急腹症超声.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,急腹症的超声诊断,安医一附院超声科 王玲,一、概 念,急腹症是腹部急性疾患的总称。常见的急腹症包括：急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及 宫外孕破裂等。此外，某些全身性或其他系统的疾病，如：血卟啉病、低血钾征、败血病、脊柱外伤或脊髓疾病，也可出现类似急腹症的临床表现。,急腹症具有发病急、病情重、变化快,，病情复杂的特点，尽早鉴别诊断急腹症的病因，对于尽早治疗急腹症,及时适当手术,降低并发症和病死率,提高疗效具有十分重要的意义。,二、按腹痛机理分类,1,、内脏痛,有三种类型,1,）,空腔内脏痛,：由平滑肌的过度收缩或痉挛引起，为阵发性，如肠梗 阻、胆管或输尿管结石等；,2,）实质内脏痛,：是实质脏器包膜承受的压力突然增加时引起，常为持续性，如肝在急性心力衰竭时的肿胀，脾出血等；,3,）缺血性内脏痛,：是急性缺血引起的持续痛，见于肠绞窄、脾栓塞、心肌急性缺血等,2,、躯体痛,亦称腹壁痛或腹膜皮肤反射痛，由脊髓感觉神经传导疼痛为持续性多由腹膜炎引起，,3,、牵涉痛,远离病变部位的疼痛又称放射痛，很常见。如：,胆囊炎胆石症,右肩胛部牵涉痛,胰腺炎胃病,背部痛,输尿管结石绞痛,腰、下腹部、尿道大腿内侧痛,心肌梗死,少数上腹牵涉痛,急性肺炎胸膜炎,有时腹痛,脊神经因过敏或刺激,相应的腹部 区域疼痛,上述疼痛常混合出现,，如阑尾炎初期或胃溃汤穿孔，以前患者的腹痛均为内脏痛；阑尾炎后期及胃溃疡穿孔后即有躯体痛参与。,三、按学科分类,门诊主要分为内外科两大系统：,1,、内科腹痛,：消化循环、呼吸、血液、神经精神、泌尿各系统疾病均能引起腹痛，需要与 外科疾病相鉴别。如糖尿病酮症酸中毒时常伴有剧烈腹痛；右侧胸膜炎或急性肝炎均可能误诊为急性胆囊炎等。,2,、外科腹痛,：包括腹部外科（炎症、穿孔、出血、梗阻等）、胸科（自发性食管破裂、食管裂孔疝等），泌尿外科,(,肾或输尿管结石显著炎症等,),，妇产科（宫外孕破裂卵巢囊肿蒂扭转附件炎等），骨科（脊柱结核腰椎间盘脱出等）和血管外科（腹主动脉瘤破裂、血管栓塞等）,。,四、诊断方法,详细询问病史。观察病人的全身状态和各种表情。例如：内出血,-,病人面色苍白、头出冷汗，四 肢厥冷、行动缓慢、轻度不安。炎 症,-,腹痛剧烈、常呈被迫体位，活动受限、呼吸受限。梗 阻,-,肠型或局限性不对称性的肿块。辅助检查：血常规尿常规胰淀粉酶 心电图影像学检查：包括腹部,X,线检查，,B,超、,CT,、,MRI,等,诊断性腹腔穿刺,五、超声检查,1,、检查方法：病人一般不需特殊准备，必要时可通过导尿管注入无菌生理盐水,300ml,使膀胱充盈。,2,、常规扫查：对腹腔脏器全面了解，根据病史重点检查。变换体位，探头适当加压。确定病变后，注意有无并发症存在。,3,、腹腔游离气体的扫查：线阵探头、肝前、膀胱上方（抬高臀部）,4,、超声检查的局限性：胃肠内气体的干扰。病变早期如炎症，超声诊断较困难。胃肠穿孔部位不可能直接显示。,（一）急性阑尾炎,：,即阑尾的急性化脓性感染，是急腹症中最常见的病因,(,约占,1/4),。