急性胰腺炎诊治指南解读总结.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2013,版急性胰腺炎诊治指南,定义,急性胰腺炎（,AP,）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。,临床上，大多数患者的病程呈自限性,20,-30%,的患者临床经过凶险。总体病死率为,5,-10%,。,程度分型,l.,轻度,AP(mild acute pancreatitis,，,MAP),：具备,AP,的临床表现和生物化学改变，,不伴有,器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在,1-2,周内恢复病死率极低。,2.,中度,AP(moderately severe acutepancreatltls,，,MSAP,）具备,AP,的临床表现和生物化学改变，伴有,一,过性的器官功能衰竭,(48 h,内可自行恢复,),，或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭,(48 h,内不能自行恢复,),。,对于有重症倾向的,AP,患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。,3.,重度,AP(severe acute pancreatitis,，,SAP),：具备,AP,的临床表现和生物化学改变须伴,有持续的器官功能衰竭,(,持续,48 h,以上、,不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器,),，,SAP,病死死较高，,36,-50,如后期合并感染则病死率极高。,影像学分型,其他术语,1,急性胰周液体积聚,(acute peripancreatic fluld co1lection,APFC),：发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚。行缺乏完整包膜,可单发或多发。,2,急性坏死物积聚,(acute necrotic collection,，,ANC),：发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混台的液体和坏死组织坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。,3.,胰腺假性囊肿,(pancreatlc pseudocyst),：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组纵、纤维组织等。多发生于,AP,起病,4,周后,。,4,包裹性坏死,(walled-off necrosis,，,WON),：是一种成熟的、包含胰腺和,(,或,),胰周坏死组织、具有界限分明炎性,包膜的囊实性结构,，多发生丁,AP,起病,4,周后,。,5.,胰腺脓肿,(infected necrosis),：胰腺内或胰周的脓液积聚，,外周为纤维囊壁，增强,CT,提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性,。,病因,1.,常见病因：,胆石症,(,包括胆道微结石,),高甘油三酯血症,乙醇,甘油三酯,11.30mmol/L,，极易发生,AP,；,甘油三酯,150 mg/L,提示胰腺组织坏死,。动态测定血清,IL-6,水半增高提示预后不良。血清淀粉样蛋白升高对,AP,诊断也有一定价值。,3,影像学诊断：,超声：,在发病初期,24,48 h,行超声检查（初筛）,可以初步判断胰腺组织形态学变化,同时有助于判断有无胆道疾病,后期：对脓肿、假性囊肿诊断有意义。,缺点：受,AP,时胃肠道积气的影响，对,AP,不能做出准确判断。,CT:,推荐,CT,扫描,作为诊断,AP,的标准影像学方法，且,发病,1,周左右的增强,CT,诊断价值更高,(,诊断坏死的最佳方法,),，可有效区分液体积聚和坏死的范围。,在,SAP,的病程中，应强调密切随访,CT,检查建议按病情需要,平均每周,1,次。,改良的,CT,严重指数评分（,MCTSI,）常用于炎症反应及坏死程度的判断。,评分,4,分可诊断为,MSAP,或,SAP,。,AP的诊断体系,AP,的诊断标准：临床上符合以下,3,项特征中的,2,项即可诊断为,AP,。,与,AP,符合的腹痛,(,急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射,),血清淀粉酶和,(,或,),脂肪酶活性至少,3,倍正常上限值；,增强,CT/MRl,或腹部超声呈,AP,影像学改变。,AP分级,AP,的分级诊断：,MAP,为符合,AP,诊断标准，满足以下情况之一无脏器衰竭、无局部或全身并发症，,Ranson,评分,3,分，急性生理功能和慢性健康状况评分系统,(APACHE),评分,8,分，,AP,严重程度床边指数,(BISAP),评分,3,分，修止,CT,严重指数,(MCTSI),评分,4,分。,MSAP,为符合,AP,诊断标准,急性期满足下列情况之一,Ranson,评分,3,分，,APACHE,评分,8,分,BISAP,评分,3,分，,MCTSI,评分,4,分可有一过性（,48 h),器官功能障碍,(,单器官或多器官,),，改良,Marshall,评分,2,分（见下表）。,改良的Marshall评分系统,任何器官评分大于或等于,2,分可定义为器官功能衰竭,建议：,临床上完整的,AP,诊断应包括疾病诊断、病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如,AP(,胆源性、重度、,ARDS),。,临床上应注意一部分,AP,患者自从,MAP,转化为,SAP,的可能，因此，必须对病情作动态观察。除,Ranson,评分、,APACHE,评分外，其他有价值的判别指标如,BMI28 kg/m2,，胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液，,72 h,后,CRP150mg/L,，行持续增高等，均为临床上有价值的严重度评估指标。,AP,诊断流程图,AP处理原则,治疗,发病初期的处理,目的：纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。,病情危重时，建议入重症监护病房密切监测生命体征，调整输液速度及液体成分，常规,禁食,，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应采取,胃肠减压,等相关措施，,在患者腹痛减轻或消失，腹胀减轻或消失，肠道动力恢复或部分恢复时间 以考虑开放饮食，开始以糖类为起点逐步过渡到低脂饮食，不以血清淀粉本酶活性高低为开放饮食的必要条件。,营养支持,胰腺炎营养国际共识指南（2012）,胰腺炎营养国际共识指南（2012）,营养支持参数,2.,脏器功能的维护：,早期液体复苏,，,立即开始,控制性,液体复苏（,250-500ml/h,除非心肾功能异常），主要分为快速扩容和调整体内液体分布,2,个阶段，必要时使用血管活性药物，补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量,.,输液种类包括胶体物质、,0.9%NaCl,溶液和平衡液（,首选乳酸林格液,）。