新版病历书写规范与解读.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,P,o,w,e,r,B,a,r,中国专业,PPT,设计交流论坛,新版病历书写规范与解读,1,序言,病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握,的基本功。当前，随着新形势的变化，对医务人员书,写病历的提出了严格的要求，如,患者投诉、医保检查,的不信任，,特别是最高人民法院对医疗侵权损害案件,实施医疗机构,举证的制度,，以及,医疗事故处理条例,等法律法规，重新规制了新的医疗事故处理机制，更,使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情,况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需,要，是医务人员面临的新课题。,2,从目前看来,病历单纯为医院医教研服务的时代已经,结束,而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗,付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除了,是加强医疗质量管理外，更关键的是病历质量将面对的是,来自广大,患者,及,社会,的挑剔以及法律的约束。,病历书写基本规范,自,2002,年卫生部制定的以来，,在试行中尚存在着一些问题如,:,具体细则的,全国统一,（各,省市、各医院都有自己的病历书写文本）、,电子病历的规,范,等，仍急待进一步修订完善及解决。为此，,2009,年卫生,部再次对病历书写规范加以补充完善，并于,3,月,1,日执行。,新规范结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新,形势和新特点中制定的。中医病历书写规范及电子病历基,本规范在另行制定中。,3,一、病历书写的基本要求,1,、,五性一禁,真实性：,真实、客观。不能编造及想当然,规范性：,格式、书写等要规范,准确性,：,表述、语句、用字、标点、病名准确,及时性：,按规定和要求的时间及时完成,完整性,：,不漏项、各资料完整,禁 忌：,刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、,剪贴、字出格及垮行。,4,2,、笔及墨水的选择,蓝黑水或炭素墨水笔,住院病历、,门急诊病历,圆珠笔（蓝或黑）,复写病历资料,红墨水笔（住院病历）,:,上级医生修改、签名,过敏药物,医嘱,“,取消、签名,”,死亡最后一次抢救记录（手写病历）,化验单检查阳性结果,5,3,、病历完成,时限要求,危,重病：,6,小时内完成入院记录,（,或抢救结束后,6,小时内补记，并加,以注明抢救完成时间和补记时间）,一般：,24,小时内完成,（尽,可能在次日晨主治查房前完成）,首次程录,8,小时内完成,急、危、重症：,记录时间写到时分,院内会诊：,普通,48,小时内完成,(,部,),、,24h,内,(,本院,),急会诊,10,钟内到场,会诊结束后即刻完成会诊记录,6,3,、病历完成,时限要求,病情告知书：,初次,72,小时内、第二次,7-10,天,手术记录,:,由术者于术后,24,小时内完成,术后首次病程记录,:,术后手术医师即刻书写,出院记录,:,由经治医师在患者出院,24,小时内完成,死亡记录,:,由经治医师在患者死亡,24,小时内完成,死亡讨论记录,:,于患者死亡后一周内完成。,7,4,、修改：,写错字句：,在错字上划双线，,保留原有记录清在楚、可辨,旁空白处纠正,上级医生修改：,新规定上级修改病历可不签名,72,小时完成,已取消：,修改人签全名,（在下级医生署名左侧）,注明修改日期,（在签名右下角）,每页修改,:,3,处以上或,1,处修改超过,20,字,重写,严禁大段修改和补充！,8,二、书写注意点,入院记录,（入院录）,：,住院医师或进修医师写,入院病历,（大病史）,：,实习医师、无处方权医师,入院,24h,后死亡：,完成入院记录,死亡记录等,入院,24h,内死亡：,可不写入院记录，要写入院死亡录,他科疾病未愈：,现病史另段述,表格填写：,逐项填写，不留空格、无内容者画,“,/,”,每张记录用纸必须填写楣栏及页码,告知委托书、各类知情同意书：,以患者签字或手印为证,代签字者要注明与患者的关系,部分同意书要签署意见,9,书写文字,:,简 化 字,国家规定,(,新华字典为准,),外 文 缩 写,世界通用惯例,杜绝自造字,错别字,各种检查报告单：,按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐,（漏出,xx,医院,xx,报告）,并在其顶端（左）注明日期及检查项目，,结果正常用兰笔，异常用红笔。