阑尾的解剖位置变异较多，大致可分为八种，有回肠前位、盲肠后位、盲肠内位、回肠后位、盲肠外位、盲肠前位、盲肠下位及回肠下位等名称，另外，还可见到一些少见的位置。如腹膜后位等。阑尾一般长多为,5,7cm,，外径,0.5,0.7cm,，内径,0.3,0.4cm,。,临床表现：转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，多数病人白细胞和嗜中性白细胞计数增高。,病理分型：急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿,鉴别诊断：阑尾炎应与下列疾病鉴别,-1,、输尿管结石,2,、宫外孕,3,、卵巢肿物蒂扭转,4,、急性盆腔炎,5,、黄体破裂,6,、小儿肠系膜淋巴结炎,急性阑尾炎,急性阑尾炎、阑尾腔内粪石嵌顿、远端管腔积液,急性阑尾炎阑尾区见一长条状低回声区，壁厚,0.3cm,，黏膜层、浆膜层分界清晰，周围未见积液，,CDFI,：血流信号增多,慢性兰尾炎急性发作患者 男,38,岁 右下腹部疼痛,2,年,有报道低频超声的阑尾炎诊断率为,60%,左右，高低频超声联合使用的诊断率超过,90%,。,（二）急性胆囊炎,是由细菌感染、结石梗阻、胰液反流等所致的胆囊急性炎症性病变。其中梗阻是最为常见的原因。伴有胆囊结石，是临床常见的急腹症之一。,依其病变程度不同可分为单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性胆囊炎。,临床表现：上腹突发性持续性疼痛，畏寒、发热、恶心、呕吐、病人可有轻度黄疸。莫菲征阳性，,WBC,升高。正常胆囊：长度,7-9cm,；宽,35cm,；容量,4060ml,。肝细胞每日分泌,600-1000ml,胆汁功能：储存、浓缩、排出胆汁,。,检查方法 准备：早晨空腹，急诊检查可无要求。方法：肋间及肋缘下，沿着胆囊的长轴切，侧位在右肋缘切扫，注意显示胆囊颈和胆囊底部正常胆囊的超声测量值：长径,9cm,，前后径多,3cm,。囊壁厚度均匀、光滑，其厚度一般,3mm,。,声像图特征：,1,、胆囊肿大，囊壁弥漫性增厚，形成“双边影”；,2,、胆囊内见稀疏或密集的光点回声，无声影，不形成沉积带，为胆囊积脓的表现。,3,、多伴有结石，往往嵌顿于胆囊颈部。,4,、急性胆囊炎胆囊壁穿孔时，可显示胆囊壁局部膨出或缺损，以及胆囊周围限局性积液。,5,、胆囊超声莫菲氏征阳性。,急性胆囊炎,-,胆囊肿大伴结石,化脓性胆囊炎胆囊增大，形态失常，壁增厚，厚薄不均匀，厚约,0.3-0.7cm,，胆汁透声差，胆囊底部呈双边样改变，有网状胆泥浮着。,慢性胆囊炎急性发作并结石,胆囊形态缩小，壁呈“双边”征,慢性胆囊炎急性发作并胆囊颈部结石嵌顿,慢性胆囊炎急性发作并胆泥淤积及胆囊结石,不典型胆结石几种类型,（三）胆道蛔虫,胆道蛔虫症是肠道蛔虫病中最严重的一种并发症。多见于,6-8,岁学龄儿童、农民和晚期孕妇。,临床表现：突发剑突右下方阵发性“钻顶样”剧烈疼痛，向肩背部放射，恶心呕吐、含有胆汁。超声图像：肝外胆管扩张（中度），肝内胆管不扩张，胆囊无改变。扩张的胆管内可见双线样高回声带，称“双管征”。