胃十二指肠外科疾病ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第三十章 胃、十二指肠溃疡的外科治疗,一、目的,1,了解胃、十二指肠的解剖生理。,2,熟悉胃、十二指肠溃疡的手术适应征。,3,掌握胃、十二指肠溃疡急性穿孔的临床表现、诊治原则，熟悉急性大出血、瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗原则。,4,了解手术方式和手术后并发症。,5,了解胃癌的病因、病理。,6,熟悉胃癌的临床表现、诊断,(,特别是早期诊断,),、鉴别诊断和治疗原则。,顺序调整,（,1,）手术治疗消化性溃疡的理论基础,（,2,）胃、十二指肠溃疡外科治疗的适应证,（,3,）主要手术目的、方法及术后并发症,（,4,）急性穿孔的诊断、治疗、手术指征,（,5,）大出血的诊断、手术指征纲无材有，要求。,（,6,）瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗,胃、十二指肠溃疡外科治疗的适应证,外科治疗适应证,胃溃疡,A.,经短期（,4,6,周）,内科治疗无效,或愈合后,复发,；,B.,较大（直径,2.5cm,）或高位溃疡；,C.,不能排除或已证实有,恶变,者；,D.,以往有一次急性,穿孔,或,大出血,者,十二指肠溃疡,A.,至少经一次严格,内科治疗未能使症状减轻,，也不能制止,复发,，以致影响身体营养状况，不能维持工作与正常生活；,B.,溃疡有,较大龛影、球部严重变形、穿透,到十二指肠壁外或溃疡位于,球后部者；,C.,有过,穿孔,史或反复多次,大出血,，而溃疡仍呈活动性,手术治疗消化性溃疡的理论基础,手术目的：永久减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。,1.,胃大部切除术,2.,迷走神经切断术,用于治疗消化性溃疡的理论基础,胃大部切除术,A.,切除了整个,胃窦部黏膜,，消除了,促胃液素,引起的胃酸分泌；,B.,切除了大部胃体（,胃远端,2/3,3/4,），使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少；,C.,切除了溃疡的好发部位；,D.,切除了溃疡本身。,其中主要是前三项起作用,为什么切断迷走神经治疗消化性溃疡？,迷走神经兴奋,促进胃酸分泌；,交感神经兴奋,抑制胃酸分泌。,迷走神经切断术,A.,消除了神经性胃酸分泌；,B.,消除了迷走神经引起的促胃液素分泌，进而减少体液性胃酸分泌,（1）胃大部切除术,我国最常用。,切除范围：胃远侧,2/33/4,，包括胃体大部、胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。,吻合口：要求3cm左右。,式：,在胃大部切除后，将残留胃直接和十二指肠吻合；,式：,在胃大部切除后，将残留胃和上端空肠吻合，十二指肠残端缝合。,那么，问题来了！,毕,、毕,，谁好？,【胃迷走神经切断术】,迷走神经,干,切断术,选择,性迷走神经切断术,高选择,性迷走神经切断术,左迷走神经：在贲门,前,分出,肝支,和,胃前支,；,右迷走神经：在贲门,背侧,分出,腹腔支,和,胃后支迷走神经干切断术：在食管裂孔水平将左、右二支腹迷走神经干切断。,选择性迷走神经切断术：将胃左迷走神经分出肝支以后、胃右迷走神经分出腹腔支以后加以切断。,高选择性迷走神经切断术：仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经（“鸦爪支”）。,知识点汇总：消化性溃疡手术方式,切除范围,分类,（,1,）胃大部切除术（我国最常用）,胃的远侧,2/3,3/4,。