新生儿呼吸窘迫综合症的护理-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,新生儿呼吸窘迫综合症的护理,1,病例分析,病史,患儿系,G4P2,孕,36,+6,周，因血糖高、妊高征、胎儿宫内窘迫在广水一医院行剖宫产出，生后皮肤青紫，四肢肌张力差，给予清理呼吸道等处理,5min,缓解，但反应仍欠佳，肌张力偏低，,Apgars,评分：,1min7,分，,5min8,分，出生体重,3.5kg,，出生后不久呻吟、吐沫，以“早产儿”转入我院。,查体,入院时,T:36,，,HR,：,160,次,/,分，,R,：,98,次,/,分，,BS:2.1mmol/l,，反应差，呼气呻吟、吸气三凹、全身皮肤紫绀，呼吸急促不规则，早产儿外貌，乳腺结节小，足底纹未布满，查体双肺呼吸音减低，无明显啰音，心音有力，卵圆孔未闭，房间隔缺损（,0.3cm,），肠鸣音弱，四肢肌张力偏低，各原始反射不易引出。,2,病例分析,进展,患儿入院,6,小时左右呼吸困难进行性加重，仍呻吟，吐沫，吸气三凹征更加明显，,CPAP,给氧下,SpO,2,不稳定，烦吵时下降明显，呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音可，肠鸣音存在，四肢末梢循环差，水肿明显。,BS:2.7mmol/l(,输液中,),。,入院,12,小时患儿突发全身皮肤紫绀，,CPAP FiO,2,上调至,80%,仍不能缓解，呼吸弱，心律慢，无肌张力，立即给予气管插管，肺表面活性物质,350mg,气管内滴入，机械通气（,SIMV,模式），调节呼吸机相关参数后，患儿皮肤逐渐转为红润，,SpO,2,回升至正常。,血气分析（,CPAP,给氧,）,PH 7.19,PCO,2,58.5mmHg,PO,2,31mmHg,BE-6mmol/L,HCO,3,-,20.4mmol/L,Lac 3.21mmol/L,SpO,2,55%,3,用药,6,小时后,进展,患儿呼吸困难明显改善，呻吟消失，吸气性凹陷消失，机械通气下全身皮肤红润，双肺呼吸音增强，呼吸机参数逐渐下调。,BS:3.6mmol/l,。,血气分析,PH 7.43,PCO,2,42.9mmHg,PO,2,63.9mmHg,BE-1.9mmol/L,HCO,3,-,26.4mmol/L,Lac 1.12mmol/L,SpO,2,91%,4,胸片,双肺透亮度降低，,肺野颗粒状阴影,呈毛玻璃样改变，可见周围支气管充气征,使用肺表面活性物质后，肺泡通气换气功能明显改善,双肺透亮度增加，肺毛玻璃及支气管充气征消失。,5,问题,该患儿到底得的是什么疾病，会导致他呼吸困难，而且进行性加重？,为什么会患这一疾病？,我们从气管插管中注入了一种什么神奇的药物，使患儿的呼吸得到了明显的改善？,怎样治疗这一疾病？,针对此类疾病我们的护理措施有哪些？,6,新生儿呼吸窘迫综合征（,NRDS,）,早产儿呼吸困难的常见疾病，死亡的首位原因，死亡率高达,50-70%,。,本质：为肺表面活性物质（,Ps,）缺乏所致,表现为进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭。,7,胎龄愈小，,PS,愈缺乏，,NRDS,发病率愈高,NRDS,发病与胎龄关系,胎龄,(weeks),发病率,(%),26,90,28,80,30,70,32,34,36,37,40,55,25,12,3,1-2,8,发病率与胎龄关系,9,窒息,低体温,剖宫产,糖尿病母亲婴儿（,IDM,）,早产,肺泡,PS,肺泡不张,PaCO,2,换气,V/Q PaO,2,严重酸中毒,肺毛细血管通透性,气体弥散障碍,透明膜形成,呼吸性酸中毒,代谢性酸中毒,发病机制,肺间质水肿和纤维蛋白沉淀于肺泡内表面,抑制,PS,形成,10,病理,病理特征为肺泡壁上和细支气管壁上附有嗜伊红性透明膜,又称新生儿肺透明膜病,Hyaline membrane disease,（,HMD,）。,11,肺表面活性物质,PS,（,Pulmonary Surfactant,）,是由肺泡,II,型上皮细胞产生的，由磷脂和特异性蛋白组成。具有降低,肺泡表面张力,，维持肺泡的稳定性，并有抗萎陷、润滑，使肺泡张开的作用。,分布：肺泡,+,终末细支气管,NRDS,正常,12,肺泡表面张力及,Laplace,定律,P,代表肺泡回缩力，,Y,代表面张力，,r,代表肺泡半径。