实时观察胆管内有虫体蠕动。,（四）急性梗阻性化脓性胆管炎,数继发于胆管结石和胆道蛔虫症。本病好发于,40,60,岁，病死率,20%,23%,。病理：胆管扩张，管壁水肿增厚，黏膜面溃疡管腔内脓液或脓性胆汁积蓄。临床表现：腹 痛、寒 战 高 热、黄 疸（,Charcot,三联征），严重者可发生中毒性休克。,声像图表现,：,急性梗阻性化脓性胆管炎,（五）急性胰腺炎,正常胰腺声像图表现,1,、,按胰腺长轴声像图外形分为腊肠型、哑铃型、蝌蚪型。边缘清晰光整，回声水平略高于肝脏或与肝脏相似。胰实质中间可见细长的无回声管道为主胰管回声。胰腺长轴头低尾高，故横扫探头应右低左高。,2,、识别胰腺的血管标志是下腔静脉、腹主动脉、肠系膜上动脉和静脉、脾静脉。,3,、,胰腺正常超声测值目前尚不统一。一般认为正常胰头厚,2cm,，胰体和胰尾厚,3cm,、结肠内径,5cm,。,2,、肠黏膜皱襞水肿增厚，“琴键征”。结肠可见结肠袋。,3,、蠕动异常，早期增强，晚期麻痹消。,4,、腹腔积液，短期内液体增加,-,肠绞窄。,粪石堵塞,（十）输尿管结石,输尿管位于后腹膜，全长分腹段（上段）、盆段（中段）和膀胱壁段（下段）三段。输尿管分段对治疗、手术、震波碎石均有重要指导意义。,输尿管结石大多数来自肾脏，原发性结石很少见。结石常停留于三个生理狭窄部。结石停留于输尿管下,1/3,段者最多见，约占,60,70,。输尿管结石多为单侧，双侧仅占,10,。结石部位愈高，梗阻程度愈重，对肾脏的损害亦越严重。,临床表现,1.,疼痛：典型症状为患侧肾绞痛。（,1,）绞痛：多为突发性、间歇性，其特点是沿同侧输尿管方向放射至下腹、会阴、外生殖器或大腿内侧。（,2,）钝痛：是输尿管被梗阻后产生肾积水、肾包膜受牵拉而引起。,2.,血尿：轻者镜下血尿、重者肉眼血尿。,3.,其他：（,1,）多伴恶心、呕吐，吐后疼痛无明显缓解；（,2,）结石位于输尿管下段时，产生膀胱刺激症状；（,3,）合并尿路感染时，可伴有寒战、发热。,4.,体征：肾区叩击痛或输尿管行程压痛，轻症者不明显。,典型声像图：右肾积水、右侧输尿管上段扩张,典型声像图：右侧输尿管中段结石,典型声像图：右侧输尿管下段结石,CDFI,：结石后方快闪伪像,CDFI,：快闪伪像有助于发现小结石,不同质地结石的声像图表现致密结石：表现为其表面光滑，仅显示表面轮廓的弧状强回声团，后方伴有明显声影。（草酸钙结石）疏松结石：表现为其表面不光滑，呈圆形或椭圆形强回声团，后方声影较弱或无明显声影。（尿酸结石）小结石：常显示其整个点状强回声，后方常无明显声影。,疏松结石,致密结石,输尿管结石的几种少见情形,1,）同侧输尿管可见,2,枚以上结石,2,）双侧输尿管同时可见结石,3,）无合并肾积水的输尿管结石,4,）输尿管结石的逆向移动,5,）先天性输尿管囊肿合并结石,6,）体外震波碎石后形成“石街”,输尿管囊肿合并结石,体外震波碎石后形成“石街”,初检未显示结石几种需进一步检查或复查的情形临床症状典型者，有以下情形之一：,1,）无肾积水、尿检有红细胞,2,）肾窦回声轻度分离（,1.0cm,）,3,）轻度以上肾积水（,1.0cm,）,4,）同侧肾包膜下少量积液,5,）同侧肾集合系统回声相对稍模糊、增厚,6,）输尿管开口处结石之周围组织显著水肿,（十一）急性肠系膜动脉栓塞,是临床较为少见的腹部急症,该病早期诊断困难,易与其他疾病混淆,临床误诊率高,如延误诊治常引起缺血性肠坏死,死亡率高达,70%,100%,。