吻合口要求,3cm,左右,1,）毕式：将残留胃直接和十二指肠吻合；,2,）毕,式：将残留胃和上端空肠吻合，十二指肠残端缝合,（,2,）胃迷走神经切断术,1,）迷走神经干切断术,2,）选择性,3,）高选择性,主要手术目的方法及术后并发症,1.,手术目的：治愈溃疡、消灭症状、防止复发。,2.,手术方法（见前述）,3.术后并发症,（,1,）胃大部切除后并发症,1,）胃出血,术后正常出血为,300ml/,第一个,24,小时，通常仅密切观察，而不做诊断。,如果出血量大，或超过,24,小时，即诊断为术后出血。,1,）术后胃出血,主要为吻合口出血。,A.,术后,24,小时内,术中止血不确切；,B.,术后,4,6,天,吻合口黏膜坏死；,C.,术后,10,20,天,缝线处感染、腐蚀血管,A.,绝大多数：非手术疗法；,B.,保守疗法无效的猛烈大出血：再次手术止血,2,）十二指肠残端破裂,表现酷似溃疡穿孔,立即手术,3,）胃肠吻合口破裂或瘘,多发生于术后,5,7,天,A.,吻合口破裂：立即手术修补；,B.,外瘘形成：引流、胃肠减压，必要时手术,4,）术后梗阻,A.,输入段梗阻,急性完全性,输入段梗阻：病情严重，属急性闭袢式梗阻，可发生肠段坏死穿孔,手术,长期不能自行缓解可手术,慢性不完全性,输入段梗阻,B.,吻合口梗阻,机械性梗阻,手术,重做较大的吻合口,胃吻合口排空障碍：较多见,保守治疗,，,切忌再次手术,C.,输出段梗阻,X,线钡餐确诊,如不能自行缓解，立即手术,补充关于术后梗阻的表现,急性完全性,输入段梗阻：呕吐食物，不含胆汁,慢性不完全性,输入段梗阻：呕吐物含大量胆汁，呕吐后症状立即消失。,输出段,梗阻：呕吐食物和胆汁。,5,）倾倒综合征,A.,早期：,由于高渗性食物过快进入空肠，将大量细胞外液吸入到肠腔，使循环血容量骤减所致，表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻；,2,年以上治疗仍未改善症状，应手术治疗,B.,晚期（低血糖综合征）：,由于食物过快进入空肠，血糖一时性增高，致胰岛素分泌增多，而发生反应性低血糖,怎么彻底记住？理解。,6,）碱性反流性胃炎,三联征：,A.,剑突下持续烧灼痛,B.,胆汁性呕吐,C.,体重减轻,严重时应手术,7,）吻合口溃疡,术后,2,年内,发病，症状与原来溃疡相似，疼痛更剧，易出血,手术,8,）残胃癌,至少,5,年后发生在残胃的原发性癌；,最常发生于手术后,10,年以上,再次手术根治切除,9,）营养性并发症,A.,营养不足，体重减轻,选择营养食物,B.,贫血：壁细胞减少,胃酸不足,缺铁性贫血,铁剂,内因子缺乏,巨幼红细胞性贫血,维生素,B12,、叶酸等，严重：输血,C.,腹泻与脂肪泻,进少渣易消化高蛋白饮食；应用考来烯胺和抗生素,D.,骨病：术后,5,10,年，女性,补充钙和维生素,D,小结！胃大部切除术后9大并发症,1.术后胃出血时间不同，原因不同。,2.十二指肠残端破裂毕。,3.吻合口瘘毕。,4.术后梗阻输入段（急性完全性；慢性不完全性）、吻合口（禁忌再次手术）、输出段。,5.倾倒综合征（早、晚）。,6.碱性反流性胃炎毕三联征。,7.吻合口溃疡。,8.营养性并发症。,9.残胃癌：5年。,（2）迷走神经切断术后并发症：,包括：倾倒综合征、溃疡复发、腹泻、消化不良、呕吐胆汁。此外还有：,A.,胃潴留,：不必再次手术。禁食、持续胃肠减压、高渗温盐水洗胃、补钾、肌注,新斯的明,等有效；,B.,吞咽困难,：,1,4,个月内自行消失，长期不缓解，可手术治疗；,C.,胃小弯坏死穿孔,：需立即手术修补。,急性穿孔的诊断、治疗、手术指征,1.诊断,A.病史：较长的溃疡病史，近期加重，发作前有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度劳累等诱因。,B.