以便查阅,日期填写：,一律用阿拉伯数字书写，采用,24,小时制,如,15:00,按年、月、日顺序填写,(,如,2010.3.10.),急诊、抢救等要记录时分，,疾病诊断、手术、各种治疗操作名称,:,书写和编码应符合,国际疾病分类,的规范要求,10,各种检查报告单粘贴整齐、方便查阅,11,住院病历书写要求及内容,12,住院病历记录,(,完整的,),一般项目：专科情况,主诉,辅助检查,现病史,病历小结,既往史,初步诊断,个人史,入院诊断,婚育,修正诊断,月经史 补充诊断,家族史最后诊断,体格检查签名日期,入院记录,:无系统回顾及病历小结,病史体检可简明扼要、重点突出,：,13,入院记录首页面填写,要求：,1,，楣栏必填,2,，有项必真,3,，格式对齐,14,一般项目,强调,1,姓名、年龄、性别与首页一致,2,，地址,:,农村写到乡、村。,城市写到？号？室,3,，职业：应写具体工种或工作,4,，籍贯：写到省市（县）,外籍写明国籍,15,主 诉,要求：,症状,（或体征）,时间,（持续）,强调,（,5,点）：,1,，简明扼要：,1,3,个症状，,20,个字以内,发热、咳嗽、胸痛,2,天,2,，有多个症状时按时间先后顺序记录,活动后心悸、气促,2,年、下肢水肿,1,周,3,产生第一诊断,右下腹持续性疼痛一天,兰尾炎,16,4,不宜用诊断或检验结果代替症状,溃疡病穿孔,2,天,5,，特殊,无症状,查体发现,体检胸透发现肺部阴影,3,天,肿瘤病人,再次入院无症状需化疗、放疗者,可记录为：,确诊疾病时间治疗次数,确诊右肺上叶鳞癌,3,个月，行第,3,次化疗,17,错误举例,活动后心悸气短,2,年，加重,一,周,数字写法前后不一致,畏寒、发热,已,3,天,文字不精炼：如改为“畏寒、发热,3,天”更显精炼,因颅咽管瘤术后,6,个月，加重,1,天入院,主诉既无症状又无体征,全身抽搐发作,3,次,主诉无时限，应改为：,反复抽搐,2,天,发作次数可在现病史中描述,18,患者有明显症状，主诉不可写“要求化疗入院”,主诉：,发现急性淋巴细胞性白血病,1,年余，要求化疗入院,现病史：,患者于,1,年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检,查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病,L2,型,.,病,情缓解出院,.,近,1,周来头昏,发热,体温,38-39,0,C,四 肢和胸部皮肤先后发现出血点,伴轻咳,无痰,无畏寒、寒战、今要求化疗入院。,更正主诉,：,发现白血病,1,年，发热、全身出血点,1,周。,19,现病史,要求,：,围绕主诉,:,心前区,疼痛、咯血,时间先后：,发生、诱因、发展、诊治,系统询问：,发现伴随症状、免漏,阴性体征：,鉴别诊断,客观如实：,忌主观揣测、评论,分段叙述：,多种疾病（较重要）,20,现病史书写六要素,(,新规,),1,，起病情况：患病时间、地点、起病缓急、,前驱症状、可能原因或诱因,2,，主要症状特点,+,病情变化：发生先后顺序描述,3,，伴随症状,4,，,诊治经过,5,，有鉴别的阴性症状、体征及一般情况,6,，其他疾病未愈：现病史另段述,21,既往史,1,，一般健康状况,5,，手术外伤史,2,，疾病史,6,，输血史,3,，传染病,7,，,食物或,药物过敏史,4,，预防接种史,8,，系统回顾,(,大病史,),个人史,1,，出生地,5,，居住条件,2,，居留地,6,，生活习惯,3,，烟酒药物嗜好,7,，冶游史,4,，职业与工作条件,22,婚姻史：,婚否、结婚年龄、配偶情况、有无子女,月经史,:,如初潮年龄、月经周期、行经天数、,末次月经日期、绝经年龄、痛经等，,有固定的记录格式,生育史,:,妊娠次数、分娩次数，有无流产,计划生育情况等。