城乡困难居民医疗救助“一站式”服务方案.docx

城乡困难居民医疗救助“一站式”服务实施方案
为充分发挥城乡医疗救助制度的保障作用，帮助医疗救助对象及时、便捷地获得医疗救助，简化医疗救助程序，提高医疗救助时效性和便利性。根据《xx市民政局关于印发〈xx市城乡困难居民医疗救助“一站式”服务实施办法（试行）的通知〉》（铜民发〔2013〕68号）的文件精神，结合我县实际，特制定本实施方案。
一、工作目标
城乡医疗救助“一站式”服务模式是指符合医疗救助条件的对象，到指定的医疗机构就医，出院结算时，在得到新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险报销补助的同时，通过定点医疗机构医疗救助“一站式”即时结算服务窗口，对符合医疗保险范围内的自负医疗费按规定的救助标准直接给予医疗救助的服务行为。
通过推行城乡医疗救助“一站式”服务即时结算模式，达到资源信息共享，服务管理规范，救助方便快捷，运行安全高效，实现与新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险无缝对接，互联互补，统一监管，切实为困难居民提供方便、快捷、优质的医疗救助服务目标。
二、基本原则
㈠救急救难、就近便民、简化程序；㈡先保险、后救助，与新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险相衔接；㈢政府主导、民政主管、部门配合；㈣属地管理、分级负担;㈤量力而行、循序渐进、逐步推开。
三、救助对象
㈠农村五保供养对象、城市三无人员；㈡城乡低保对象中“一类、二类”保障对象；㈢60年代精简退职老职工;㈣儿童两病人员；㈤城乡困难家庭两癌妇女；㈥城乡困难家庭重度精神病人员。
四、救助标准
㈠农村五保供养对象、城市三无人员、城乡低保对象中“一类”保障对象、60年代精简退职老职工、城乡困难家庭重度精神病人员因病住院，个人年自负医疗费用扣除新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险已报支部分之后，其符合医疗保险范围内的医疗费给予全额即时结算救助。㈡城乡低保对象中“二类”保障对象、城乡困难家庭妇女两癌（宫颈癌、乳腺癌）因病住院，个人年自负医疗费用扣除新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险已报支部分之后，其符合医疗保险范围内的自负部分给予80%即时结算救助。㈢儿童两病人员因病住院的救助标准按照黔卫发〔2012〕29号文件规定执行。以上一般病种救助全年最高救助金额不超过xx元，重特大疾病救助全年最高救助金额不超过xx元。
五、定点医疗机构
㈠本县行政区域内的“一站式”服务定点医疗机构。xx苗族自治县人民医院和xx苗族自治县中医院。
㈡县境外“一站式”服务定点医疗机构。xx市惠民医院和xx土家族苗族自治州精神病医院。
六、救助程序
㈠申请、审核、审批程序
1、城乡困难家庭两癌妇女、城乡困难家庭重度精神病人员在定点医疗机构住院就医时，由患者家属或监护人凭疾病证明书、医疗保险证、身份证、户口簿等手续，向户籍所在地乡镇社会事务办提出申请，经乡镇社会事务办审核后，出具符合医疗救助核定意见。患者家属或监护人持疾病证明书、核定意见、医疗保险证、身份证、户口簿到县民政局办理“一站式”医疗救助核定证明。患者家属或监护人持上述证件到定点医疗机构入院治疗或入院后5日内向院方提供核定证明即可。
2、农村五保对象、城市三无人员、城乡低保对象中“一类、二类”保障对象、60年代精简退职老职工、儿童两病人员在县级定点医疗机构住院就医时，由患者家属或代理人凭疾病证明书、医疗保险证、身份证、户口簿等手续，直接向县民政局申请“一站式”医疗救助，经县民政局核实后，出具“一站式”医疗救助核定证明，患者家属或代理人持疾病证明书、核定证明和医疗保险证、身份证、户口簿到定点医疗机构入院治疗或入院后5日内向院方提供核定证明即可。
㈡出院结算程序
医疗救助对象出院时，在定点医疗机构办理医疗保险报销补偿手续后，同步进行医疗救助资金结算。“一站式”服务窗口工作人员凭民政部门出具的核定证明结算医疗资金救助，救助对象付清自负医疗费用后即可出院。完善救助相关手续，并向救助对象出具城乡医疗救助额度告知单，定点医疗机构将救助对象的疾病证明书复印件、核定证明、医疗保险费用结算单和医疗救助“一站式”服务结算清单留存备案。
七、资金拨付程序
救助对象医疗救助资金由定点医疗机构先行垫付，县民政局与定点医疗机构建立季度结账制度。在季度月底，定点医疗机构对本季度发生的医疗救助资金汇总，同时附每个救助对象疾病证明书复印件、核定证明、医疗保险费用结算单、医疗救助“一站式”服务结算清单，报县级民政部门核查审批确认后，将医疗救助资金直接划拨定点医疗机构。
八、工作要求㈠县级民政部门负责本辖区“一站式”服务医疗救助工作的综合协调和组织实施。负责救助对象和救助资金的复核审批确认，基本信息的录入、更新和动态管理，适时调整救助对象的范围、救助比例，向医疗机构提供详实的救助对象信息；对“一站式”即时结算救助情况随时进行监控管理。㈡定点医疗机构负责建立医疗救助“一站式”即时结算服务平台，设立专门窗口。要按照卫生行政主管部门有关规定，建立医疗救助对象治疗用药明细台账，建立医疗救助资金垫付和定期审核结算机制。要规范医疗服务行为和基本药物目录、诊疗项目范围的使用，基本治疗、用药应符合新农合、城镇居民基本医疗保险的相关规定，优先、合理使用国家基本药物和适应诊疗技术，将住院床位控制在普通床位范围内，严格控制医疗费用的不合理增长。及时为救助对象提供基本医疗服务，做好有关费用减免和出院即时结算工作，对因审核把关不严造成不符合规定的资金支出，由定点医疗机构承担。
㈢县级民政部门会同财政、审计、监察等部门定期对城乡医疗救助“一站式”即时结算服务管理及救助资金的使用情况进行监督检查，对不符合规定的医疗服务费用，民政医疗救助资金不予结算，对违规、违纪、违法行为依法进行处理。
㈣对定点医疗机构无法医治转外就医的特殊病例，因条件限制无法实行“一站式”即时结算服务的救助对象，仍按有关文件规定的救助程序、救助标准实施医疗救助。
㈤未参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的救助对象原则上不能享受“一站式”医疗救助。
㈥新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险所规定不属于医疗报销范围的，不能享受“一站式”医疗救助，即自杀、自残，打架斗殴、酗酒、吸毒、违法、犯罪、镶牙、服毒、不育症、美容、矫形、交通事故、医疗事故、工伤事故等所发生的医疗费用以及其他赔付责任人应支付的医疗费用。
㈦民政部门可预付部分救助资金给医疗救助定点服务单位，双方定期结算医疗救助费用，并与其签订医疗服务协议，明确双方责任、权利、义务。
㈧本方案从2013年8月15日起实施。
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