脾心痛中医诊疗方案.doc

脾心痛（急性胰腺炎轻型）中医诊疗方案（试行）
一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断：参照①《中药新药临床研究指导原则》（第一版，中华人民共和国卫生部制定颁发，1993年；第四版，国家药品食品监督管理局颁发，2002）；②《急性胰腺炎》（张肇达，等．人民卫生出版社，2004）。
(1)主要症状：起病突然，常有饮酒和进油腻食物等诱因，以急性起病的上腹疼
痛为主要症状。
(2)次要症状：常伴有腹胀、恶心、呕吐，可伴有轻度发热、黄疸、便闭等表现。
(3)体征：上腹部压痛、伴或不伴腹肌紧张和反跳痛，肠鸣音减弱或正常。
（4）舌脉：舌淡红或红，苔薄白、或薄黄、或黄厚、或黄腻、或燥，脉细或紧或
弦数或弦滑数。
（5）现代影像技术（超声、CT、MRI）：表现出胰腺炎的特征，可见胰腺非特异性增厚或肿大 ，胰周边缘不规则或有一个间隙的少量积液。
具备主症，结合查体及现代影像技术可确诊。
2．西医诊断：参照①中华医学会外科学会胰腺学组．急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(2007);②中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定的《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）(2007)》。
(l)以急性起病的上腹疼痛为主要临床表现，伴有轻且局限腹膜炎体征；
(2)血淀粉酶升高（超过正常值高限3倍）；
(3)腹部B超或CT或MRI查及胰腺肿大或伴有胰周炎性渗出；
(4)入院24小时内的APACHE II评分<8分，入院48h内的Ranson评分<3分，入院72h内的lBalthazar CT分级II级以下。
以上l，3必备，参照2、4即可诊断。
（二）证候诊断
1.肝郁化火证：突发的中上腹疼痛，走窜两胁、腰背，伴低热、咽干、口苦、暧气、恶心、呕吐、大便于结。舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦或弦数。
2.肝胆湿热证：持续的腹部及两胁疼痛、阵发性加剧，胸闷、恶心、呕吐、发热或寒热往来，口苦、目黄、身黄、屎黄。舌红，苔黄腻，脉弦滑或弦滑数。
3.腑实热结证：上腹疼痛拒按，痛如刀割，腹胀难忍，时有恶心呕吐，发热口渴，烦躁，大便秘结，小便短黄。舌质红或红暗，苔黄厚或燥，脉弦数或洪数。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂
1．肝郁化火证
治法：疏肝解郁，通腑泻火。
推荐方药：柴胡疏肝散加减。柴胡、法半夏、枳实、厚朴、木香、白芍药、郁金、延胡索、黄连、川楝子、生大黄（后下）、甘草等。
2．肝胆湿热证
治法：疏肝利胆，清热利湿。
推荐方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草、栀予、黄芩、黄连、枳实、厚朴、柴胡、白芍药、术香、延胡索、当归、茵陈、生大黄（后下）、芒硝（冲服）、甘草等。
3．腑实热结证
治法：通腑泄热，行气导滞。
推荐方药：柴芩承气汤加减。柴胡、黄芩、厚朴、枳实、栀予，生大黄（后下）、芒硝（冲服）、木香、延胡索、红花、桃仁、槟榔、甘草等。
推荐方药：柴芩承气汤加减。柴胡、黄芩、厚朴、枳实、栀子、生大黄（后下）、芒硝（冲服）、木香、延胡索、红花、桃仁、槟榔、甘草等。
以上证型辨证加减，熟甚者，加金银花、大青叶等；湿热甚者，加金钱草、黄连、黄柏等；呕吐甚者，加姜半夏、竹茹、代赭石、旋覆花等；腹胀严重者，加甘遂（冲服）、枳壳、青皮、大腹皮、槟榔等：呕吐蛔虫者，加乌梅、黄柏、槟榔、使君子、细辛、苦楝根皮等；食积者，加焦三仙等；伤阴者，加生地黄、麦冬、五味子等。
（二）静脉滴注中药注射液
根据病情可选用丹参注射液、或灯盏细辛注射液、或红花注射液、或丹参酮注射液等具有活血化瘀作用的中药注射液；以及生脉、或参麦、或参芪注射液等具有益气养阴作用的中药注射液和参附注射液（恢复期）等具有益气温阳作用的中药注射液。
（三）针刺疗法
1 推荐方药：柴芩承气汤加减。柴胡、黄芩、厚朴、枳实、栀子、生大黄（后下）、芒硝（冲服）、木香、延胡索、红花、桃仁、槟榔、甘草等。