,男性患者有无生殖系统疾病,家族史：,健康状况,（父母、兄弟、姐妹、子女）,类似疾病,遗传疾病,23,体格检查,书写内容,：,1,，生命体征：,体温 脉率 呼吸血压,（独行写）,2,，一般情况,A,，神志、发育、营养、检查配合与否等情况,B,，皮肤色泽、有否黄染、出血点、蜘蛛痣,C,，浅表淋巴系统,3,，检查部位,：,（顺序填写,望,.,触,.,叩,.,听,）,头部,颈部,胸部,腹部,会阴部,肛门,四肢脊椎,神经系统,24,体格检查要求：,光线充分 体位舒适,防止受凉 手法轻巧,态度和蔼 系统全面,循序进行 重点突出,25,错例：体 查 记 录,T 37.5,R 21,次,/,分,BP100/60mmHg,HR 90,次,/,分,发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大,头颅大小正常，五官端正，胸廓对称，呼吸自如,气管居中，甲状腺无肿大。,26,1,，,T,、,P,、,R,、,BP,应有固定顺序。,HR,应改为,P,2,，皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是,重要的阴性体征，不能一带而过。,3,，头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。,4,，体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，,不能先描写胸再返回至颈部,。,改 错：,27,辅助检查,书写内容,:,入院前重要检查（与本病诊断有关）,要求：,1,标题（,辅助检查）,独立一行,2,注明,日期、医院、检查项目、结果,检查号（新增）,3,无资料,写空缺。,例：,2009,年,7,月,5,日中山医院肝功能报告（检查号为,6754,）：,谷丙转氨酶（,ALT,）,200,单位,28,病史小结（大病史需要）,要求：,（,100,300,字）,简 明 扼 要,病 史 要 点,阳 性 结 果,阴 性 结 果,有 关 检 验,29,诊断及签名,初步诊断：,主病在先，次病在后,本科在先、他科在后,先写病名，后记其它,最后诊断：,主治医师审查签名,确 诊 日 期,30,诊断提醒,:,疾病名称填写要确切规范,!,例：,冠心病,冠状动脉粥样硬化性心脏病,慢支急发,慢性支气管炎急性发作,脑梗,脑梗塞或脑梗死,31,诊断方面几点说明及有关概念,1,，,某些疾病诊断尽可能有：,a,，病因、解剖、功能、,并,发病诊断,风湿性心脏病风湿活动病因诊断,二尖瓣狭窄及关闭不全解剖诊断,左、右室增大病理诊断,心功能,级,功能诊断（病生诊断）,心房纤颤并发症诊断,b,，疾病分型、分期诊断,慢性支气管炎喘息型急性发作期,高血压病,3,级极高危,2,，诊断不明者：,症状待查,必须要有,1 2,个可能性诊断,发热待查 变应性亚败？,32,3,，初步诊断：,入院时一律写初步诊断，写在入院 病历未,页,右侧,，由书写入院病史者签名,4,，入院诊断：,是指病人入院后由主治医生首次查房所确定,的诊断，必须,48,小时内完成,，签名并注明日,期时间。在页面中线,左侧,5,，修正诊断：,是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断,补充诊断：,是指诊疗过程中新发现的诊断,本院规定：二者写在页面,左侧,，,住院医生书写,并签,名，,主治医生红笔审签,并注明日期,6,，最后诊断（出院诊断）：,在页面左侧，出院时书写,住院医生书写,并签名，,主治医生红笔审签,并注明日期,7,，左侧排列顺序：,1,，入院诊断,2,，修正诊断,3,，补充诊断,4,，最后诊断,33,诊断范例,34,例如,:,外科系统,一位三小时前因车祸伤的患者,入院时深昏迷,呼吸困难,鼻翼煽动，血压,80/50mmHg,左侧头部有裂伤及出血,左侧瞳孔,6mm,右侧,3mm,右胸中部可扪及皮下气肿及骨擦音,右胸扣诊浊音及呼吸音弱,可闻干湿性罗音,.,头颅,CT,提示颅骨骨折,硬脑膜外血肿,胸片提示右第,6-9,肋骨折及液气胸，腹部软，右巴氏征阳性。,1.,该病人是什么病,?,2.,如何写其诊断,?,(,诊断书写的要求,),35,初步诊断,一、重度颅脑外伤,1.,脑挫裂伤,硬脑外血肿,2.,颅骨骨折,3.,头皮裂伤,二、胸外伤,1.,右第,6-9,肋骨折,2.,右液气胸,(,诊断书写的要求,),三、外伤性休克,36,门诊病历书写的基木格式,1,、就诊日期、科室。