胰腺癌根治性手术的再认识.ppt

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胰腺癌根治性手术的再认识,四川大学华西医院,刘续宝,xbliu.cm,Tel:[phone],充满挑战,!,即使是进展期肿瘤，现在的手术技术在许多情况下可以将其完整的切除而不在残存器官的边缘造成肿瘤的残留,(R,0,切除,),为什么较早期肿瘤通常比进展期肿瘤在手术治疗后有更高的生存率,?,是早期肿瘤局部淋巴结转移率低、或仅局限于肿瘤旁的淋巴结转移,是否完全清除发生肿瘤转移的淋巴组织是提高术后生存率的重要因素之一,主要的原因之一,:,日本学者为什么在胃癌外科治疗领域获得成功,?,欧美、日本采用的肿瘤分期的原则均以肿瘤大小、局部侵润程度、淋巴结和远处器官的转移情况为基础（,TNM,），尤其,T,和,M,分期）基本相同,但在淋巴结分期系统（即,N,分期）采取了不同理念，日本学会的,N,分期详尽，,UICC,和,AJCC,的,N,分期简略,与欧美学者理念的差异,日本学者为什么在胃癌外科治疗领域获得成功,?,N,分期,:,以淋巴生理引流的解剖学为基础，按淋巴结的所在区域分组和按引流途径的阳性淋巴结分期，可以较为准确的反映癌淋巴转移的实际情况和对判断预后有更实际的价值,清扫,:,按淋巴引流途径和依次引流淋巴结站组进行的淋巴区域清扫切除也是确保无淋巴结肿瘤转移性残留的根本性方法,胰腺癌淋巴转移的特点是什么,?,肿瘤早期淋巴转移率更高，如直径小于,2cm,肿瘤的淋巴结转移高达,30%-50%,胰腺为腹膜后位器官,淋巴转移更广泛,.,如胰头上前、后组和胰头下前、后组淋巴结、肝门和肝动脉旁淋巴结和肠系膜根部和腹主动脉旁淋巴结是最早和最常见的转移部位,胰腺癌的淋巴转移类同于胃癌,但,:,胰腺癌根治性切除之一彻底清扫淋巴结,按淋巴引流途径,按依次引流淋巴结站组,进行的淋巴区域清扫切除是确保无淋巴结肿瘤转移残留的根本性方法,为什么较早期肿瘤通常比进展期肿瘤在手术治疗后有更高的生存率,?,主要的原因之二,:,肿瘤在早期器官内浸润有限、发生器官外的侵润性转移少见，而进展期肿瘤则浸润范围宽广，器官外浸润较为常见,早期肿瘤容易达到,Ro,切除，而进展期则可能造成肿瘤残留（,R,1,或,R,2,切除）,胰腺癌有与其它器官不同的浸润特点,早期即可以发生神经丛转移,胰腺癌细胞沿神经纤维束的神经纤维鞘膜浸润，在神经束间蔓延，在膜外形成转移性癌灶,胰腺癌胰腺外浸润特点,胰腺癌沿神经转移的发生率高达,60%,以上,胰腺癌组织沿神经丛侵犯播散,腹腔干、肝总动脉、脾动脉、肠系膜上动脉和腹主动脉周围,这种转移是胰腺癌腹膜后侵犯的基础，也是造成术后肿瘤残留的重要原因,胰腺癌发生神经转移多在：,肠系膜上动脉旁的神经软组织,腹腔干周围的神经软组织,最早和最常见的胰外转移部位,:,胰腺癌根治性切除基础之二,切除胰腺周围沿动脉血管分布的神经丛纤维组织也是根治性手术的重点之一,胰腺癌的切除如果未包括胰周区域的神经纤维板的整块切除，不能称为根治性的切除,传统的胰十二指肠切除术（,Whipple,s procedure,）,治疗胰头癌的主要术式,大型医疗中心的手术死亡率低于,5%,，并发症发生率低于,30%,目前以传统胰十二指肠为代表的外科治疗的远期生存率很低,5,年生存率低于,5%,传统胰十二指肠切除术用于胰头癌治疗所存在的局限性,忽略了肝门、,肝动脉旁、脾动脉旁、腹主动脉旁淋巴结的清扫,忽略了,肠系膜根部、,腹腔干周围等邻近部位的胰周软组织的切除,这可能构成了影响远期生存率的重要因素,胰头癌根治性切除的界定,目前尚无公认的界定范围,理论上，做到无癌转移淋巴结残留、无腹膜后癌灶残留、切除标本边缘,5mm,以上无显微镜下癌瘤存在,目前，根治性切除或扩大切除，除采用的名称不一样，界定切除的范围也不一致,胰头癌根治性切除的界定,一是需要做到骨骼化肝门区三管、腹腔干、肠系膜上动脉，将腹腔干上缘至肠系膜下动脉之间（即右肾下极平面以上）的腹主动脉前面及右侧的包括神经纤维和淋巴结的腹膜后软组织一并切除,二是清扫的淋巴结站组超过已经转移的淋巴结站组，如第一站组有转移，需要清扫到第二站组（,D2,），而第二站组淋巴结有转移，则需要清扫到第三站组（,D3,）,三是保证包括神经丛纤维和淋巴结的软组织彻底切除，需切实将上述血管骨骼化,根治性胰十二指肠切除术的切除范围,从肝缘解剖肝十二指肠韧带，近肝侧切断肝总管，切除肝十二指肠韧带