重症超声基础和CCUE方案讲义.ppt

重症超声基重症超声基础础和和CCUE方案方案重症超声重症超声是在重症医学理重症超声是在重症医学理论论指指导导下，运用超声下，运用超声技技术针对术针对重症患者，重症患者，问题导问题导向的多目向的多目标标整合的整合的动动态评态评估估过过程，是确定重症治程，是确定重症治疗疗，尤其是血流，尤其是血流动动力力学治学治疗疗方向及指方向及指导导精精细调细调整的重要手段。整的重要手段。超声基础 超声成像原理：超声成像原理：当声波穿当声波穿过过不同的不同的组织组织器官器官时时，其回声，其回声产产生相生相应应的的变变化，从而可提化，从而可提取各种取各种诊诊断信息断信息。超声超声诊诊断种断种类类 B B超：是将回声信号以光点的形式超：是将回声信号以光点的形式显显示成二示成二维图维图像像 MM型：是型：是显显示体内属示体内属层组织对层组织对体表的距离随体表的距离随时间变时间变化的曲化的曲线线 彩色多普勒：利用血液中运彩色多普勒：利用血液中运动动的的红细红细胞胞对对声波的散射，声波的散射，产产生多生多显显勒勒效效应应，在二，在二维图维图像上像上显显示彩色血流影像。通常示彩色血流影像。通常设设定流向探定流向探头头的血流的血流为红为红色，背离探色，背离探头头的血流的血流为蓝为蓝色。色。超声探头探头的标准动作滑、摇、倾、转左右是摇，前后是倾一次一个动作动作宜小不宜大重症心脏超声基础胸骨旁胸骨旁长轴切面切面胸骨旁短胸骨旁短轴切面切面 观观察左室收察左室收缩缩运运动动 观观察右室大小及室察右室大小及室间间隔运隔运动动，判断有无明，判断有无明显显右室右室扩扩大（大（D D字征）字征）乳乳头头肌平面是肌平面是观观察左室收察左室收缩缩运运动协调动协调性的最佳平面性的最佳平面 观观察有无室壁察有无室壁节节段运段运动动障障碍，判断有无心梗碍，判断有无心梗发发生生 心尖四腔心切面心尖四腔心切面 观观察左右心室、心房的形察左右心室、心房的形态态、大小是、大小是否有右心增大、心尖球形改否有右心增大、心尖球形改变变 测测量心肌收量心肌收缩缩力力评评估指估指标标（EFEF、MAPSEMAPSE）测测量二、三尖瓣血流量二、三尖瓣血流频谱频谱E E、A A峰，峰，估估测测PAWPPAWP 观观察室察室间间隔运隔运动动及左室后及左室后间间壁及壁及侧侧壁壁的的节节段运段运动动 心尖五腔心（心尖五腔心（VTIVTI、SVSV）剑突下四腔心切面突下四腔心切面剑突下突下IVC切面切面通过测量下腔静脉宽度及变异评估患者容量通通过测过测量下腔静脉量下腔静脉宽宽度及度及变变异异评评估患者容量估患者容量重症肺脏超声基础肺部超声机制与征象肺部超声肺部超声用病人双手定位，探头垂直于肋间隙 垂直于胸壁A A 线线与胸膜平行与胸膜平行等等间间距距逐逐渐渐减弱减弱“蝙蝠征蝙蝠征”胸膜滑胸膜滑动动征、窗帘征、肺搏征、窗帘征、肺搏动动征征正常肺部的超声图像特点B B 线线：彗星尾：彗星尾消失的消失的A A线线胸膜胸膜线发线发出出高回声高回声不随着距离而衰减不随着距离而衰减随着胸膜的滑随着胸膜的滑动动而而滑滑动动肺部的异常超声征像超声肺间质综合征肺实变、肺不张气胸重症超声的CCUE方案超声带给ICU医生什么？重症病人的重症病人的评评估：心功能、前估：心功能、前负负荷，肺的荷，肺的ABCABC（血流动力学）快速评估路径1.早期确认心脏慢性基础状态Eyeballing：EF60%2.IVC内径与变异度评估容量及反应性ECHO的动态指标容量反应性心肺相互作用心肺相互作用动态动态手段后手段后变变化化完全被完全被动动呼吸呼吸流速相关流速相关容量容量负负荷荷试验试验PLRPLR经经典容量典容量负负荷荷试验试验MiniMini试验试验基于心功能的容量反基于心功能的容量反应应性性评评估估对对呼吸无要求呼吸无要求心脏评估从右到左血流血流动动力学的核心心力学的核心心脏动脏动力学力学右室右室左室舒左室舒张张左室收左室收缩缩单纯单纯舒舒张张异常异常运运动强动强弱弱弥漫或弥漫或节节段段合并收合并收缩缩异常异常3.右心功能异常的直接评估4.左室功能的定性评价观察室壁增厚及向心运动 正常：内膜向心运动30%，室壁增厚50%左室功能的定性评价急性弥漫心功能抑制 Sepsis、CPR、可达龙节段运动异常：冠脉相关or非冠脉相关CO测量滴定治疗要求（EF、MAPSE、VTI）CCUE方案5.后负荷与动脉张力评估低血低血压压前前负负荷不足？荷不足？RVRV扩张扩张 收收缩缩功能不全功能不全左室功能不全左室功能不全VasodilationVasodilation！除外除外标标准准NONONONONONO6.左右心之间肺和终端（器官）肺水情况肺水情况肾肾血流血流连续的6步，不同的目标CCUE方案CCUE方案方案重症超声急会重症超声急会诊记录单重症超声的局限性不是所有的不是所有的实变实变都是肺部感染！都是肺部感染！完全正常的肺超不能除外病完全正常的肺超不能除外病变变！不是所有的不是所有的B B线线都是心源性肺水都是心源性肺水肿肿！没有没有ACPACP不能除外不能除外PEPE！心包填塞是心包填塞是临临床床诊诊断！断！谢谢！