,2,、主诉,3,、现病史,4,、过去病史,5,、体格检查与辅助检查结果,6,、诊断,(,右下方写,),7,、诊治意见,8,、医师签名,初诊：六有一签名,复诊：五有一签名,(,无过去史,),37,急诊留观记录（新规）,记录内容：,病情变化,诊疗措施,患者去向,遇危重抢救参照住院病历抢救记录,38,各种记录书写要求,39,一、病程记录,首次病程记录,1,，由经治医生或值班医生书写,2,一般,8,小时之内完成,急诊、抢救,结束后,6,小时内补记,注明抢救完成时间及补时间,3,，需另页书写,先写时间与日期,同行适中位置中写：首次病程记录,4,，内容：病例特点,拟诊讨论,(,诊断、诊断依据与鉴别诊断,),（,个或以上疾鉴别病：支持点、不支持点）,诊疗计划,40,首次病程记录错误,例举,2009.7.5 11:30,Am,首次病程录,患者因间歇性发热,4,月入院。体查见病人一般情况尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑结膜可见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂音，腹平软,肝脾未及。入院诊断暂考虑,Fou,感染性心内膜炎,准备做血培养,心脏超声及胸片检查，暂行对症治疗,观察体温变化,待检查结果出来再定特殊治疗方案。,张,XX,41,改错：,首次病程记录,没有按要求内容及格式记录,：,病例特点、诊断及诊断依据,鉴别诊断、诊疗计划及措施,42,日常病情记录,强调,1,，,入院,3,天内,（杜绝三级查房雷同）,每日记录一次，包括首次病程记录,第二天有主治查房,记录,术后病人连续记录三天病程录,2,，,入院三天后：,级护理（危、重）,随时或每日至少,1,次,、,级护理（病情稳定者）,3,天,1,次,(,级护理（慢性病人）,5,天,1,次,已取消,),3,，一周内,应有主任查房记录，每份病历至少有,一次记录,.,43,4,，,转科记录,转科后要有主任查房录,5,，,手术记录,外援教授主刀，可由本院第一助手书写,应有手术者签名，,24,小时内完成,6,，术后首次病程记录,.,术后手术医师即刻完成,7,，,输血记录,.,要连续,3,天记录有无不良反应,8,，阶段小结,阶段小结后第二天要有主任查房,9,，出院小结,出院前,1,天要有病程记录,出院前要有上级医生查房录,24,小时内完成,10,，死亡记录,经治医生当日完成，手写病历用,红笔,上级医生审查签名,死亡记录时间应到分钟,44,日常病程记录错误举例,2009.5.6 11:20AM,病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，平卧感气促，刺激性干咳，上午,10,时作胸腔穿刺，抽出草黄色液体,700 ml,，送检结果，李凡他、细胞数,4500,个,/L,，,N 22%,，,L78%,下午将先锋霉素停用，改为链霉素及利福平。,张,XX,45,改错：,1,胸腔穿刺应单独记录，,包括操作过程，病人反应,2,实验结果除列出有重要意义的数据，,并应加以分析,3,作了医嘱更改或停用药物，更改处方应,说明更改理由,46,麻醉术前仿视记录,(,新,),定义：,是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉,进行的风险评估,内容：,一般项目、简要病史及相关辅助检查、,拟行手术方式、麻醉方式及适应症，麻醉注,意事项、术前麻醉医嘱、麻醉医师签名、日期,要求：,可另立单页或在病程录中记录,47,手术安全核查记录,(,新,),定义：,是指患者在麻醉实施前、手术开始前和病人离,室前,参加人员：,手术医师,+,麻醉医师,+,巡回护士,记录内容：,身份证、手术部位、手术方式、麻醉及,手术风险、手术使用物品、血型、用血量,要求：,三方核对、确认签字,48,手术清点记录,(,新,),定义：,是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、,敷料等记录。,内容,:,患者姓名、住院号、手术日期、,手术名称、敷料,要求：,手术结束后即刻完成、另页书写,49,麻醉术后访视记录,(,新,),定义：,是指麻醉实施后，由麻醉 医师对术后患者麻醉恢,复情况进行访视的记录。,内容：,一般项目、病案号、一般情况、麻醉恢复情况、,清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管,要求：,可另单页，也可在病程录中记录。,麻醉医师签字并填写日期,50,有创诊疗操作记录,(,新,),(,如胸穿、腹穿等,),要求：,操作完成后即刻书写,内容：,操作名称、操作时间、操作步骤,操作结果、患者一般情况、记录,过程是否顺利、用无不良反应、,术后注意事项、操作医师签名。