传染病学——伤寒与副伤寒ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,伤寒与副伤寒,第四章 细菌性传染病,伤寒玛丽,1909,年伤寒玛丽在报纸上的插图,（,Typhoid Mary,）本名玛丽,马伦（,Mary Mallon,，,1869,年,9,月,23,日,1938,年,11,月,11,日），爱尔兰人，,1883,年独自移民至美国，是,美国第一位被发现的伤寒健康带原者,。玛丽是一个厨师，并因此造成,53,人感染、,3,人死亡，但她坚决否认这项事实，也拒绝停止下厨，因此两度遭公共卫生的主管机关隔离，最后于隔离期间去世。,玛丽,马伦于,1900,年至,1907,年在纽约市内担任厨师，这段时间内她造成,22,人感染伤寒热，其中,1,人不治身亡。不到两周，马马罗内克（,Mamaroneck,）居民便开始受此病袭击。,1901,年玛丽,马伦搬至曼哈顿，在新的家庭中帮忙厨务，但该户成员却开始发烧、腹泻，一位洗衣女孩因此死亡。随后玛丽改替一名律师工作，直到家中,8,名成员有,7,位染上伤寒，在照顾的过程中又将伤寒的感染向外扩散。,1904,年，她在长岛找到一份新工作，两周内,11,个家庭中有,6,户因伤寒住院，玛丽便因此再转换工作，造成另外,3,个家庭的感染。,伤寒玛丽第一次受隔离治疗,纽约市健康部门派遣医师和玛丽约谈，但她却认定“法律是毫无理由地骚扰，因为她没犯下任何过失。”,数天后数位警员至玛丽的工作场地，带走她且暂时监禁，随后调查员在检查过后发现她是一位带菌者，因此将她安置在北兄弟岛（,North Brother Island,）的医院隔离,3,年，并且要求她在离开后不得任职与食物有关的职业。,伤寒玛丽,1938,年,11,月,11,日死于肺炎，而非伤寒，享年,69,岁，推测感染肺炎的原因是死前六个月中风导致她瘫痪在床。然而，,验尸后却发现她的胆囊中有许多活体伤寒杆菌,。,但她又改名为“玛丽,布朗”，在纽约的斯隆医院（,Sloan,）掌厨，于,1915,年使,25,人感染，其中,2,位不治，公共卫生主管机关再次将她逮捕，判处终身隔离。结果她因此声名大噪，接受记者们的访问，前提是不能接受任何她提供的饮食，即使是水。最后她被允许在此岛一处实验室当技术人员。,终其一生她前后被强制隔离拘禁达,26,年,，且此项隔离处置从未经过法院审查。,目标及重点内容,1,、重点掌握伤寒的临床表现、诊断和治疗；,2,、熟悉伤寒的流行病学和发病机制。,3,、了解副伤寒及非伤寒沙门菌感染,伤 寒,Typhoid fever,3,、临床特征：持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾大、白细胞少。,1,、一种急性的肠道传染病。,2,、由伤寒沙门菌引起。,4,、并发症：肠出血、肠穿孔。,5,、病理变化：全身单核,-,巨噬细胞系统的增生性反应，以回肠下段淋巴组织增生、坏死为主要病变。,概 述,病原学,4,、,菌体裂解释放内毒素，不产生外毒素,胆汁培养基上的伤寒杆菌菌落,1,、属沙门菌属,D,组：,G,-,短杆菌、无芽孢、无荚膜、有鞭毛，能运动,。,2,、培养：,普通培养基可生长，但,胆汁培养基,则更好。,3,、抗原及相应抗体：,O,抗原：菌体抗原；,Vi,抗原：荚膜多糖毒力抗原；,H,抗原：鞭毛抗原。,电子显微镜下的伤寒杆菌,流行病学,1,、传 染 源,病人：典型患者病后,2-4,周传染性最大；轻型患者具有重要流行病学意义；,带菌者：潜伏期带菌者；暂时带菌（,3,个月）,2,、传播途径：,粪,-,口途径传播,水源、食物：最重要的途径，,暴发流行的主要原因,生活接触：散发流行的传播途径。