,肠系膜上动脉主干口径较大，与腹主动脉呈倾斜夹角，栓子易于进入，故肠系膜上动脉栓塞约占急性肠系膜血管缺血的,40,50,。栓子一般来自心脏的附壁血栓，故多见于风心病，冠心病，感染性心内膜炎及近期心梗患者。此外，栓子来自动脉粥样硬化斑块及偶见的细菌栓子。,本病男性较女性多见。年龄在,40,60,岁之间，大多数病人有风湿性心脏病、冠心病、心房纤颤或动脉硬化史。其临床表现因栓塞的部位、程度和侧枝循环状况而异。大多数急性肠系膜上动脉栓塞患者具有特征性表现，,Bergan,提出,剧烈急腹痛、器质性心脏病和强烈的胃肠道排空症状（恶心、呕吐或腹泻）,为急性肠系膜上动脉栓塞的三联征。白细胞,2,万，应高度怀疑此病。,早期腹部体征较轻，,12,小时后可有腹膜刺激征或腹块，肠鸣音消失，发热、脉速和中毒性表现，提示病变已不可逆。早期行肠系膜上动脉彩超检查多可协助诊断。若出现鲜血 便及腹胀、腹膜炎，则彩超便很难显示，需立即行增强,CT,或动脉造影检查来确诊。,需与本病相鉴别的疾病有：胃肠穿孔、急性胰腺炎、肠扭转、肠套叠和卵巢囊肿扭转等,（十二）宫外孕,凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者，统称为异位妊娠，习称为宫外孕。,根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占,55,60%,；其次为峡部，占,20,25%,；再次为伞端，占,17%,；间质部妊娠 最少，仅占,2,4%,。占,90%,以上。,其发病率是妊娠总数的,1%,2%,，死亡率占,10%,26.4%,发病因素,1.,反复人流,2.,慢性盆腔炎、结核、子宫内膜异位、子宫内膜炎等。,3.,上环,4.,有宫外孕史,宫外孕的主要表现,1,、停经,2,、腹痛：下腹坠痛，有排便感，有时呈剧 痛，伴有冷汗淋漓。,3,、阴道出血：常是少量出血。,4,、其他症状：可以有恶心、呕吐、尿频。,5,、妊娠试验阳性,各型宫外孕的超声图像表现,（,1,）未破裂型（孕囊型）宫旁或一侧附件区可探及形态较规则，边界清晰的类圆型包块，内可见完整的孕囊回声，少数囊内可探及胎芽及心管搏动，多数可见羊膜囊及胎体组织光点回 声，无原始心管搏动。,（,2,）流产型,:,宫旁可见混合 性肿块回声，其中以液性暗区为主。羊膜囊显示不清，后穹窿液性暗区明显，或仅出现后穹窿液性暗区。,（,3,）破裂型,:,盆腔内可见有不均质低回声肿块伴盆、腹腔游离液性暗区，胎囊显示 不清。,（,4,）陈旧型,:,由于胎体死亡机化与周围组织粘连，形成包块，声像图为盆腔内形态不整，无包膜，边缘模糊，内部回声增强之混合性肿块，其间可见小的液性 暗区。,子宫体积,宫外孕中，子宫体积不增大或轻度增大，小于停经月份。,子宫内膜,宫外孕子宫内膜与增生晚期子宫内膜声像图改变相似，呈“三线样”改变 ，经阴道超声显示子宫内膜呈“三线样”改变诊断宫外孕准确率为,80%,。