,51,二、上级医师查房记录,要求：,主治：首次,48,小时内完成,主任：一周内完成、,首行要在日期和时间后,.,用红墨水笔或印章注明：姓名和职称,内容：,主治、主任首次查房要有：,补充病史及体征（病例特点），诊断及诊断依据、,鉴别诊断及下一步诊疗计划的意见。,以后查房：,病情分析及诊疗意见。,避免,同意诊断、治疗等无实质性内容。,52,上级医师首次查房记录错误举例,今天陈,XX,副主任医师查房，病人自 觉病情好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈副主任医师认为目前的诊断治疗合理，故同意目前处理。,张,XX,53,改错,1,，上级医师首次查房记录太简单，已成为病程记录,2,，没有补充询问病史，体格检查，,3,，没有对诊断、鉴别、治疗的分析具体记录，不能,以总结性、提纲式的记录。,54,四、抢救记录,概念：,是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录,要求：,经治医生书写，上级医生补充、修改、,审签？,抢救结束后,6,小时内补记,抢救无效死亡者，其最后一次抢救记录用红笔写,（手写）,记录内容：,1,，病情变化,经过,、抢救,时间,及,措施,、抢救,结果,3,，参加抢救的医务人员的姓名及职称,4,，记录抢救时间及补记时间应到分钟,55,错误例举：抢 救 记 录,上午,9,时病人突感心前区剧痛，继则出现心跳停止，即给予人工呼吸，胸外心脏按摩，电击除颤，静脉输液管内注入“心三联”等，抢救,30,分钟，心脏始终未复跳，而停止抢救，,9,：,35Am,死亡。,张,XX,56,改错,抢救记录已成为病情记录的 单独内容,1,，没有详细记录病情变化情况,2,，抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果,记录不详,3,，无参加抢救人员的姓名，技术职务等,57,五、危重病人主任查记录,内容：,病危病人,要求,：,下病危医嘱起,3,天内，每天有主任查房记录,病危未停、每周要有主任查房,记录格式及内容：,分别以小标题的形式记录,首次查房：,病例特点诊诊断依据,鉴别诊断治疗原则,当前主要矛盾,解决主要矛盾的途径、措施和方法,注意事项,以后查房,:,当前主要矛盾,解决主要矛盾的途径、措施和方法,治疗过程中注意事项,58,六、病例讨论记录,疑难危重病例讨论记录,记录内容：,1,，,时间、地点、主持人、讨论内容、参加姓名与职称,2,程序：病例介绍、,讨论意见、主持人小结意见,(,新,),3,，记录医生签名日期,要求：,1,，讨论前必须有主任医师查房记录,2,由,科主任或副主任医生主持，,3,必须有,3,名医师以上发言,4,详细讨论内容记录在科室病例记录本中,5,，结论性内容简要记在病程录上，有争义的不要记,6,，,在首行日期时间同行后方适中位子写：,疑难危重病人讨论记录,59,术前病例讨论,概念：,指因患者病情较重、手术难度大及新技术、致残,手术等，对将要实施的手术方式和术中可能出现,的问题及应对措施所做的讨论。,记录内容：,1,，时间地点、主持人、记录人、参加姓名与职称、,具体讨论意见及主持人小结意见。,2,，术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现,的意外及防范措施。,要求：,1,由,科主任或副主任医生主持，必要时请领导参加,2,详细内容记在科室专备记录本上,3,结论性内容简要记在病程录中,60,死亡讨论记录,：,内容：,日期、主持人、记录人、参加姓名与职称、,病例介绍,(,病情变化及抢救经过,),、,具体讨论意见,(,死亡原因、死亡诊断、经验教训等,),主持人小结意见,。,要求：,1,一周内完成（尸解除外）,2,由,科主任或副主任医生主持,3,人以上发言,3,，结论性意见简要记在病程录上,4,记录时不另立专页，并在记录的时间同行后方,适中位置标明“死亡病例讨论记录”。,61,七、医院感染调查记录,要求：,1,，入院当天完成一般项目的填写,2,，及时填写易感因素及侵袭性操作,3,，发现院感，立即做病源学检查及时填单,4,，出院时完成未填写内容并签名,62,八、医嘱,强调：,1,，医嘱不准代签名,2,，医嘱不得涂改，需取消时，应用红墨水笔在医,嘱内容第二个字后重叠书写,“,取消,”,字样，并签,名及注明日期、时间。,3,，书写要规范。如：头孢他定,2.0,g,4,，抗生素不要超权使用、使用前要送检培养及药敏,5,药物过敏试验阳性者在括号内划红色,“,+,”,号，,阴性者在括号内划蓝色,“,-,”,号。