,昆虫传播：苍蝇、蟑螂机械传播,引起散发流行。,流行病学,4,、流行病学特征,可发生在任何季节，好发夏秋季；,以学龄期儿童和青年多件。,发展中国家常见，发达国家发病率较低。,3,、易感人群,普遍易感，以儿童、青壮年发病为多；,病后免疫力较持久，二次发病少见,；,免疫力与,“,O,”,、,“,H,”,、,“,Vi,”,抗体无关,；,伤寒、副伤寒无交叉免疫力。,发病机制,人体摄入伤寒杆菌后是否发病取决于：,摄入细菌的数量：通畅摄入量达,10,5,会致病；,致病性,宿主的防御能力：,非特异性防御屏障,胃酸,幽门螺杆菌感染有利于伤寒杆菌的定植,人体单核,-,巨噬细胞系统的清除：,伤寒细胞、伤寒小结（伤寒肉芽肿）,发病机制,第一周 淋巴组织呈纽扣样肿胀（大量的吞噬细胞）,胸导管 ,血循环,（,潜伏期为第一次菌血症：无症状,）肝、胆、脾、骨髓,病程第,1,周,血循环,（,第二次菌血症：内毒素血症，初期症状,）病程第,2-3,周,肝（肿大）、脾（肿大）细菌大量繁殖,胆、骨髓（红髓充血）（极期症状）,回肠回肠致敏集合淋巴结和孤立淋巴滤泡繁殖 ,病程第,2,周 淋巴结坏死 出血病程第,3,周 坏死组织脱落溃疡 穿孔 病程第,4,周 粪便 愈合不留疤痕,伤寒杆菌胃回肠回肠集合淋巴结和孤立淋巴滤泡繁殖,病 理,伤寒杆菌,脂多糖内毒素,单核,-,吞嗜细胞,内源性致热源（,IL-1,、,THF,）,持续发热、表情淡漠、相对缓脉、休克和白细胞减少,重要的病理概念,*伤寒细胞：吞噬了伤寒沙门菌的巨噬细胞。,*伤寒小结：聚集成团的伤寒细胞。,*伤寒肉芽肿：伤寒细胞聚集成团形成小结节。,临床表现,典型伤寒临床分期,1,、初期（病程第,1,周）：,发热：缓慢阶梯上升、伴畏寒,类流感样症状：乏力、咽痛、全身不适。,消化道症状。,肝脾肿大。,潜伏期：,潜伏期长短与伤寒沙门菌感染量以及机体免疫状态有关；,波动范围,3-60,日，平均,7-14,日,持续高热：,稽留热多见,，无抗菌治疗可持续,2,周；,神经系统症状：,伤寒面容,内毒素作用下引起的表情淡漠、反应迟钝、听力下降、严重可出现谵妄、颈项强直（虚性脑膜炎）甚至昏迷。,相对缓脉,：内毒素引起的迷走神经兴奋相对缓脉（,T,每升高,1,o,C,，,P,应加快,15-20,次）。,玫瑰疹,：淡红色小斑丘疹，第,7-14,日出现，直径,2-4mm,、压之褪色，位于躯干，分批出现，经,2-4,日自行隐退。,消化道症状：纳差、腹胀、便秘（多见）、腹泻、右下腹压痛。,肝脾肿大：多数具有轻度的,肝脾肿大,。,临床表现,2,、极期（第,2-3,周）：,3,、缓解期：,时间：病程第,4,周；,T,开始下降，症状、体征好转。,可出现各种并发症，,常见的是肠出血、肠穿孔,。,4,、恢复期：,时间：病程第,5,周。,T,正常，症状、体征消失。,临床表现,典型伤寒自然病程示意图,1,、轻型,毒血症状轻，病程短，恢复快；,临床症状不典型，易漏诊或误诊。,多见于儿童、早期治疗有效和曾接种过疫苗者,2,、迁延型,初期表现欲典型伤寒类似，但发热更持久（长达,5,周或数月）。,热型多为弛张热或间歇热。,肝脾大明显。,多见于患有血吸虫病、,CHB,或胆道结石的慢性病患者。,3,、暴发型,发病急，毒血症状重，可持续高热或体温不升；,常有严重的并发症：如心肌炎、中毒性脑病、肠麻痹、肝炎或休克。,预后凶险，不及时抢救死亡率高。,4,、逍遥型,症状不明显，部分因发生肠穿孔或出血而被确诊；,其他类型：,临床表现,临床症状不典型；,临床特点：,WBC,可不减少。