病理检查认为子宫内膜蜕膜样反应与内膜增生、水肿可能为子宫内膜“三线样”改变声像图的病理基础。,子宫腔内回声,异位妊娠时宫内容物为血凝块、蜕膜组织。蜕膜组织将血凝块包绕形成位置居中的单环状假孕囊声像。而正常的宫内孕因孕囊着床时少量的出血，子宫包蜕膜与壁蜕膜间分离形成偏心的双环征，为宫内早早孕的典型声像图表现。,受精卵着床处血流特征,子宫旁附件区检测到与卵巢分离低阻性动脉血流代表异位妊娠囊的滋养层血流，是诊断异位妊娠的高度特异性证据。,附件区包块声像,未破裂异位妊娠在附件区能探查到肿块，肿块呈“面圈征”，壁光滑，与卵巢间可出现“相对运动征”，此征象可排除宫内孕的妊娠黄体。彩色多普勒可在包块处探 及环状血流，但血流速度低，与妊娠黄体的血流差异有显著性 。,宫内孕合并宫外孕,流产破裂型应与黄体破裂，急性盆腔炎鉴别，陈旧型应与盆腔炎性包块，卵巢小囊肿相鉴别。未破裂宫外孕则因早期临床症状不明显，仅有轻微下腹痛或阴道断续流血，超声图像早期不典型，而容易误诊，所以对有明确停经史或月经紊乱淋漓不尽或药流未见绒毛排出，尿,HCG,（,+,）或（,），对经超声检查宫内宫外均未探及孕囊及包块者，应建议患者超声随访。,破裂型或流产型宫外孕与黄体破裂二者声像图相似，很难区别，但后者无停经史及阴道流血，尿,hcg,阴性，多发生在月经后期。,宫内假孕囊易与宫内早期妊娠相混淆，早期正常妊娠囊相对子宫而言呈偏心性，轮廓完整，壁厚度均匀，回声强度一致，而假妊娠囊常呈中心性，形态欠规则，壁薄，不具有双环征。,浆膜下子宫 肌瘤与陈旧性宫外孕宫旁包块易混淆，前者多呈低回声肿块，边界清晰，位于子宫一侧；后者为陈旧性血块发生纤维化及液化，表现为盆腔不规则混合性包块，多位 于子宫后方，用彩色多普勒超声检查时浆膜下子宫肌瘤可见环状血流信号，宫外孕无彩色血流信号显示。,（十三）黄体破裂,黄体破裂是妇科常见的急腹症之一，好发于,14,30,岁的年轻女性。有的可能仅有突然的但很轻微的一侧下腹疼痛，破裂黄体内的毛细血管自行愈合，流出的少量血液也自行吸收，不留任何后遗症。有的则可能发生剧烈难忍的腹痛，为继发黄体内的血管破裂，血液流向腹腔，造成持续性腹痛，严重者可因此发生出血性休克。,成熟卵泡排卵后，卵泡壁塌陷、泡膜内血管破裂、血液流入腔内凝成血块而形成血体，卵泡壁的破口很快被纤维蛋白封闭而修复，血被吸收而形成黄体，即黄体囊肿是黄体在形成过程中黄体血肿液化所致，其直径一般在,2,3 cm,，有时可达,8 cm,或更大。,卵巢黄体破裂原因：,1,、黄体内出血太多，增加黄体内的压力，从而发生自发性破裂,2,、外力作用使腹腔内压力突然升高，可促使成熟的黄体发生破裂。,黄体破裂声像图特点：,1,子宫未见明显增大，子宫内膜无明显增厚，宫内未见明确妊娠囊。,2,患侧卵巢增大，多无明显包块。对侧正常。,3,盆腔腹腔可见积液,鉴别诊断,宫外孕破裂,都有剧烈腹痛、休克等表现，但黄体破裂发生在月经中后期，没有闭经和早孕反应，也不会发生阴道出血。而宫外孕常伴有闭经、腹痛及阴道流血。,阑尾炎,右侧卵巢黄体破裂，表现为腹痛逐渐加重、拒按等，且与阑尾的部位相近，常被误诊为阑尾炎。但阑尾炎的疼痛常以麦氏点,(,阑尾在体表的投射点,),最明显，白细胞常升高。,谢谢,