,63,九、有列情况之一即为丙级病历,1,，死亡病历无死亡记录、无死亡讨论,2,，无出院录，入院录、病程记录、危重患者无抢救记录。,3,，无医嘱单。,4,，无术前小结，手术记录。,5,，手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录中注明），,体腔内手术无手术器械物品登记表。,6,，病危患者无特护记录单。,7,，病历记录有误而导致严重差错事故,。,8,，病历质量检查评分,75,分,64,十、新病历书写规范解读,此次,病历书写基本规范,是在,2002,年试行版的基础上,制定的，总体上变化不大，但在一些细节上有改变，其特点,如下：,1.,强化法律意识。,在原有的手术同意书、特殊检查,(,特,殊治疗,),同意书，之上追加了麻醉同意书、输血治疗知情同,意书。语言修辞方面也有所变更，比如“由其关系人签字”,改为“由其授权人签字”。,2.,充实了新的内容。,如疑难病例讨论记录，死亡病例讨,论记录，增加了“主持人小结意见”；会诊记录增加“,.,记录,会诊意见执行情况”；“辅助检查”如系其他医疗机构所做检,查，应该写明该医疗机构名称，新规要求加上检查号等等。,65,新病历书写规范解读,3,，补充了遗漏。,在既往史中，多出“食物”过敏,史，应是旧规遗漏的项目。初步诊断里提 出“对待查,病例应列出可能性较大的诊断。”,4,，强调了时效性。,如会诊记录，增加了由会诊,医师在会诊申请发出后,48,小时内完成，急会诊时会,诊医师应当在会诊申请发出后,10,分钟内到场。时间,要求很具体。,66,新病历书写规范解读,新旧规范的差异,名 称 新 规 旧 规 新比旧多,文 字（个）,8262 5792 2470,条 款（条）,38 31 7,章 程（章）,5 3 2,记 录（条）,35 25 10,同意书（份）,4 2 2,67,新病历书写规范解读,1,、增加了时间、日期书写规范。,新版第,9,条规定，病历书写一律使用阿拉伯数字书写,日期和时间，采用,24,小时制,记录。,解读：,此条，各省规（省的病历书写规范）都有。,2002,年,辽宁就已规定,24,小时制，而安徽还是,12,小时制，还要医,师下医嘱时写上上午（,Am,）或下午,(Pm),等。此条规删繁,就简，统一到,24,小时制上来。不要小看这个规定，它能,为医师挽回许多宝贵的时间，并使医嘱页面干净可辨而,规范。,68,新病历书写规范解读,2,上级修改下级病历可不签名,旧规：,第八条上级医务有审核修改下级医务人员书写,病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修,改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。,新规：,第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双,线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注,明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、,涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,上级医务人,员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,69,新病历书写规范解读,解读：,按照新的规定，上级医务人员对病历进行修,改，可不签名、不注明时间。更重要的是，即便,是上级医务人员在发生医疗纠纷后再对病历进行,“修改”，在法律也是不承担责任的，甚至被认为,是合理的，因为新规没有对修改时间提出标注要,求。,70,新病历书写规范解读,3,，删除大量一般护理记录，,一般患者护理可不记入病历,旧规：,第三十三条 护理记录分为一般患者护理记,录和危重患者护理记录。,新规：,第二十二条 病程记录的要求及内容第,23,款：,病重,(,病危,),患者护理记录是指护士根据医嘱,和病情对病重,(,病危,),患者住院期间护理过程,的客观记录。,71,新病历书写规范解读,解读,:,1,，,新规定缩小了护理记录的范围，只记录危重、病危患,者的护理记录。一般患者护理记录会写在护理记录本,上，但“一般护理记录”将不再是病历的组成部分。,2,，这一改动的结果是，按医疗事故处理条例规定，病人,有权复印客观病历，但一般护理记录不属于病历，病,人也就无法复印了。