水肿医学知识培训专家讲座.pptx

水水 肿肿水肿医学知识培训第1页一、概述一、概述（一）定义：因为肺失通调、脾失转输、肾失（一）定义：因为肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利，造成体内水液潴留，开合、膀胱气化不利，造成体内水液潴留，泛溢肌肤，引发头面、四肢、胸腹乃至全身泛溢肌肤，引发头面、四肢、胸腹乃至全身浮肿者，称为水肿。浮肿者，称为水肿。（二）范围：（二）范围：急慢性肾炎、肾病综合征急慢性肾炎、肾病综合征、充血、充血性心衰；内分泌失调；贫血，营养不良等疾性心衰；内分泌失调；贫血，营养不良等疾病出现水肿。病出现水肿。水肿医学知识培训第2页（三）源流（三）源流1、分类、分类（1）内内经经：称称“水水”。分分风风水水、石石水水、涌涌水水（2）金匮要略：）金匮要略：“水气病水气病”。按症状分按症状分:风水、皮水、石水、正水等。风水、皮水、石水、正水等。按部位分按部位分:心水、肺水、肝水、脾水、肾水心水、肺水、肝水、脾水、肾水（3）隋隋诸诸病病源源候候论论始始将将“水水肿肿”作作为为各各种种水水病总称，分为二十二候病总称，分为二十二候。水肿医学知识培训第3页（4）丹溪心法丹溪心法.水肿水肿：分为阴水、阳水两分为阴水、阳水两大类。大类。阴水：阴水：“若遍身肿、不烦渴，大便溏、小若遍身肿、不烦渴，大便溏、小便少、不涩赤，此属阴水便少、不涩赤，此属阴水”。阳水：阳水：“若遍身肿、烦渴、小便赤涩、大若遍身肿、烦渴、小便赤涩、大便闭，此属阳水便闭，此属阳水”。（5）现风水、石水、肾水、皮水等）现风水、石水、肾水、皮水等水肿医学知识培训第4页2、病因病机、病因病机（1）内经内经内经内经水热穴论：外感风邪，病本于肾水热穴论：外感风邪，病本于肾灵灵枢枢.五五癃癃津津液液别别“邪邪气气内内逆逆则则气气为为之之闭闭塞塞而而不行，不行则为水胀不行，不行则为水胀”。素素问问至至真真要要大大论论“故故其其本本在在肾肾，其其末末在在肺肺，皆积水也皆积水也”。“诸湿肿满，皆属于脾诸湿肿满，皆属于脾”（2）隋隋诸诸病病源源候候论论“水水病病者者，由由肾肾脾脾俱俱虚虚故故也也”重视脾肾虚弱重视脾肾虚弱水肿医学知识培训第5页（3）明李士材与张介宾）明李士材与张介宾肺脾肾相关肺脾肾相关明明景景岳岳全全书书“凡凡水水肿肿等等证证，乃乃肺肺脾脾肾肾三三脏脏相相干干之之病病，盖盖水水为为至至阴阴，故故其其本本在在肾肾，水水化化于于气气，故故 其其 标标 在在 肺肺，水水 惟惟 畏畏 土土，故故 其其 制制 在在 脾脾。虽虽分分而而言言之之，而而三三脏脏各各有有所所主主，然然合合而而言言之之，则则总总由由阴阴盛盛之之害害，而而病病本本皆皆归归于于肾肾”。水肿医学知识培训第6页3、治疗、治疗（1）素问）素问汤液醪醴篇：汤液醪醴篇：开鬼门，洁净府，去菀陈莝开鬼门，洁净府，去菀陈莝。（2）金匮要略）金匮要略腰以上肿，当发汗乃愈腰以上肿，当发汗乃愈越婢汤越婢汤腰以下肿，当利小便腰以下肿，当利小便防已黄芪汤防已黄芪汤（3）、宋）、宋严用和济生方严用和济生方温肾利水温肾利水济生肾气丸济生肾气丸健脾行水健脾行水实脾饮实脾饮水肿医学知识培训第7页（4）、金金元元丹丹溪溪心心法法“水水肿肿，因因脾脾虚虚不不能能制制水水，水水渍渍妄妄行行，当当以以参参术术补补脾脾，脾脾气气得得实实，则则自自健健运运，自能升降，运动其枢机，则水自行自能升降，运动其枢机，则水自行”（5）、明明景景岳岳全全书书：“治治宜宜温温补补脾脾肾肾，此此正正治治法法也也。