周三疑难病例讨论.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,疑难病例讨论,病史汇报,患者女性，,50,岁，家庭主妇，以“双下肢浮肿,2,周”为主诉于,2013,年,11,月,25,日收入我科。患者自述：,2,周前无明显诱因出现双下肢浮肿，呈对称凹陷性，延及双膝关节，就诊于当地医院，查尿常规蛋白,3+,，潜血,3+,，血肌酐,99umol/l,，诊断为“肾炎,|,，建议肾活检，为进一步诊治来我院，我院门诊查尿常规：蛋白,3+,，红细胞,1650,万,/ml,，,85%,多形性白细胞,3-5,万,/hp,，血常规提示：,HB g/l,，,WBC*109/l,，,RBC*1012/l,，,PLT*109/l,。肾功：血肌酐,98umol/l,，尿素氮,11.7mmol/l,。为进一步诊治收入我科。病程中患者神志清，精神可，感乏力，尿少,24,小时尿量约,200-300ml,，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无肾区疼痛，无发热、皮疹、关节痛，无腹痛、黑便，无光过敏、脱发，偶有口干，无吞咽困难，无骨痛，体重增加,25kg,。,既往史：慢性乙型肝炎病史,5,年余，未抗病毒治疗。,2,年前因口周麻木、左侧肢体无力就诊，诊断脑梗塞（具体部位不详），经治疗后上述症状缓解。否认高血压、糖尿病病史，否认其他传染病病史，育两子，顺产。绝经,4,年。,入院查体：血压,170/100mmHg,，体温,36.3,度，皮肤黏膜色泽正常，未见皮疹及出血点，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率,90,次,/,分，律齐，腹软，无压痛，移动性浊音（,+,），双下肢重度凹陷性水肿，延及腰骶部。,血常规提示：,HB 102g/l,，,WBC 3.62*109/l,，,RBC 3.77*1012/l,，,PLT 110*109/l,。血沉,38mm/h,。便常规,+,潜血（,-,）。,肾功：血肌酐,128umol/l,，尿素氮,15.52mmol/l,，血尿酸,534.7umol/l,。总蛋白46g/l,，白蛋白,23.4g/l,。谷氨酰转肽酶,51u/l,，血钙,2.15mmol/l,，血磷,1.9mmol/l,，甘油三脂,1.93mmol/l,，乳酸脱氢酶,248u/l,，超敏,C,反应蛋白,0.61mg/l,。,凝血功能未见明显异常。,D,二聚体,1.44mg/l,（小于,0.55mg/l,）。,HBsAg+,，,HBeAg+,，,HBcAb+,。丙型肝炎病毒抗体阴性。,HBV-DNA 4.9*106iu/ml,。,ANA+,，,1:132,均质,+,颗粒型。抗心磷脂抗体阴性，抗补体,C1q,阴性。,ENA,全套阴性。,dsDNA 21.3u/ml,（小于,20u/ml,）抗内皮细胞抗体（,-,）。体液免疫：,C3 0.19g/l,，,C4 0.04g/l,，血轻链及余值未见明显异常。,甲功全套：,TSH 7.151uiu/ml,，余值未见明显异常。,肾病尿常规：蛋白,4+,，红细胞,2040,万,/ml,，,86%,多形性，白细胞,9-11g,个,/hp,。,尿,NAG,酶,37.1u/l,。尿微量白蛋白,2792.4mg/l,，,B2,微球蛋白,1.05mg/l,，,a1,微量球蛋白,87.6mg/l,。,血免疫固定蛋白电泳：,IgG-kap,阳性。因患者入院后尿量,100ml,以内，尿免疫固定蛋白电泳未做。,冷凝集试验（,-,）。,腹部及盆腔,CT,提示脾略大，腹水。,心脏彩超提示左房大，室壁运动分析,I,级。,行骨穿：粒红比例大致正常。病理未见异常。,骨骼,ECT,：鼻骨骨盐代谢活跃。,入院后行肾活检：病理如图。,肾穿病理,肾穿病理,治疗,开始血液透析治疗（,3,次诱导透析），第四次使用免疫吸附，间隔,5,日再次免疫吸附治疗。同时予以”恩替卡韦,1,粒,/,日“抗乙肝病毒治疗，,10,日后尿量增加至,300-400ml/,日。体重减轻,16kg,。目前继续血液透析，,3,次,/,周，脱水,2.5-3.0kg,，透析后体重,54kg,（至下次透析体重不增加）。,血常规,肾功能,透析,+,免疫吸附、抗乙肝病毒治疗,明确肾脏病病因诊断,下一步治疗,