子宫颈癌护理查房.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,P,o,w,e,r,B,a,r,中国专业,PPT,设计交流论坛,宫颈癌护理查房,病因,Etiology,性行为及分娩次数：,性活跃，初次性生活,16,岁，早婚、早育，多产多育。包皮垢中的胆固醇经细菌的作用可转变为致癌物质。,病毒感染：,HPV,（人类乳头瘤病毒,HSV,2,（人类疱疹病毒,型）,CMV,（人类巨细胞病毒,）,遗传因素,其它：环境、生活习惯、雌激素水平,病因,子宫颈癌的发生与性生活有密切关系，绝大多数宫颈癌患者为已婚妇女，未婚患者极少见。,过早性生活或早婚妇女子宫颈癌发病率显著增高。,宫颈癌的发生率随产次增加而递增，胎以上比胎的妇女高倍以上。安徽报告生育胎以上者，宫,颈癌患病率比胎以下的高倍。,病 理,Pathology,组织发生及发展,病理发展过程,生长方式,病理,正常上皮,上皮内瘤变,原位癌,微小浸润癌,浸润癌,组织发生及发展,CIN,形成后继续发展，突破上皮下基膜浸润间质，形成宫颈浸润癌。宫颈转化区上皮化生过度活跃，并在致癌因素作用下也形成宫颈浸润癌。,病理,不典型增生,原位癌,镜下早期浸润癌,浸润癌,病理发展过程,病理,不典型增生,原位癌,镜下早期浸润癌,浸润癌,底层细胞增生，多层，细胞分化不良，排列紊乱，核浆比例失常，核大小不等，染色深，核丝分型增多。,表层细胞分化成熟。,分为,轻、中、重,三度。,病理发展过程,不典型增生,原位癌,镜下早期浸润癌,浸润癌,鳞状上皮,全层,皆为癌细胞,基底膜完整,，间质不受侵犯,病理发展过程,病理,不典型增生,原位癌,镜下早期浸润癌,浸润癌,癌细胞穿过基底膜而侵入间质。,浸润深度在,5mm,以内，间质不受侵犯。,无血管及（或）淋巴管侵犯。,癌灶无融合现象。,病理发展过程,病理,不典型增生,原位癌,镜下早期浸润癌,浸润癌,癌细胞穿过基底膜，侵入间质。,浸润深度在,3mm,以上。,血管及（或）淋巴管侵犯,。,病理,病理发展过程,外生型,内生型,溃疡型,颈管型,生长方式,病理,外生型,内生型,溃疡型,颈管型,乳头、菜花样赘生物。,组织脆，触及后易出血。,病理,生长方式,外生型,内生型,溃疡型,颈管型,癌灶向宫颈深部组织浸润。,宫颈肥大、硬，表面光滑,宫颈段膨大如桶状,病理,生长方式,外生型,内生型,溃疡型,颈管型,多见于晚期。,癌组织坏 死、脱落，形成 火山口样病变。,病理,生长方式,外生型,内生型,溃疡型,颈管型,癌灶发生于宫颈管内,病理,生长方式,腺癌：占宫颈癌的,15-20%,来自于宫颈管内，浸润管壁；或自宫颈管内向宫颈外口突出生长；常可侵犯宫旁组织；病灶向宫颈管内生长时，宫颈外观可正常，但因宫颈管膨大，形如桶状。,组织学类型分为：,1.,粘液腺癌：最常见来源于宫颈管柱状粘液细胞，镜下见腺体结构，腺上皮细胞增生多层，异型性明显，见核分裂像，癌细胞呈乳突状突入腺腔。分为高、中、低分化腺癌。,2.,恶性腺癌：属于高分化宫颈管粘膜腺癌，癌性腺体多，大小不一，形态多变，呈点状突起伸入宫颈间质深层，腺上皮细胞无异型性，常有淋巴结转移。,鳞腺癌,占宫颈癌的,3-5%,。是由储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展而形成的。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。