主要症状：,突然,发生剧烈腹痛,呈,刀割样,，从上腹部开始，很快,扩散,到全腹；与原有的症状不同使,患者非常清楚地记得此次发病的明确时间,；伴恶心、呕吐。,C.体格检查：腹肌紧张，呈“,板状腹,”，全腹有,压痛和反跳痛,，肠鸣音消失，,肝浊音界缩小或消失,。,D.辅助检查,立位X线检查：膈下游离气体；腹腔穿刺：穿出气体或食物残渣,。,此外，还有发热、脉率增速、白,细胞计数增高等。,治疗及手术指征,适应证,具体治疗,（,1,）非手术治疗,症状轻、一般情况较好的单纯性,空腹、较小,穿孔,胃肠减压和禁食为主，配合输液和抗感染,（,2,）手术治疗,A.,饱食后,穿孔、顽固性溃疡穿孔,B.,伴有,幽门梗阻、大出血、恶变等,并发症,者,C.,非手术治疗,6,8,小时后，症状、体征不见好转，或反而加重者，应及早进行手术治疗,A.,单纯穿孔缝合术,B.,彻底的溃疡手术治疗,大出血的诊断、手术指征,1.,诊断,根据典型症状体征：,急性大呕血或黑便，但多数患者仅有柏油样黑便；呕血前患者常有恶心，便血前突感有便意，便血时患者感到乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚至在排便时或排便后发生晕厥。,短期内,400ml,面色苍白、口渴、脉搏快速有力等循环代偿现象；,800ml,明显休克现象。血红蛋白值、红细胞计数和红细胞比容均进行性下降。,2.手术指征,（,1,）出血甚剧，短期内即出现休克。,（,2,）经短期（,6,8,小时）输血（,600,900ml,）后,血压、脉搏及一般情况仍未好转；或虽一度好转，但停止输血或输血速度减慢后症状又迅速恶化；或在,24,小时内需要输血量超过,1000ml,才能维持血压和红细胞比容。,（,3,）不久前曾发生过类似大出血。,（,4,）正在进行药物治疗的患者。,（,5,）年龄,60,岁,或伴有动脉硬化症。,（,6,）同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔者。,怎么记？,消化性溃疡大出血手术指征记忆简化版,内科无效,重症,复发,并发症,60,岁,或伴有动脉硬化症,难以纠正的休克,注意！,消化性溃疡合并上消化道大出血首选,内科,治疗，而非手术（详见“消化道大出血”）。,瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗,1.,临床表现,突出症状：呕吐。常定时发生在下午或晚间，呕吐量大（,1000,2000ml,），,多为宿食，不含胆汁,，呕吐后自觉胃部舒适。,查体：上腹部膨隆，有时有胃蠕动波，可闻“振水音”，梗阻严重者可出现脱水征及严重营养不良、低血钾、低氯碱中毒。,辅助检查：,X,线钡餐,24,小时后仍有钡剂存留,。,内镜,可见到梗阻部位，严重时内镜不能通过,。,2.诊断,长期溃疡病史,典型胃潴留呕吐症状,X,线钡餐,治疗手术的绝对适应证,目的：解除梗阻。,A.,胃酸,高,、溃疡疼痛较剧烈的,年轻,患者,迷走神经切断,+,胃窦切除术，或胃大部切除术；,B.,胃酸,低,、全身情况差的,老年,患者,胃空肠吻合术（姑息）。,1.消化性溃疡最主要的症状是,A.嗳气反酸,B.恶心呕吐,C.节律性上腹痛D.无规律性上腹痛,E.粪便黑色,2.诊断消化性溃疡并发幽门梗阻最有价值的临床表现是,A.进餐后上腹部饱胀不适,B.呕吐物量大,C.呕吐物内含大量宿食,D.呕吐物内无胆汁,E.呕吐后症状可暂时缓解,3.上消化道出血最常见的原因是,A.胃癌,B.消化性溃疡,C.胃黏膜脱垂,D.急性糜烂出血性胃炎,E.肝硬化食管胃底静脉曲张,4.男性，23岁，上腹痛2年，常空腹及夜间发生，进食后可缓解。半小时前餐后突感上腹部持续性剧痛。查体：腹式呼吸消失，上腹肌紧张，有压痛反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失。