没有一般患者护理记录，患方就,少了一个重要参照，很多病情加重是在一般病情基础,上发展而来的，如果没有一般患者护理记录，将很难,发现错在哪里。,72,新病历书写规范解读,4,打印病历需医生手写签名,(,改变了天书、可在后台被修改,),旧规：,无相应规定,新规：,第三十一条 打印病历应当按照本规定的内,容录入并及时打印，由相应医务人员手写,签名。,第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照,权限要求进行修改，已完成录入打印并签,名的病历不得修改。,73,新病历书写规范解读,解读：,此前在很多医院的打印病历中，应该由医务人,员签名的地方都是打印名字，现在新规必须由医务,人员亲笔签名，这是具有进步意义的。,新规特别提出了打印病历是在,Wods,及,WPS,文,档软件平台上建立的，在医疗纠纷中，病历要保证,原始性和唯一性，但这两种文档并不具有这两个特,点，完全可以通过后台技术处理来修改日期，甚至,可以通过覆盖删除，使医疗记录完全不留痕迹的被,修改。,74,新病历书写规范解读,5,，,抢救患者院长可代签知情书,(,遇重患医院要承担风险,),新规：,第十条规定：为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,解读：,医疗机构或院长为保护患者生命而签字抢救，出现医疗纠纷后，医院还需承担无限责任。,75,新病历书写规范解读,6,，知情同意书患者不仅签字还要签意见,新规：,第,23,条规定，,手术同意书,内容包括患者签署意见并签名，并增加了第,24,条,麻醉同意书,和第,25,条,输血治疗知情同意书,，均需患者签署意见并签名。新版第,26,条规定，,特殊检查、特殊治疗同意书,是实施特殊检查、特殊治疗前，由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。,解读,通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署意见，应该说新规更重视患方参与医疗决策的权利，在是否同意进行相关治疗上，病人拥有充分的选择权，这是对患者知情同意权充分尊重的表现。,76,新病历书写规范解读,7,，手术主刀医师要术前要亲自检查,知情同意书要亲自签字,新规：,第,22,条,(,十一,),规定，术前小结是指在患者,手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。,并记录手术者术前查看患者相关情况等。,解读,术前小结内容增加了并记录手术者术前查看患,者相关情况等，意味着手术者即主刀医师在手术前,一定要亲自对患者进行面对面的接触，这是针对很,多专家术前不看患者而直接上手术台规定的。,77,新病历书写规范解读,新规：,第,23,条将手术同意书内容中的,医师签名细化为经治医师和术,者签名。,解读：,这就意味着如果是大牌医师给,患者手术，不能将告知义务推,给助手完成，而必须自己也要,参与。,78,新病历书写规范解读,8,，增加了病情告知规范三项内容：,麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危,重通知书。,解读：,上述新增加的规范事实上在实践中早已经,实施，只不过新版规定对其进行了统一规,范而已。,79,新病历书写规范解读,9,，增加了病程记录规范四项内容：,有创诊疗操作记录、麻醉术前访视 记录、,手术安全核查记录、麻醉术后访视记录。,解读：,加强了有创诊疗操作、手术、麻醉前后的,医疗安全性,80,新病历书写规范解读,10,，手术清点器械须护士签名。,解读：,新,规范,要求，手术清点由巡回护士在,手术结束后即时完成，须对术中所用各种器械,和敷料数量清点核对，并有巡回护士和手术器,械护士签名。,81,新病历书写规范解读,11,，新版对住院病历书写内容及要求更,加详细、严格、规范，,新规：,对第三章第十八条入院记录中的现病史，个人史，婚育史、月经史，家族史，第二十二条病程,记录中的首次病程记录，会诊记录的书写都作了具体,的要求。,解读：,这些条款多与“省级旧规”的具体要求相,近似。如现病史，个人史，婚育史、家族史，首次病,程记录等都加入了与省级规范相似的进一步说明。,82,新病历书写规范解读,12,，丰富门急诊病历记录,解读：,新规对门（急）诊病历记录的内容进行了丰富，明确了急诊留观记录要重点记录留观期间病人的,病情变化,和,诊疗措施,，记录应简明扼要，并注明,患者去向,。