的腹膜及软组织和,12a,、,12b,、,12p,淋巴结，切断胃十二指肠动脉，切除其周围的组织及,13a,和,17a,组淋巴结，切除肝固有动脉、脾动脉近端、胃左动脉近端和腹腔干周围的软组织和,7,、,8,、,9,和,11p,淋巴结，将肝动脉和门静脉彻底,“,骨骼化,”,在门静脉,-,肠系膜上静脉左侧切断胰腺体部，整块切除标本时，连同,13b,、,17b,组淋巴结一并移出,在,Whipple,手术基础上，还包括：,根治性胰十二指肠切除术的切除范围,切除脾静脉汇入肠系膜上静脉平面以下至右肾下极平面以上和腹主动脉以右的软组织和淋巴结（,16a2,），包括右肾前面的脂肪囊和肾血管前及下腔静脉前的脂肪组织和结缔组织，以及腹主动脉和下腔静脉间的软组织和淋巴结,切除肠系膜上动脉根部和肠系膜上静脉之间的软组织和淋巴结,(14v,、,14a),，,“,骨骼化,”,肠系膜上动脉根部,如果肠系膜血管受累，受累血管一并切除后重建,超过上述界定范围的扩大切除,与根治性淋巴结清扫术相比，再扩大淋巴清扫范围不能延长患者的生存期,（,Farnell:Surgery.2005;138:618.Henne-Bruns:World J Surg.2000;24:595),通过扩大手术切除范围以获得阴性切缘未能延长术后生存期,(Hernandez:Ann Surg2009;250:76),例,1,男,49,岁,例,2,女,43,岁,例,3,，男性，,36,岁,例,6.,胰头癌 女,38,岁,传统胰十二指肠切除术组和根治组的两组基线比较（,2006,年）,传统胰十二指肠切除术组,扩大胰十二指肠切除术组,p,value,例数,51,42,男,/,女,32/19,28/14,0.694,病理诊断,0.990,导管上皮癌,48,41,粘液性囊腺癌,2,1,腺泡细胞癌,1,0,肿瘤大小（直径）,0.975,2cm,12,10,2cm,39,32,局部淋巴结癌转移阳性,38,33,0.646,传统胰十二指肠切除术和扩大组的手术并发症发生率,术后并发症,传统,扩大,肺部感染,7.84,（,4/51,）,7.14,（,3/42,）,消化道出血,3.92,（,2/51,）,2.38,（,1/42,）,腹腔内出血,1.96,（,1/51,）,4.76,（,2/42,）,术后胰腺炎,1.96,（,1/51,）,0,胰（肠）瘘（漏,3.92,（,2/51,）,0,胆（肠）瘘（漏）,3.92,（,2/51,）,2.38(1/42),所有并发症,23.53,（,12/51,）,16.67,（,7/42,）,围手术期死亡率,围手术期死亡,3,例，总死亡率为,3.23%,传统胰十二指肠切除术组,2,例，死亡率,3.92%,扩大胰十二指肠切除术组,1,例，死亡率,2.38%,两组围手术期死亡率比较，,p=0.872,生存率,随访时间为术后,2-10,年,93,例中,64,例获得随访，总随访率为,68.80%,传统组随访率为,66.67%,（,34/51,），,1,年和,2,年生存率,58.82%,和,20.59%,（,7/34,）,扩大组随访率为,71.43%,（,30/42,），,1,年和,2,年生存率,63.33%,（,19/30,），生存率,23.33%,（,7/30,）,结果分析,从本研究的结果看，扩大的胰十二指肠切除术和传统的胰十二指肠切除术的长期生存率并无明显的差异,似乎扩大切除并不能提高长期生存率。但实际研究对象的样本量只有数十例，加之，随访时间不一，且失访率达到,30%,以上，统计结果不能真实反映实际的临床情况,结果分析,胰腺癌术后复发导致死亡的平均时间为,1215,月，术后两年时间大致可以反映较为真实的生存状况,我们研究的这组病例最短的随访时间为,2,年，传统组的随访病人,2,年生存率为,20.59%,，扩大组随访病人,2,年生存率为,23.33%,如果，把失访病人计算为死亡病例，则两组的,2,年生存率分别为,13.72%,和,16.67%,无论随访病例的生存率和假设失访病例为死亡而计算的生存率，扩大组均略高于传统组,结果分析,临床上胰头癌手术治疗后生存率提高,3%,是有临床意义的，但要出现统计学意义上的差异，两组均需要达到数百例的样本量,因此我们认为就本组病例的结果，尚不能否认扩大切除的临床价值。,本研究提示和展望,根治性切除并不增加手术并发症发生率,是否可以提高远期生存率，尚需要累计更多的病例的结果来回答这一问题,Thanks!,