温温补补即即所所以以化化气气，气气化化而而痊痊愈愈者者，愈愈出出自自然然。消消伐伐所所以以逐逐邪邪，邪邪逐逐而而暂暂愈愈者者，愈由勉强。愈由勉强。”水肿医学知识培训第8页（6）、清清李李用用粹粹证证治治汇汇补补“治治水水之之法法，行行其其无无所所事事，随随表表里里寒寒热热上上下下，因因其其势势而而利利导导之之，故故宜宜汗汗、宜宜下下、宜宜渗渗、宜宜清清、宜宜燥燥，宜宜温温，六六者者之之中中，改改变变莫莫拘拘”。（7）、近代：辨证论治）、近代：辨证论治扶正（健脾，温肾，益气养阴）扶正（健脾，温肾，益气养阴）攻邪（清热利湿，攻邪（清热利湿，活血利水活血利水）。）。水肿医学知识培训第9页风邪袭表风邪袭表 肺失通调肺失通调 风水泛滥风水泛滥 疮毒内归疮毒内归 感受水湿感受水湿 饮食不节饮食不节 劳倦体虚劳倦体虚 脾失运化脾失运化 肾失蒸化肾失蒸化 湿毒浸淫湿毒浸淫 湿热蕴结湿热蕴结 水湿浸渍水湿浸渍 脾阳虚衰脾阳虚衰肾阳衰微肾阳衰微水肿水肿 水湿潴留泛溢肌肤水湿潴留泛溢肌肤二、病因病机二、病因病机另外，瘀血阻滞，三焦不利，另外，瘀血阻滞，三焦不利，可致水肿难愈可致水肿难愈水肿医学知识培训第10页v主脏：肺脾肾主脏：肺脾肾v三脏相互关联，相互影响三脏相互关联，相互影响肾为本，肺为肾为本，肺为标，脾为制标，脾为制v景岳全书水肿景岳全书水肿“盖水为至阴，故本在肾；盖水为至阴，故本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。在脾。”v另外，瘀血阻滞，三焦不利，可致水肿难愈。另外，瘀血阻滞，三焦不利，可致水肿难愈。水肿医学知识培训第11页三、诊疗三、诊疗1、先先以以头头面面、眼眼睑睑或或下下肢肢开开始始，继继至至四四肢肢全全身身胸胸腹腹皆皆肿肿者者，即即可可诊诊为为水水肿肿。轻轻者者眼眼睑睑或或足足胫胫浮浮肿肿；严严重重者者身身肿肿、腹腹大大，不不能能平平卧卧，或或见见尿尿闭闭，恶恶心心呕呕吐吐，口口有有秽秽味味，鼻鼻衄衄，牙牙宣，甚至头痛，抽搐、神昏。宣，甚至头痛，抽搐、神昏。2、可可有有乳乳蛾蛾，心心悸悸，疮疮毒毒，紫紫殿殿及及久久病病体体虚虚病史病史3、尿尿常常规规，二二十十四四小小时时尿尿蛋蛋白白定定量量，血血沉沉，血血常常规规，血血浆浆蛋蛋白白，血血脂脂，肾肾功功效效，心心电电图图，肾肾B超等检验有助确诊。超等检验有助确诊。水肿医学知识培训第12页1、水肿、水肿浮肿浮肿先有眼睑或四肢浮肿，后见腹先有眼睑或四肢浮肿，后见腹大。大。肺脾肾肺脾肾鼓胀鼓胀腹大腹大先有腹大，皮色苍黄，脉络暴先有腹大，皮色苍黄，脉络暴露，后见浮肿。露，后见浮肿。肝脾肾肝脾肾2、四、判别诊疗四、判别诊疗肾性水肿肾性水肿心性水肿心性水肿先有眼睑颜面先肿，继则四肢全身，先有眼睑颜面先肿，继则四肢全身，可伴腰痛，面白。可伴腰痛，面白。多先从下肢足跗开始，继而全身，多先从下肢足跗开始，继而全身，可伴心悸、胸闷、气促、面青。可伴心悸、胸闷、气促、面青。