,“,三早”的意 义,转移途径,Routes of the spread,直接蔓延,淋巴转移,血行转移,直接蔓延,1,示子宫转移,2,示两侧宫旁转移,3 4,示晚期转移至骨盆壁、膀胱、直肠,5,示阴道转移,转移途径,最常见，发生于早期,淋巴转移,转移途径,一级组：宫旁，宫颈旁，闭孔，髂内、髂外，髂总，骶前淋巴结,二级组：腹股沟深浅淋巴结，腹主动脉旁淋巴结,血行转移,转移途径,常发生于晚期。,经血液循环转移至肺，肝，骨骼等。,临床分期,Clinical staging,分,五,期,临床分期,0,期,原位癌,。,浸润前癌,宫颈上皮内瘤样病变（,CIS,）,包括：不典型增生、宫颈原位癌,0,期 原位癌。,期,病灶局限于宫颈。,a,：镜下浸润癌。,b,：超过,a,范围而不论其临床可见与否。,临床分期,0,期 原位癌。,期 病灶局限于宫颈。,期,病灶超子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下,1/3,。,a,：无宫旁浸润。,b,：侵犯宫旁。,临床分期,0,期 原位癌。,期 病灶局限于宫颈。,期 病灶超过宫颈，阴道浸润未达,下,13,，宫旁浸润未达盆壁。,期,肿瘤扩展到骨盆壁和（或）累及,阴道下,13,和（或）引起肾盂积水或肾无功能。,a,：侵犯阴道下,1/3,，没有扩展到骨盆壁。,b,：侵犯盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功能。,临床分期,0,期 原位癌,期 病灶局限于宫颈,期 病灶超过宫颈，阴道浸润未达,下,13,，,宫旁浸润未达盆壁,期 阴道浸润达下下,13,，宫旁浸润,未达盆壁,期,侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和（或）超出真骨盆，远处转移。,a,侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和（或）超出真骨盆,b,远处器官转移,临床分期,临床表现,Clinical Characteristics,生理方面,心理社会方面,生理方面,a,期前无自觉症状及体征。,典型症状及体征,临床表现,症 状,Symptoms,阴道流血,早期多为,接触性出血,，晚期可呈不规则出血，,甚至大出血。,糜烂型及外生型较早出现接触性出血。,临床表现,症 状,Symptoms,阴道流血,临床表现,阴道排液,多在出血之后。,多数患者阴道有白色或血性、稀薄如水样或米泔状、,有腥臭排液，而后可出现脓性或米汤样分泌物，有恶臭。,症 状,Symptoms,疼痛,多发于晚期，由于盆壁、闭孔神经、腰骶神经受累所致,其他,下肢水肿、泌尿系统症状、恶病质等,临床表现,阴道流血,阴道排液,体 征,physical sign,根据其病理生长方式和临床分期的不同而出现不同的体征。如：,外生型：息肉状或乳头状突起、菜花状赘生物,内生型：宫颈肥大、质硬、宫颈管呈桶状,晚期可形成癌性溃疡,妇检可扪及两侧宫旁组织增厚、变硬，结节状，有时形成冰冻骨盆。,临床表现,息肉状或乳头状突起、赘生物,宫颈肥大、质硬、呈桶状,癌性溃疡,妇检可扪及两侧宫旁组织增厚、变硬，结节状，有时形成冰冻骨盆。,临床表现,根据其病理生长方式和临床分期的不同而出现不同的体征。,如：,体 征,physical sign,辅助检查,宫颈刮片,TCT,宫颈活检,碘试验,阴道镜检查,子宫颈组织细胞学检查。,普查宫颈癌的最常用的方法。