,型肺泡上皮细胞合成和释放肺泡表面活性物质，分布于肺泡的内衬层的液膜，能随着肺泡的张缩而改变其分布浓度，用来减少肺泡表面张力。,表面张力增加，引起肺泡不张、萎缩。,P,r,13,早产儿：,肺发育未成熟，,型上皮细胞分化不全，,PS,合成分泌不足。,糖尿病母亲婴儿：,母亲患糖尿病，胎儿血糖升高，胰岛素分泌增加，胰岛素可抑制糖皮质激素，而糖皮质激素能刺激,PS,的合成分泌。因此糖尿病母亲的新生儿即使足月或巨大儿，仍可能发生,NRDS,。,剖宫产婴儿：,剖宫产时，无宫缩，胎儿头胸壁未受挤压，潴留在肺泡里的液体较多，易引起湿肺，影响通气和换气；肺泡内的液体增多，,PS,被稀释。,围产期窒息、低体温、急性产科出血、前置胎盘、胎盘早剥、母亲低血压时、双胎第二婴：,缺氧、酸中毒、低灌注可导致急性肺损伤，抑制,型上皮细胞产生,PS,。,其他,:SP-A,基因缺陷、,SP-B,基因缺陷等,易感因素,14,临床表现,起病 出生时或不久（,2-6,小时内）,气急、呻吟、青紫、呼吸困难进行性加重,进行性呼吸窘迫（呼吸困难）,呼吸急促（,60,次,/min,）、鼻翼扇动和吸气性三凹征,呼气呻吟,(,与病情轻重呈正比,),发绀，严重面色青灰 常伴有四肢松弛,心音由强转弱，偶在胸骨左缘可听到收缩期杂音,肺部听诊 早期多无阳性发现，可有呼吸音减弱，以后细湿罗音,生后,24-48h,病情最重，低氧性呼吸衰竭而死亡，死亡率较高。,3-4d,后肺成熟度增加，病情开始改善。,血气分析可提示病情严重性：低氧血症、高碳酸血症、酸中毒,确诊：胸片，典型,毛玻璃样改变，支气管充气征，重者白肺。,15,胸片,X,线改变,特点,疾病时期或程度,毛玻璃样改变,两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影,NRDS,初期或轻型病例,支气管充气征,在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）清晰显示,NRDS,中、晚期或较重病例多见,白肺,整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失,严重,NRDS,16,胸片,白肺,17,治疗,PS,替代疗法（早期给药是治疗成败的关键）,固尔苏：猪肺中提取（,200mg/kg,）价格：,240mg/,支,6495,元,珂立苏：牛肺中提取（,70mg/kg,）价格：,70mg/,支,2950,元,辅助通气,持续呼吸道正压（,CPAP,）及机械通气：能使肺泡在呼气末保持正压，防止肺泡萎缩，并有助于萎缩的肺泡重新张开。对轻度,NRDS,应早期使用，及时使用可减少机械通气的使用，但反复出现呼吸暂停、,PCO,2,升高、,PO,2,下降应改用机械通气。,一般治疗,保温、生命体征监测,支持疗法：缺氧及高碳酸血症导致酸碱、水电解质、循环功能失衡，应及时纠正，保证液体和营养供应。,抗生素治疗,18,护 理,19,机械通气的护理,气道管理,正确的连接管道通路,气体的加温与湿化,气管内注入,PS,（珂立苏的护理,气管内清吸的护理,呼吸机的撤离的护理,病情监护,病情监护,动脉置管及血气分析,报警的识别与处理,预防感染护理,营养失调护理,20,正确的连接管道通路,气道管理,21,气道管理,气体的加温与湿化,温度：,32-37,左右，菲萍呼吸机配有新西,兰费雪派克湿化器，自动产生恒温恒湿的气,体，无需人工调节（斯蒂芬无报警设置）,相对湿度,100%,，及时倒去呼吸机管路中的积水，及时添加无菌注射用水，保证湿化效果。,作用：加温湿化气体，使吸入患儿体内的气体温暖而湿润，减少寒冷干燥气体对呼吸道黏膜的刺激，以湿化痰液促进排痰，降低呼吸道感染的发生。,22,气道管理,气管内注入,PS,（珂立苏）的护理,选择合适的导管型号，,过小,PS,易溢出。,（,3kg4.0,）,插入深度,6+kg,体重，并用蝶形胶布固定,气管内注入前先吸痰，用药后,6,小时内禁止吸痰,注意保暖,给药方法：,先吸,1.5mL,注射用水溶解珂立苏，转动药瓶使药物充分溶解，用,75%,酒精或碘伏消毒刺导管处，注射器连接,4,头皮针头穿刺气管插管（距离患儿口腔约两公分处），另一端连接复苏囊加压给氧，一边缓慢注射,PS,，一边挤压复苏囊，使,PS,在患儿肺部进行充分的扩散和吸收,注射时应防止注入速度过快，过快容易导致患儿气管堵塞或者呛咳，导致药物咳出,注射完毕，听诊双肺无湿啰音后连接呼吸机。