水肿医学知识培训第13页五、辨证论治五、辨证论治v（一）证治关键点（一）证治关键点：1、区分阴水阳水、区分阴水阳水2、区分外感与内伤、区分外感与内伤3、辨病变脏腑、辨病变脏腑水肿医学知识培训第14页阳阳水水阴阴水水起病起病起病急，病程短起病急，病程短起病缓，病程长起病缓，病程长水水 肿肿特点特点水水肿肿由由上上而而下下，上上半半身身肿肿甚甚，肤肤色色光光亮亮、按按之之凹凹陷易复陷易复水水肿肿自自下下而而上上,下下半半身身肿肿甚甚，肤肤色色萎萎黄黄,按按之之凹凹陷陷难难复复伴伴 随随症状症状烦烦热热口口干干，小小便便短短涩涩黄黄赤赤，便便秘秘，表热实。表热实。神神疲疲气气怯怯，劳劳则则病病加加，小小便便不不赤赤涩涩，便便溏溏。里里寒寒虚。虚。1、区分阴水阳水区分阴水阳水（二者可相互转化）（二者可相互转化）水肿医学知识培训第15页2、区分外感与内伤、区分外感与内伤外感：常有表证外感：常有表证多实多实日久不愈，可由实转虚日久不愈，可由实转虚内伤：脏气亏虚，正气不足内伤：脏气亏虚，正气不足多虚多虚正气不足，易感外邪正气不足，易感外邪水肿医学知识培训第16页3、辨病变脏腑、辨病变脏腑v水水肿肿从从上上开开始始，头头面面较较剧剧，兼兼肺肺系系症症状状为风水、病在肺。为风水、病在肺。v水水肿肿从从下下开开始始，下下肢肢较较甚甚，兼兼脾脾湿湿症症状状为水湿、病在脾。为水湿、病在脾。v早早晨晨面面浮浮，午午后后足足肿肿，劳劳则则更更甚甚为为气气血血两虚、病在脾。两虚、病在脾。v腰腰以以下下肿肿甚甚，兼兼脾脾肾肾症症状状为为阳阳虚虚水水泛泛、病在脾肾。病在脾肾。水肿医学知识培训第17页（二）治疗标准：（二）治疗标准：内经内经三条基本标准：三条基本标准：“开开鬼鬼门门”“洁洁净净府府”“去去菀菀陈陈莝莝”（1）上下异治：）上下异治：上半身肿甚上半身肿甚发汗发汗（开鬼门）（开鬼门）下半身肿甚下半身肿甚利小便（利小便（洁净府）洁净府）(2)阴阳分治：阴阳分治：阳水阳水发汗，利小便或攻逐（祛邪为主）发汗，利小便或攻逐（祛邪为主）阴水阴水温补脾肾（扶正为主）温补脾肾（扶正为主）水肿医学知识培训第18页（3）区分脏腑）区分脏腑肺肺发散行水发散行水脾脾补脾制水补脾制水肾肾温肾利水温肾利水（4）重视气血：）重视气血：治水先治气治水先治气气行则水行：行气，降气，益气气行则水行：行气，降气，益气血不利则为水血不利则为水养血利水，化瘀利水养血利水，化瘀利水（5）慎用攻逐）慎用攻逐高度浮肿，形体壮实，正虚邪实，急则治标，攻高度浮肿，形体壮实，正虚邪实，急则治标，攻邪为先，可用攻逐利水法，甘遂末邪为先，可用攻逐利水法，甘遂末0.5-1.0g，胶胶囊装，饭后吞服，药后小便增多，水肿减轻，症囊装，饭后吞服，药后小便增多，水肿减轻，症状改进，则以扶正为主，状改进，则以扶正为主，“中病即止中病即止”。水肿医学知识培训第19页（三）分型论治（三）分型论治阳水阳水1、风水相搏型、风水相搏型主症：浮肿从眼睑开始，头面较剧，涉及四主症：浮肿从眼睑开始，头面较剧，涉及四肢，肤色光亮，按之凹陷易复，小便短肢，肤色光亮，按之凹陷易复，小便短少。发病急，常伴外感风寒或风热表证。少。发病急，常伴外感风寒或风热表证。舌脉：苔白，脉浮。偏风寒：苔薄白，脉浮紧；舌脉：苔白，脉浮。偏风寒：苔薄白，脉浮紧；偏风热，舌红，脉浮滑数。偏风热，舌红，脉浮滑数。