,对急性肺损伤或呼吸功能衰竭的治疗,，,SAP,发生急性肺损伤时给予鼻导管或面罩吸氧，给持氧饱和度,95%,以上，要动态监测患者血气分析结果，当进展至,ARDS,时，处理包括机械通气和大剂量糖皮质激素的应用，有条件时行气管镜下肺泡灌洗术。,急,性肾损伤或肾功能衰竭的治疗,，治疗急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析，持续性肾脏替代疗法的,指征,是伴急性肾功能衰竭，或尿量,0.5ml/kg/h,；早期伴,2,个或,2,个以上器官功能障碍；,SIRS,伴心动过速，呼吸衰竭，经一般处理效果不明显；伴严重水电解质紊乱；伴胰性脑病。,其它脏器功能的支持,：,出现肝功能异常时可予以保肝药物，弥散性血管内凝血时可使用肝素，上消化道 出血可使用质子泵抑制剂；对于，因肠粘膜屏障,SAP,患者还应特别注意维护肠道功能的稳定,对于减少全身并发症有重要作用，需要密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化，及早给予促肠道动力药物，包括生大黄，芒硝、硫酸镁、果糖等，应用谷氨酸胺制剂保护肠道粘膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许情况下，,尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有审要意义。,3.,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：,生长抑素及其类似物,(,奥曲肽,),可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对于预防,ERCP,术后胰腺炎也有积极作用。,H2,受体拮抗剂或质子泵抑制剂,可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌还可以预防应激性溃疡的发生。,蛋白酶抑制剂,(,乌司他丁、加贝酯,),能够广泛抑制与,AP,发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶,A,等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少,AP,并发疗,主张早期足量应用,。,4.,营养支持：,MAP,患者只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。,MSAP,或,SAP,患者常先施行肠外营养，待患者胃肠动力能够耐受，及早,(,发病,48 h,内,),实施肠内营养。,肠内营养的最常用途径是内镜引导或,X,线引导下放置,鼻空肠管,。,输注能量密度为,4,187 J/ml,的要素营养物质，如能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量，应注意补充谷氨酰胺制剂。对于高脂血症患者应减少脂肪类物质的补充。,进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。可采用,短肽类制剂再逐渐过渡到整蛋白类制剂,，要根据患者血脂、血糖的情况进行肠内营养剂型的选择。,5.,抗生素应用：,业已证实，预防性应用抗生素不能显著降低病死率，因此对于,非胆源性,AP,不推荐预防使用抗生素,，,对于胆源性,MAP,或伴有感染的,MSAP,和,SAP,应常规使用抗生素。,胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。,推荐方案：,碳青霉烯类；青霉素,+,内酰胺酶抑制剂；第三代头孢菌素,+,抗厌氧菌；喹诺酮,+,抗厌氧菌，疗程为,7-14d,特殊情况下可延长应用时间，要注意真菌感染的诊断临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能可经验性应用抗真菌药同时进行血液或体液真菌培养。,抗生素的使用,6.,胆源性胰腺炎的内镜治疗：,推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证实的,AP,患者,(,胆源型,),。如果符合重症指标和（或）有胆管炎、黄疽、胆总管扩张，或最初判断是,MAP,但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术,(endoscopic sphincterotomy,，,EST),。,胆源性,SAP,发病的,48-72 h,内为行,ERCP,最佳时机,，而胆源性,MAP,于住院期间均可行,ERCP,治疗，,在胆源性,AP,恢复后应该尽早行胆囊切除术，以防再次发生,AP,。,胆源型胰腺炎的治疗-共识,胆源型胰腺炎的各指南推荐,7,局部并发症的处理：,急性胰周液体积聚（,APFC),、急性坏死物积聚（,ANC,）,数周内可自行消失，无需干预，,仅在合并感染时才有穿刺引流的指征。,无菌的假性囊肿,包裹性坏死（,WON,）大多数可自行吸收。,少数直径,6 cm,且有压迫现象等临床表现，或持续观察见直径增大，或出现感染症状：可予微创引流治疗,。,胰周脓肿和,(,或,),感染,首选穿刺引流，,引流效果差则（内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术,）,8.,全身并发症的处理：,发生,SIRS,时应早期应用乌司他丁或糖皮质激索,。,CRRT,能很好地清除血液中的炎性介质，同时调节体液、电解质平衡因而,推荐早期用于,AP,并发的,SIRS,；并有逐渐取代腹腔灌洗治疗的趋势；菌症或脓毒症者应根据药物敏感试验结果调整抗生素，,SAP,合并,ACS,者者采取积极的救治措施，除合,要由广谱抗生素过渡至使用窄谱抗生素要足量足疗程使用。,除合理的液体治疗、抗炎药物的使用之外还可使用血液滤过、微创减压及开腹减压术等。,9.,中医中药：,单味中药,(,如生大黄、芒硝,),，复力制剂,(,如清胰汤、柴芍承气汤等,),被临床实践证明有效。中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效。,10.,手术治疗：,在,AP,早期阶段，除因严重的,ACS,，均不建议外科手术治疗。在,AP,后期阶段，若合并胰腺脓肿和,(,或,),感染，应考虑手术治疗。,11,其他措施：,疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下可注射盐酸哌替啶（度杜冷）。,不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、消旋山莨菪碱,(654-2),等，因前者会收缩,Oddi,括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。,免疫增强制剂和血管活性物质如前列腺素,E1,制剂、血小板活化因子拮抗剂等，可考虑在,SAP,中选择性应用。益生菌可调节肠道免疫和纠正肠道内菌群失调，从而重建肠道微生态平衡，但目前对,SAP,患者是否应该使用益生菌治疗尚存争议。,谢谢！,