

影响颈椎病外科治疗疗效包括内在因素和外在因素。有时常常由于患者病情的限制，使得手术的选择较为困难，从而导致手术疗效欠佳。外科治疗得到较好地疗效，很重要的一点是提高手术水平，降低外在因素对疗效的影响。