治法：疏风宣肺行水治法：疏风宣肺行水方药：越婢加术汤方药：越婢加术汤麻黄、生石膏、麻黄、生石膏、白术、生姜、白术、生姜、大枣、甘草大枣、甘草水肿医学知识培训第20页方解方解:麻黄麻黄疏风宣肺利水疏风宣肺利水石羔石羔清肺泄热清肺泄热白术白术健脾行水健脾行水姜草枣姜草枣调和营卫调和营卫加减：偏风寒加减：偏风寒去石羔去石羔加防风加防风、苏叶、苏叶、桂桂枝，或荆防败毒散。枝，或荆防败毒散。偏风热偏风热加银花、连翘、板蓝根或银翘散加银花、连翘、板蓝根或银翘散肺气不宜，咳嗽较重肺气不宜，咳嗽较重杏仁杏仁前胡前胡葶苈子葶苈子血尿血尿加小蓟、茅根、荠菜花加小蓟、茅根、荠菜花汗出恶风，卫阳已虚汗出恶风，卫阳已虚防己黄芪汤加味防己黄芪汤加味水肿医学知识培训第21页2、湿毒浸淫型、湿毒浸淫型主主症症：眼眼睑睑浮浮肿肿，延延及及全全身身，小小便便不不利利，身发疮痍，甚至溃烂。身发疮痍，甚至溃烂。兼症：恶风发烧，四肢困倦。兼症：恶风发烧，四肢困倦。舌脉：舌红、苔薄黄、脉浮数或滑数舌脉：舌红、苔薄黄、脉浮数或滑数治法：宣肺解毒，利湿消肿治法：宣肺解毒，利湿消肿方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮水肿医学知识培训第22页方解：方解：麻黄、杏仁、桑白皮麻黄、杏仁、桑白皮宣肺行水宣肺行水连翘连翘清热散结清热散结赤小豆赤小豆利水消肿利水消肿五味消毒饮五味消毒饮清热解毒利湿清热解毒利湿加减：加减：疮痈脓毒疮痈脓毒重用蒲公英、加鱼腥草重用蒲公英、加鱼腥草疮毒糜烂疮毒糜烂土茯苓、苦参土茯苓、苦参血热红肿血热红肿丹皮、赤芍丹皮、赤芍风盛而痒风盛而痒白鲜皮、地肤子、蝉蜕等白鲜皮、地肤子、蝉蜕等水肿医学知识培训第23页3、水湿浸渍型、水湿浸渍型主症：全身水肿，按之没指，小便短少；起病主症：全身水肿，按之没指，小便短少；起病迟缓，病程较长。迟缓，病程较长。兼症：身重困倦，胸闷纳呆，泛恶。兼症：身重困倦，胸闷纳呆，泛恶。舌脉：苔白腻，脉沉缓。舌脉：苔白腻，脉沉缓。治法：健脾化湿，通阳利水治法：健脾化湿，通阳利水方药：五皮饮合胃苓汤方药：五皮饮合胃苓汤水肿医学知识培训第24页方解：大腹皮方解：大腹皮、茯苓皮茯苓皮、陈皮、桑白皮、陈皮、桑白皮、生姜皮生姜皮化湿行水化湿行水桂枝桂枝猪苓、泽泻猪苓、泽泻通阳利水通阳利水白术白术苍术苍术厚朴厚朴健脾燥湿（气行水行）健脾燥湿（气行水行）加减：湿邪盛加减：湿邪盛苡仁苡仁砂仁砂仁脾虚较甚脾虚较甚党参党参北芪北芪上半身肿甚上半身肿甚麻黄麻黄、杏仁、杏仁、下半身肿甚下半身肿甚木瓜木瓜、车前子车前子肿甚而喘肿甚而喘麻黄麻黄杏仁杏仁葶苈子葶苈子水肿医学知识培训第25页4、湿热壅盛（结）型、湿热壅盛（结）型主症：遍体浮肿，皮色光亮绷急，主症：遍体浮肿，皮色光亮绷急，兼症：胸脘痞闷，烦热口渴，不引饮或大便兼症：胸脘痞闷，烦热口渴，不引饮或大便干结，小便短赤。干结，小便短赤。舌脉：舌红苔黄腻，脉沉数或濡数；舌脉：舌红苔黄腻，脉沉数或濡数；治法：分利湿热，利水消肿治法：分利湿热，利水消肿方药：疏凿饮子加减方药：疏凿饮子加减水肿医学知识培训第26页方解：方解：疏疏疏风透表，治表治上疏风透表，治表治上秦艽秦艽羌活羌活凿凿通利二便，治里治下通利二便，治里治下商陆商陆槟榔槟榔大腹皮大腹皮泽泻泽泻木通木通茯苓皮茯苓皮椒目椒目赤小豆赤小豆加减：加减：水邪内盛，腹满不减，大便秘结水邪内盛，腹满不减，大便秘结已椒苈黄丸已椒苈黄丸，以攻逐利水，以攻逐利水水邪迫肺，喘满气粗，倚息不得卧水邪迫肺，喘满气粗，倚息不得卧葶苈大枣泻肺汤葶苈大枣泻肺汤，泻肺行水，泻肺行水湿热久羁湿热久羁ji，化燥伤阴，化燥伤阴猪苓汤猪苓汤（滋阴清热利水）（滋阴清热利水）攻逐之法，病起很快，肿盛，正旺时适当使用。