,特殊类型：,发热不明显，多汗易虚脱；,病程迁延，恢复缓慢。,并发支气管肺炎、心衰多见,死亡率较高。,2,、老年伤寒,。,1,、小儿伤寒,临床表现,起病急，毒血症状轻，热型不规则；,便秘、缓脉、玫瑰疹少见；,肝脾大、呕吐和腹泻的消化道症状明显。,容易并发支气管炎或肺炎；肠出血和穿孔则少见,特殊类型：,3,、,再燃,病程进入缓解期，,体温已下降，但未至正常,，再度上升，症状随之加剧。,血培养可再为阳性；原因：菌血症未控制。,4,、,复发,体温正常,1-3,周，临床症状再现,血培养再度阳性。,原因：免疫力低时病灶内残存细菌再度繁殖并引起菌血症,。,多见于氯霉素治疗（约为,10%-20%,）,思考：复发和再燃的区别是什么？,临床表现,实验室检查,（一）血常规：,WBC,减少,，,35 10,9,/L,，中性粒细胞、,嗜酸性细胞分类、绝对值均少,，具有诊断、病情评估价值,。,（二）细菌培养：,如阳性为确诊依据,取 材,最佳取材时间,阳 性 率,特 点,血培养,病程,1-2,周,80%-90%,再燃、复发仍可培养阳性。,骨髓培养,早晚均可,80%-95%,出现早、持久，血培养阴性或已用抗菌素仍可阳性。,大便培养,病程,3-4,周,75%,治疗后复查阴性隔离期结束依据。,尿培养,病程,3-4,周,25%,皮疹刮取物,出疹时,十二指肠引流液,多用于胆囊带菌者,1,、具有辅助诊断价值。,2,、第,2,周开始阳性，第,3,周约,50%,，,4-5,周阳性率最高（约,80%,）。,3,、诊断,：,单份血清,O,抗体效价,1:80,，,同时,H,抗体效价,1:160,前后双份血清抗体效价,4,倍增高,。,（三）,血清学,检查,实验室检查,肥达试验,原理：既采用凝集法分别测定患者,血清中相应的抗体凝集效价,实验室检查,肥达试验的评价：,流行地区临床诊断：单份血清,“,O,”,1:80,，,“,H,”,1:160,；或,O,抗体效价,4,倍增高；,伤寒和副伤寒杆菌具有部分相同的,O,抗原，因此,O,抗不能鉴别区分伤寒和副伤寒；,H,抗增高超过阳性，提示可能感染伤寒或副伤寒（只是可能）；,接种疫苗：,O,抗短时期（,3-6,月）轻度升高，,H,抗可持续数年；,回忆反应：因患其他疾病而导致,H,抗的反应升高，但,O,抗不受影响；,动态观察肥达试验效价逐步升高有诊断意义；,其他沙门菌属感染也可以出现,O,抗和,H,抗；,下列情况可以出现阴性：婴幼儿或免疫力低下感染者，试验可以阴性；早期抗生素治疗，免疫应答不充分，试验可以阴性；部分疾病，如结核、结缔组织病可出现试验阳性；,并发症,肠出血：严重并发症。,病程第,2-3,周。发生率,2%-15%,。,轻者仅有大便潜血阳性，重者便血、休克。,诱因：腹泻、饮食不当。,肠穿孔：最严重并发症。,病程第,2-3,周,.,发生率,1%-4%,。,好发回肠末段；成人多见。,急性腹膜炎，重者休克；,X,线见膈下游离气体，,WBC,、,N,，,T,。,中毒性心肌炎：,病程第,2-3,周；多有严重的毒血症表现。,心率、心律失常，重者休克、心衰。,心肌酶学异常；,ECG,：,T,波异常、,ST,段下降、,PR,间期延长。,（四）中毒性肝炎：,病程第,1-3,周，发生率,10%-50%,；,肝大、压痛。,肝功异常：主要是,ALT,，肝衰竭少见。,（五）其他,支气管炎和肺炎；,溶血性尿毒综合症；,骨髓炎；,脑膜炎；,急性胆囊炎；,肾盂肾炎等；,血栓性静脉炎,并发症,诊断依据,流行病学资料,1,、季节：夏秋季。,2,、病史：过去史，是否来自疫区，接触史，接种史。