抢救危重患者时应当书写抢救记录（与住院病历相同）。,83,新病历书写规范解读,13,，日程病程录有新规定,解读：,日常病程也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，,(,新增了,),但应有经治医师签名。,病情稳定患者至少,3,天记,1,次。,册除了慢性患者至少,5,天记,1,次。,14,，规定了会诊时间、完成时间、执行记录,普通会诊,48,小时，急会诊为,10,分钟内到场，会诊完毕即刻完成会诊记录。病程录要有会诊执行记录,84,新病历书写规范解读,15,，充实了新的内容,如“疑难病例讨论记录，”“死亡病例讨论记录”，增加了“主持人小结意见”；“会诊记录”增加“,记录会诊意见执行情况”；“辅助检查”如系其他医疗机构所做检查，应该写明该医疗机构名称，新规要求加上检查号等等。,85,记录不及时,一名胆管炎术后的患者，夜间病情突然发生变化，值班医生一夜没有记病程记录，次日另一名值班医生仍没有记录，直到患者出现了休克、多脏器功能衰竭，最后抢救无效死亡引起纠纷。,鉴定时从病历上根本看不出休克是何时发生的，病情是怎样发展演变的。,十一、病历缺陷与医疗纠纷范例,86,有的医生在发生纠纷后对病历进行了重写或部分,内容的修改，有的在修改病程记录时一支笔写到底，,鉴定会上很容易发现是修改过的。,某患对医院某种用药提出质疑，院方将医嘱重新,整理，删除了该药，但是护病记录没有修改，几点钟,开始静点，几点钟结束，仍然记录得很详细。,篡改病历,87,某女，因腹痛就诊当地医院。最初精神不振，因,其父三天前病逝，医生认为是因父亲去世悲伤之故，,而未介意，诊断附件炎，进行一般的输液治疗。治疗,中患者突然死亡，家属质疑投诉。,院方诊断为心源性猝死，而尸检报告为：双侧输,卵管呈急性蜂窝织炎改变，无心脏疾病的证据。,专家鉴定认为病人因附件炎导致腹膜炎、败血症,而死亡，认为院方并未认识到病情已发展到感染性休,克，治疗上措施不利，抢救不得力。,观察病情不全面,88,某患男性，因腹痛住院行胸部拍片检查发,现主动脉弓膨大，但住院医师既未重视，也未,请上级医生会诊。患者于住院第五天突然死亡,而引起纠纷。尸检报告：夹层动脉瘤破裂。,不重视异常辅助检查结果,89,有的骨折患者住院期间骨折对位、对线良好，但,出院后过早下地，导致下肢短缩、成角畸形或钢板断,裂、关节僵直。,鉴定时发现出院医嘱交待过于简单，只写随诊。,术后如何进行患肢的功能康复训练，如多长时间下地,行走或持重，多长时间拍片复查，如何进行功能锻炼,等均未交待,。,出院医嘱交代不详细,90,重复肾误诊为肾囊肿：,患者先后在市内二所大医院就诊，均诊断为肾囊肿，分别做了穿刺和手术治疗。术中仍未发现诊断有误，仅把所谓囊内液体吸出了。但术后,3,天就,“,复发,”,了，手术的肾区又出现了囊性肿物，术后腹腔留置的引流管中每天引流液大约,600,700ml,，呈淡黄色。患者认为手术没做好,进行医疗事故鉴定。,鉴定会上专家阅片时发现在同侧肾区,CT,片显示了两个肾盂，认为该病诊断有误，应诊断为重复肾，而不是肾囊肿。为了明确诊断，立即进一步检查并再次手术证实是重复肾，而不是肾囊肿。鉴定会上专家看的片子是该院第一次手术前的片子，放射线科医生没看出来，医生也未发现，因此造成误诊误治，给病人造成二次手术的痛苦,。,误 诊,91,双侧白内障患者，术前交待做右眼手术，,术中医生临时决定左眼也做了手术，术中更改,手术方案未征得患者本人及家属的同意，而且,手术未给患者带来视力好转，因此患者要求赔,偿。,不告知,92,某部队医院为一名手外伤患者做了植皮，手术成,功，患者及单位都比较满意。但取皮部位的足部后来,出现了肌腱与皮肤粘连，踝关节活动受限。这时单位,提出异议：手外伤属工伤，可以出钱治疗，但足部损,伤单位不能出钱。患者也提出如当时告知取皮以后会,出现这种后果，就不会同意手术。,医生在手术前向患者交待了手术可能出现的各种,问题，但是忽略了取皮部位的告知，因而引发了争议。,告知不周,93,总之、病历书写是临床工作的重要组成部分，病历也是医疗活动情况记录。在当前，由于社会因素影响下，医患矛盾的不断尖锐，医疗行为存在着高度风险，加上现行的法律法规提出的更高要求，医院和医务人员必须认识到目前处境的危机，因此，在新的形势下，进一步强化各级医师在病历书写中的职责，规范医疗行为，注入法律意识，增强自我保护意识，做到合法书写病历，把好病历质量关，有着重要的意义。,94,谢谢,95,