考虑最可能的诊断是,A.急性肠梗阻,B.急性胆囊炎,C.急性胰腺炎,D.十二指肠溃疡穿孔,E.胃溃疡穿孔,5.女性，45岁，反复上腹痛20年，近1周出现频繁呕吐，呕吐量大，呕吐物为宿食，不含胆汁。查体：可见胃型，振水音阳性。最可能的诊断是,A.十二指肠憩室,B.幽门梗阻,C.十二指肠梗阻,D.小肠梗阻,E.食管裂孔疝,6.胃溃疡最常见的发病部位是,A.胃前壁,B.胃后壁,C.胃大弯及胃底,D.胃小弯近贲门处,E.胃窦小弯侧,7.男性，52岁，间断上腹痛3年，加重2个月，胃镜检查发现胃窦部溃疡，幽门螺杆菌阳性。其治疗方案首选,A.H2受体拮抗剂治疗,B.黏膜保护剂治疗，6周复查胃镜,C.质子泵抑制剂+黏膜保护剂治疗，4周复查胃镜,D.抗幽门螺杆菌治疗+质子泵抑制剂治疗，6周复查胃镜,E.抗幽门螺杆菌治疗，2周复查胃镜,8.男性，35岁，周期性空腹及夜间上腹疼痛3年，加重伴腹胀2周，反酸、呕吐宿食1周，最可能的诊断是,A.,胃淋巴瘤,B.,胃溃疡癌变合并幽门梗阻,C.,十二指肠溃疡合并幽门梗阻,D.,胃食管反流病,E.,慢性萎缩性胃炎,9.对十二指肠溃疡急性穿孔的描述，错误的是,A.,部分患者既往无溃疡病症状,B.,男性发生率高于女性,C.,穿孔部位多见于十二指肠前壁,D.,明确诊断后，均应行急症手术治疗,E.,大部分立位腹部,X,线平片可见膈下游离气体,10.男，30岁。饥饿性上腹痛2年，进食后可缓解。胃镜检查：十二指肠溃疡愈合期，快速尿素酶试验阳性。最有效的治疗方案是,A.,奥美拉唑,枸橼酸铋钾,+,克拉霉素,B.,法莫替丁,+,阿莫西林,+,克拉霉素,C.,西咪替丁,+,克拉霉素,+,左氧氟沙星,D.,奥美拉唑,+,硫糖铝,E.,奥美拉唑,+,阿莫西林,+,替硝唑,11.男，53岁。上腹胀痛10余年，多于饭后约30分钟加重。半年来上腹痛加重，伴反酸，间断呕吐胃内容物。吸烟15年，饮白酒10年，每日约半斤。患者的病变最可能位于,A.,十二指肠球部,B.,胃窦,C.,胃体,D.,贲门,E.,胃底,12.男性，48岁，肥胖，餐后阵发性右上腹痛，每次发作持续约14小时，伴有恶心和腹胀。首选的检查方法是,A.B,超,B.CT,C.,胃镜,D.,口服法胆囊造影,E.,上消化道钡餐透视,男性，65岁，因胃溃疡合并多次大出血，行胃大部切除术。,1.,该病人术后,4,天出现黑便，最可能的原因是,A.,小弯侧关闭止血不确切,B.,吻合口出血,C.,吻合口部分黏膜坏死脱落,D.,应激性溃疡,E.,术后胃内残余血,2.,术后,9,天，已进流质饮食，突然出现呕吐，禁食后症状好转。钡餐检查见输出段有较长狭窄，形似漏斗。该病人可选择的治疗措施不包括,A.,胃肠减压,B.,输血,C.,应用皮质激素,D.,肌肉注射新斯的明,E.,即刻手术,3.,该病人术后可能出现的营养性并发症不包括,A.,体重减轻,B.,溶血性贫血,C.,腹泻,D.,脂肪泻,E.,骨病,4.,胃大部切除术后出现贫血主要是由于减少了,A.,主细胞,B.,壁细胞,C.,黏液细胞,D.G,细胞,E.,嗜银细胞,5.,残胃癌发生在胃良性病变施行胃大部切除术后至少,A.1,年,B.2,年,C.3,年,D.4,年,E.5,年,(13题共用题干),男性，,26,岁，反复上腹痛,4,年，常于秋冬换季时加重，饥饿时加重，餐后可缓解。,1.,该患者最可能的诊断是,A.,胃癌,B.,十二指肠溃疡,C.,慢性浅表性胃炎,D.,慢性萎缩性胃炎,E.,胃溃疡,2.,患者,2,小时前突发上腹剧烈疼痛，难以忍受，最可能发生了,A.,消化道穿孔,B.,消化道出血,C.,消化道梗阻,D.,胆石症,E.,急性胰腺炎,3.,为明确诊断应首选的检查是,A.,上消化道钡剂造影,B.,腹部超声,C.,立位腹部平片,D.,卧位腹部,X,线平片,E.,胃镜,结束！,