,给药过程中要监测呼吸、心率及血氧饱和度的变化,。,23,24,25,气道管理,气管内清吸的护理,当患儿烦躁，痰鸣音明显，,SpO,2,下降时，应给予气管内清吸,操作前洗手，戴手套，两人协同操作，一人负责吸引，一人负责吸引前后的湿化、加压操作及病情观察，调节好吸引器的压力（,0.02kpa,），避免压力过大引起气道粘膜损伤，连接好复苏囊。,气管内清吸前先提高患儿的吸氧浓度,10%-20%,，以提高肺泡贮存，预防吸痰时的低氧血症发生；脱开呼吸机接口，在气管内滴入,0.5-1ml,的生理盐水，然后接复苏囊，纯氧通气,5-8,次。,插入吸痰管至气管插管内直至不能再前进为止（相当于气管插管的深度），松开返折部分，开始边吸引边螺旋式退出吸痰管，一次吸痰时间不超过,15s,。吸引后在接复苏囊加压给氧,5-8,个呼吸周期。,根据病情决定是否需要重复吸引。,更换吸痰管再吸引口、咽、鼻腔内的分泌物。,消毒气管插管与呼吸机连接部分后，与之相连接。,护理记录单记录痰液的量、颜色、粘稠度及操作时的病情变化。,26,27,气道管理,导管脱出或自动拔管,检查呼吸机气管插管深度，听诊两侧呼吸音是否对称，是否误入右主支气管。,如有松动，及时固定，过深或过浅及时通知医生重新插管。,适当约束双上肢,遵医嘱使用鲁米那镇静，必要时使用安定。,28,病情监护,监测,T,、,HR,、,R,、,BP,、,SpO,2,、,FiO,2,观察皮肤黏膜情况，是否紫绀或潮红四肢肌张力情况；末端循环情况，是否有水肿、硬结等。,观察患儿精神状态，是否烦躁。,配合医生复查血气，调整呼吸机参数。,29,病情监护,动脉置管及血气分析,桡动脉为首选，其次为肱动脉、股动脉、足背动脉。,保持动脉导管通畅技术：实验组采用已配制,1u/ml,的肝素钠,20ml,连接输液延长管排气后,0.5ml/h,持续泵入,采血方法：,1ml,注射器在动脉留置的留置针白色隔离塞处采血,0.3ml,。,血气分析：采用,GEM3000,进行血气分析,调整呼吸机参数及纠正酸碱平衡失调,采血时应采取患儿安静状态的抗凝血，隔绝空气，采血后立即送检，根据需要每隔,4,8,小时测一次，有变化随时测。,30,桡动脉,肱动脉,31,32,报警的识别及处理,1,、压力过高,-,因气道内痰液、血块、人工气道扭曲、管路积水、气管导管滑入一侧支气管、人机对抗等引起,处理：吸痰，及时倒掉管路积水，确认刻度，妥善固定，分析原因，模式选择、调节参数、适当镇静等。,2,、压力过低,-,因氧气源、管道脱落、漏气、压缩机电源、参数不当：潮气量不够等引起,处理：检查氧气源、电源、管道、调节参数,3,、分钟通气量过高,-,因过度通气、设置不当引起,4,、分钟通气量过低,-,因接口松脱、管道漏气引起,5,、呼吸频率过高,-,体温增高、自主呼吸过强、人机对抗：烦躁、参数 不当：潮气量低等引起,6,、呼吸频率过低,-,病情恶化、镇静过深等,处理时不要草率消除报警掩耳盗铃,33,呼吸机的撤离的护理,若患儿病情稳定，自主呼吸较强时可考虑撤机。,首先应降低呼吸机参数，患儿血氧饱和度持续,95,血气正常，保持,1-2,小时以上，可下调,FiO2,大约,5,个百分点，逐渐下调,FiO2,至,40,以下。,PIP16,18cm H2O,，,PEEP2,3cmH2O,时若血气分析仍在正常范围，原发好转，能耐受吸痰可考虑拔管。,拔管前拍背，在负压吸引下拔出插管，并送痰培养。,拔管后给予布的奈德间隔半小时雾化两次，改,CPAP,、鼻塞或头罩给氧。每日沐舒坦雾化拍背两次。,34,预防感染护理,对患儿实行保护性隔离，接触患儿前后严格手消毒，用物一用一消毒,每日擦拭温箱。,每,2h,测体温，各项治疗护理集中进行，避免 过久暴露于室温下。,口腔护理每日,2,次，保持患儿全身皮肤清洁。机械通气的患儿，口腔分泌物增多，抗生素应用时间较长，细菌繁殖能力增强，口腔护理可防止口腔疾患及支气管炎、肺炎的发生。,4-6,小时更换一次患儿体位,各种管道定时更换。,及时更换尿布。,遵医嘱使用抗生素。,35,营养失调护理,正确评估患儿的营养状况，隔天称体重。,遵医嘱予静脉营养，长期静脉营养者,PICC,置管。,监测血糖。,合理喂养，对不能吸吮及吞咽者遵医嘱按时按量给予鼻饲，评估患儿对奶的消化情况并记录。,36,37,谢谢聆听,38,