,临床表现,1,、,持续发热,1,周以上，,典型热型,。,2,、,全身中毒症状：,神经中毒症状：,伤寒面容,、听力、神智改变；,消化系统症状,；,循环系统症状：,相对缓脉,、心肌炎。,3,、,玫瑰疹,；,4,、,肝脾大,。,5,、并发症：,肠穿孔、肠出血。,实验室检查,1,、,血象：,WBC,、,N,、嗜酸细胞,。,2,、,培养阳性可,确诊,。,3,、,肥达氏反应阳性辅助诊断,。,鉴别诊断,病毒性上呼吸道感染：,热程短（,1-2W,），无肝脾大、玫瑰疹，,肥达氏反应、血培养阴性,。,疟疾,发热、肝脾大及白细胞减少与伤寒类似；,疟疾具有发热与寒战交替出现，热退汗出的特点；,血或骨髓涂片可找到疟原虫是鉴别关键点,；,细菌性痢疾,发热、腹痛、腹泻与伤寒类似,痢疾以左下腹痛为主，伴随里急后重、粘液脓血便,粪便培养出痢疾杆菌是鉴别关键点,。,血行播散型肺结核,长期发热、,WBC,减少与伤寒类似,有结核病史或接触史,具有结核杆菌感染的中毒症状,影像学检查可见粟粒样结核病灶。,革兰氏阴性菌败血症：,鉴别要点：血培养,鉴别诊断,预 后,应用有效抗菌素死亡率明显下降；,但幼儿、老人、体弱者，有严重并发症者（肠出血、穿孔、心肌炎）预后差；,少数人转为慢性带菌者。,治 疗,一般治疗,1,、消毒、,隔离；,2,、卧床,休息；,3,、护理：,注意生命征；,4,、,饮食，流质半流质，特别是第,2-3W,；维持水电解质平衡；,对症治疗,1,、,降温,物理降温为主；,慎用水杨酸制剂退热药；,2,、便秘,生理盐水低压灌肠；,禁用高压灌肠和泻药；,3,、腹泻,低糖低脂饮食；,黄连素口服止泻；,4,、肾上腺皮质激素,谵妄、休克、昏迷等严重毒血症状等高危患者在有效抗感染下使用；,短期（,3,天）冲击治疗，应警惕激素可掩盖肠穿孔症状；,治 疗,病原治疗,1,、氯霉素,历史悠久；曾经的首选；普遍耐药；仅使用在敏感菌株；,2,、第三代喹诺酮类药物,(1),治疗首选,(2),耐药问题不容忽视,(3),代表药物：左旋氧氟沙星、氧氟沙星和环丙沙星,3,、第三代头孢菌素类,(1),耐药少、疗效好、复发率低；,(2),儿童和孕妇首选,；,(3),代表药物：头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他啶和头孢曲松,治 疗,1,、根据药敏选择药物,。,2,、氧氟沙星、左氧氟沙星或环丙沙星,。,（五）复发治疗：,根据药敏选择药物，足量足疗程。,（四）带菌者治疗,（六）并发症治疗,1,、肠出血,（,1,）绝对卧床休息,（,2,）禁食,（,3,）镇静,（,4,）补充血容量，维持水电解质和酸碱平衡。,（,5,）止血、输血,（,6,）内科治疗无效考虑手术治疗,治 疗,（六）并发症治疗,2,、肠穿孔,（,1,）禁食,（,2,）胃肠减压,（,3,）积极抗生素治疗，治疗腹膜炎；,（,4,）手术治疗。,3,、中毒性心肌炎,（,1,）卧床休息,（,2,）营养心肌,（,3,）糖皮质激素；,（,4,）防治心衰。,治 疗,预 防,控制传染源,治疗病人及带菌者；,消化道隔离：隔离至粪便培养连续,2,次阴性（间隔,5,日）。,切断传播途径,保护易感人群,疫区三联、五联（破伤风、白喉一起）疫苗接种；,口服疫苗保护率,50-96%,；,Vi,抗原疫苗初步有成效。,副 伤 寒,1,、副伤寒的临床疾病过程和处理措施和伤寒大致相同。,2,、不同的临床特点自学了解,Paratyphoid fever,思考问题：,下列两个体温图分别属于复发和再燃的伤寒患者，请思考复发和再燃分别对应的是哪一个体温图？,发病天数,发病天数,谢 谢！,