,操作方法,结果判定：,巴氏细胞学诊断学诊断标准,级：正常,级：炎症,级：可疑癌,级：高度可疑癌,级：癌细胞,辅助检查,宫颈刮片,宫颈活检,碘试验,阴道镜检查,钳 取,取材部位：,病变区,宫颈外口,3,、,6,、,9,、,12,点处,碘试验：不着色区,阴道镜检：病变区,锥 切,辅助检查,宫颈刮片,宫颈活检,碘试验,阴道镜检查,钳 取,锥 切,宫颈刮片多次（,+,），而宫颈钳取（一）。,方法：,宫颈刮片,宫颈活检,碘试验,阴道镜检查,不着色区。,方法：将,2%,碘溶液直接,涂在宫颈及阴道粘膜。,原理：正常宫颈外口、,阴道上皮富含糖原，遇碘,后变棕色，而病变区则不着色。,辅助检查,检查前 检查后,醋酸检查,宫颈刮片,宫颈活检,碘试验,阴道镜检查,将宫颈阴道部粘膜放大,1040,倍，以便准确地选择可疑部位,作活组织检查，对子宫颈癌及,癌前病变和早期发现、早期诊,断，具有一定价值。,类型：光学阴道镜,数码电子阴道镜,辅助检查,辅助检查,宫颈刮片,宫颈活检,碘试验,阴道镜检查,治疗,(Treatment),原则,手术和放疗为主，化疗为辅的综合治疗方案。,手术治疗 适用于,a,期,-a,期病人。一般采用宫颈切除术加盆腔淋巴结清扫。,放射治疗：适用于,IIbIV,期病人；全身情况不适宜手术的患者；宫颈大块病灶的术前放疗；手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。分为腔内和体外照射两种方法。早期以局部腔内照射为主，体外照射为辅，晚期以体外照射为主，腔内照射为辅。,化疗：主要用于晚期或复发转移的患者，近年来也用于术前静脉或动脉灌注化疗，以缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移，也用于放疗增敏。常用有，顺铂、卡铂、丝裂霉素、氟尿嘧啶等。,不典型增生,轻度,：,按炎症处理，半年随访刮片和必要时再活检。,中度,：,物理治疗，术后每半年复查一次。,重度：,多主张子宫全切，对有生育要要求者可行锥切并密切观察,身体评估,（症状）,治疗原则,预后,五年存活率：,期,93.4%,期,82.7%,期,26.6%,。死亡主要原因：尿毒症（压迫）出血感染恶病质。,预 防,普及防癌知识，提倡晚婚少育、开展性卫生教育。,重视高危因素及高危人群，有异常症状者及时就医。,积极治疗性传播疾病，早期发现及诊治,CIN,，阻断宫颈浸润癌发生。,健全妇女防癌保健网，定期开展普查普治，做到,“,三早,”,。,有性生活的女性应每半年或一年行妇科检查以及宫颈刮片。,对中重度宫颈糜烂者应积极治疗。,病史汇报,患者杨书琴，女，,41,岁，因“发现宫颈管腺癌两天”于,2015-03-08,入院。,现病史：患者平素月经规律，白带量多，,4-5/30,，经量多，无痛经，,LMP,：,2015-02-10,，月经同前。,2015-03-02,于泰州妇保院就诊发现宫颈,III,糜烂，查彩超示：,1.,子宫内膜增厚、,2.,宫腔内回声、,3.,宫颈多发性纳氏囊肿、,4.,双卵巢囊肿，,TCT,检查未见异常（未见单），遂行“宫颈,LEEP,术”，术后病理提示：,1.,（阴道壁）鳞状上皮下见囊肿，内衬立方上皮；,2.,（宫颈）慢性宫颈炎；,3.,（颈管）绒毛乳头状腺癌；,4.,（宫腔）宫内膜增生伴不典型性，送检组织少，腺癌不能除外，,03-07,经本院复片仍提示宫颈管腺癌，遂拟“宫颈癌”收入病房。,既往史：,2015-03-02,于泰州妇幼保健院行“宫腔诊刮,+,宫颈,LEEP,术”。否认肺结核、血吸虫，伤寒等传染病接触史。