以上证型辨证加减，热甚者，加金银花、大青叶等；湿热甚者，加金钱草、黄连、黄柏等；呕吐甚者，加姜半夏、竹茹、代赭石、旋覆花等；腹胀严重者，加甘遂（冲服）、枳壳、青皮、大腹皮、槟榔等：呕吐蛔虫者，加乌梅、黄柏、槟榔、使君子、细辛、苦楝根皮等；食积者，加焦三仙等；伤阴者，加生地黄、麦冬、五味子等。
（二）静脉滴注中药注射液
根据病情可选用丹参注射液、或灯盏细辛注射液、或红花注射液、或丹参酮注射液等具有活血化瘀作用的中药注射液；以及生脉、或参麦、或参芪注射液等具有益气养阴作用的中药注射液和参附注射液（恢复期）等具有益气温阳作用的中药注射液。
三）针刺疗法
1．体针：
主穴：下巨虚、内关、中脘、梁门、阳陵泉、地机等。
镇痛操作：电针刺激足三里、三阴交。频率等幅2/15Hz.
止吐操作：平补平泻中等强度刺激公孙、太冲。
2．耳针：
主穴：肝胰区、交感、神门、内分泌、阿是穴等。
3．穴位注射法：
双侧足三里穴位注射新斯的明0. 5mg，每天1～2次。
（四）其他疗法：
1．中药鼻饲：适用于腹胀、呕吐甚者。症状改善后，改用口服。
2．中药保留灌肠：根据临床辨证用药煎剂，保留灌肠，每日2～3次，每次200ml，酌加芒硝。
3．结肠透析机给药：根据临床辨证用药煎剂，运用结肠透析机灌肠治疗。
4．中药外敷：六合丹（大黄、‘黄柏、白及、薄荷叶、白芷、乌梅肉、蜂蜜）外敷于上腹部及腰胁部。
5．物理疗法肠麻痹较明显者可运用超声电导仪，选取中药胃肠宁贴片；高脂血症胰腺炎可运用光电治疗仪；胰周炎性渗出较多者可运用极超短波治疗仪等物理治疗手段。
（五）内科基础治疗
参考中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定的<中国急性胰腺炎诊治指南（草案）(2007)》。常规监护、禁食、补液、补充电解质、抑酸、维持水盐酸碱平衡；禁食时间长者，可酌情给予营养支持；胆源性胰腺炎或胰周液体积聚较者，可给予抗生素预防感染治疗。
（六）护理调摄
护理调摄的内容包括基础护理、病情观察（神志、生命体征、腹部症状、体征，舌质、舌苔及皮肤色泽，大、小便的次数、颜色、性状及量，呕吐物的性状及量）、导管护理、口腔护理、补液护理、中药治疗的护理（中药鼻饲、中药灌肠、外敷六合丹）、并发症的预防与护理、健康指导等。
（七）恢复期调理
恢复期可出现脾胃气虚证、脾虚湿困、瘀血内停等证候，给予益气活血、健脾利湿的中药调理。推荐香砂六君子汤、参苓白术散、膈下逐瘀汤、三棱汤等方加减化裁运用。
（八）饮食指导
病情允许进食时，先进食不含脂肪的淀粉类全流质饮食（如：米汤，藕粉等），少食多餐，逐渐从流质饮食一半流质饮食一软食一普通饮食。食品应以无刺激性、少油腻、易消化为原则。在进食过程中如有恶心呕吐、腹痛腹胀等不适，应暂停进食。
（九）健康指导
戒烟戒酒，勿暴饮暴食，避免油腻及油炸等高脂饮食。胆石症患者，在疾病治愈后采用腹腔镜、手术或ERCP等手段尽快根治胆石症；高脂血症者应低脂、清淡饮食，并在医师指导下服降脂药以控制血脂，坚持长期监测血脂并门诊随访。
三、疗效评价
(一)评价标准
1．疾病疗效：治疗后症状体征变化情况，血淀粉酶恢复情况；
2．证候疗效：治疗后腹痛腹胀的变化情况。
(二)评价方法
1．疾病疗效
（1）痊愈：症状、体征消除，血淀粉酶恢复正常，并开始进食流质饮食：
（2）显效：症状、体征明显缓解，血淀粉酶降低至正常高限3倍以内：
（3）有效症状、体征有所缓解，血淀粉酶尚未恢复正常：
（4）无效：症状、体征未缓解或加重，血淀粉酶未恢复正常。
2．证候疗效
采用主症腹痛、次症腹胀综合评估证候疗效。腹痛、腹胀检查方法：受试者的主观症候分级，采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale, VAS）记录，lOOmm垂直标尺，O刻度规定为最小即无疼痛或无腹胀，lOOmm刻度规定为最大和无法忍受的疼痛或腹胀，让受试者在他认为能够反映疼痛、腹胀水平之处做一标记，以标记处读数作为记分。

0　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　10

不痛或不胀 　　　　　　　　　　　　　　极度疼痛或腹胀
证候疗效判定标准：运用VAS量表法，于第0、2、5、7天分别对患者的疼痛及腹胀程度进行记分，运用尼莫地平法和下述的判断标准判断疗效。
症状积分减少百分率= 治疗前积分一治疗后积分/治疗前积分×100%
(1)痊愈：证候基本消失，症状积分减少≥95%
(2)显效：证候明显改善，症状积分减少≥70%
(3)有效：证候好转，症状积分减少≥30%
(4)无效：证候无明显改善，甚或加重，症状积分减少不足30%。