1、原地面清表 报验申请表
工程名称: 编号:
致: （监理单位）:
我单位已完成了 工作, 现报上该工程报验申请表, 请给予审查和验收。
附件:
施工单位（章）:
2、 项目经理:
日 期:
审定意见:
项目监理机构（章）:
总/专业监理工程师:
日 期:
本表由监理单位填报, 一式五份。
3、
原地面清表 施工自检统计
编号:
工程名称
检验项目
原地面清表
检验部位
检验日期
检验依据:
（1）×××施工图
（2）《×××规范》
检验内容:
（1）
（2）
检验结论:
经检验: ×××区域清表工作已经全部完成, 符合设计及《建筑地基基础工程施工质量验收规范》（GB50203－）要求。
复检意见:
复查人
4、 复查日期:
施工单位
专业技术责任人
专业质检员
专业工长
×××
×××
×××
本表由施工单位填报, 一式五份。
原地面清表 分项工程质量验收统计表
编号:
单位（子单位）工程名称
结构类型
原地面清表
分部（子
5、分部）工程名称
检验批数
2
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
序号
检验批名称及部位、 区段
施工单位检验评定结果
建设（监理）单位验收结论
1
×××岩溶漏斗
1、 验收合格
2、 验收不合格
2
×××区段
合格
说明:
检验结论
×××岩溶漏斗, ×××区段施工质量符合《建筑地基基础工程施工质量验收规范》（GB50202－）要求。
项目专业技术责任人:
6、
××年××月××日
验收结论
同意施工单位检验结论, 验收合格。
监理工程师:
建设单位标段责任人:
××年××月××日
本表由监理单位填报, 一式五份。
原地面清表工程检验批质量验收统计表
编号:
工程名称
分部工程名称
××区清
7、表
验收部位
××区
施工单位
专业工长
××
项目经理
××
实施标准
分包单位
/
分包项目经理
/
施工班组长
××
施工质量验收规范要求
施工单位检验评定统计
监理单位验收统计
主控项目
1
××
设计要求
符合设计及施工质量验收规范要求, 同意验收。
2
××
3
××
4
××
通常项目
1
××
符合设计及施工质量验收规范要求, 同意验收。
2
××
3
××
4
××
5
××
施工单位检验评定结果
经检验, 主控项
8、目全部合格, 通常 满足规范要求要求, 检验评定结果为合格。
项目专业质量检验员: ××
××年××月××日
监理单位检验评定结果
同意施工单位评定结果, 验收合格。
监理工程师: ××
××年××月××日
本表由施工单位填报, 一式五份。
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