预防接种史不详，否认青霉素等药物及食物过敏史。,个人史：出生并生长于本地，无长期外地居住史。否认疫水疫区接触史，否认吸烟史、饮酒史。,婚育史：适龄结婚，,1-0-0-1,，顺产一女，其女及配偶体健。,家族史：否认有相关家族性遗传病史。,体格检查,体温,36.0,脉搏,72,次,/,分,呼吸,18,次,/,分,血压,130/90mmHg,神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，查体合作。右侧腹部触及包块，边界不清，轻压痛，无肌卫，右肋下,3,指触及肝缘，轻压痛。,专科检查,外阴：已婚已产式；,阴道：畅；,宫颈：肥大、质硬，,LEEP,术后，创面无渗血，颈管活动度好，颈管旁无组织增厚，无结节感；,子宫中位，大小正常，活动度好，无压痛；双侧附件未扪及异常。,实验室及器械检查,.,彩超（,2015-03-02,，泰州妇幼保健院）提示：,1.,子宫内膜增厚、,2.,宫腔内回声、,3.,宫颈多发性纳氏囊肿、,4.,双卵巢囊肿；,2.,病理报告（,2015-03-06,，泰州妇幼保健院）：,1.,（阴道壁）鳞状上皮下见囊肿，内衬立方上皮；,2.,（宫颈）慢性宫颈炎；,3.,（颈管）绒毛乳头状腺癌；,4.,（宫腔）宫内膜增生伴不典型性，送检组织少，腺癌不能除外；,3.,心电图（,2015-03-02,，泰州妇幼保健院）：窦性心律、正常心电图。,患者于,03-10 11:15,在气管插管麻醉下行“经腹广泛全子宫,+,盆腔淋巴结清扫术”，术中见宫颈增粗，宫颈质地硬，宫体后壁见肌瘤样突起，双侧附件外观正常。术中出血约,200ml,，补液,4000ml,，尿色清，约,400ml,，血压平稳，术中诊断：宫颈腺癌,Ib1,期。术毕于,15:30,安返病房。术后予以一级护理，心电监护,3h,，低流量吸氧,3h,，腹部切口压迫止血,6h,，盆腔引流管引流，皮下引流管引流，留置尿管，镇痛泵持续止痛，予抗炎、补液、护胃等对症治疗。,1,、疼痛：与手术创伤有关,2,、有出血的危险：与手术范围大有关,3,、有引流无效的危险,4,、有感染的危险：与手术、留置导管有关,5,、营养失调：低于机体需要量，与术后禁食有关,6,、自理能力缺陷：与手术创伤有关,7,、焦虑：与担心预后有关,8,、知识缺乏：缺乏疾病相关方面的知识,9,、其他：下肢静脉血栓、睡眠型态紊乱,1,、按时巡视病房，严密观察病情变化，给予心电监护监测生命体征。,2,、保持呼吸道通畅，低流量吸氧。,3,、根据医嘱予以补液营养支持及抗生素预防感染治疗。,4,、观察阴道及腹部切口敷料有无渗出，给予砂带压迫六小时。,5,、观察镇痛的效果，指导镇痛泵的使用方法及注意事项。,6,、导管的护理：保持通畅、妥善固定、观察引流的性质量、标识清楚严格交接班、严格无菌操作、每日更换引流袋、会阴护理,bid,7,、指导患者在床上进行肢体锻炼，术后平卧六小时后协助床上翻身，,8,、协助患者做好日常生活护理，满足患者的生活所需,9,、心理护理,出院指导,饮食：选择营养丰富且易消化的食物。,休息与活动：注意休息适当锻炼，选择一些舒缓的运动，尽量不去或者少去公共场所，特别是术后三个月内避免交叉感染。,情绪调整：学会自我控制情绪保持精神愉快，心境平和，避免劳累,随访：治疗后,2,年内应每,3,个月复查一次；,3-5,年内每,6,个月复查一次；第,6,年开始每年复查一次。（随访内容为：盆腔检查、阴道刮片细胞学检查、胸部,X,线摄片及血常规等。）,谢谢！,