攻逐之法，病起很快，肿盛，正旺时适当使用。猪苓、茯苓、猪苓、茯苓、泽泻、滑石、泽泻、滑石、阿胶阿胶凡穿物使通都称凡穿物使通都称凿凿 水肿医学知识培训第27页阴水阴水1、脾阳虚衰型、脾阳虚衰型素素问问至至真真要要大大论论：“诸诸湿湿肿肿满满，皆皆属属于于脾脾”丹丹溪溪治治法法心心要要水水肿肿：“因因脾脾虚虚不不能能行行浊浊气气，气聚则为水，水渍妄行气聚则为水，水渍妄行”主症：水肿重复消长，腰以下肿甚，按之凹陷不主症：水肿重复消长，腰以下肿甚，按之凹陷不易恢复，起病缓，病程长。易恢复，起病缓，病程长。兼症：脘闷腹胀，纳少便溏，神疲肢冷，面色不兼症：脘闷腹胀，纳少便溏，神疲肢冷，面色不华；小便短少。华；小便短少。舌脉：舌淡，苔白滑或白腻，脉沉缓。舌脉：舌淡，苔白滑或白腻，脉沉缓。治法：健脾温阳，利水消肿。治法：健脾温阳，利水消肿。方药：实脾饮加减方药：实脾饮加减水肿医学知识培训第28页方解：白术方解：白术茯苓茯苓附子附子干姜干姜草果草果健脾温阳健脾温阳猪苓猪苓泽泻泽泻木瓜木瓜利水去湿利水去湿木香木香厚朴厚朴大腹皮大腹皮行气（气行水行）行气（气行水行）加减：加减：脾虚甚脾虚甚党参党参北芪北芪湿重湿重苍术苍术厚朴厚朴法夏法夏与水湿浸渍区分与水湿浸渍区分彼为水盛致中阳不运，彼为水盛致中阳不运，此为脾阳不振致水湿不运。此为脾阳不振致水湿不运。另外，长久饮食失调，脾胃虚弱，营养不能吸收另外，长久饮食失调，脾胃虚弱，营养不能吸收遍体轻浮，晨起头面较甚，动久则下肢肿胀，遍体轻浮，晨起头面较甚，动久则下肢肿胀，能食而疲软无力能食而疲软无力脾气虚弱，气失舒展，不能运化脾气虚弱，气失舒展，不能运化治宜健脾运湿，不宜分利治宜健脾运湿，不宜分利参苓白术散加减参苓白术散加减水肿医学知识培训第29页2、肾阳衰微型、肾阳衰微型诸病源候论：诸病源候论：“水病者，由肾脾俱虚故也水病者，由肾脾俱虚故也”主症：水肿迁延不愈，面浮身肿，腰以下尤甚，主症：水肿迁延不愈，面浮身肿，腰以下尤甚，两足跗尤剧，按之如泥，久久凹陷不起。两足跗尤剧，按之如泥，久久凹陷不起。兼症：腰膝酸冷，畏寒肢冷；小便短少或日短兼症：腰膝酸冷，畏寒肢冷；小便短少或日短夜长；面色灰滞或晄白心悸气促。夜长；面色灰滞或晄白心悸气促。舌脉：舌淡胖、苔白、脉沉细或沉迟无力。舌脉：舌淡胖、苔白、脉沉细或沉迟无力。治法：温阳补肾，化气行水。治法：温阳补肾，化气行水。方药：真武汤合济生肾气丸。方药：真武汤合济生肾气丸。水肿医学知识培训第30页方解：真武汤合济生肾气丸。方解：真武汤合济生肾气丸。肉桂、附子肉桂、附子温阳温阳六味地黄丸六味地黄丸滋补肾阴滋补肾阴白术白术健脾健脾白芍白芍调和营阴调和营阴茯苓茯苓泽泻泽泻车前子车前子利水消肿利水消肿牛膝牛膝引药下行，强壮腰膝引药下行，强壮腰膝水肿医学知识培训第31页加减：加减：虚寒虚寒巴戟巴戟葫芦巴葫芦巴肾不纳气气喘肾不纳气气喘五味子五味子党参党参牡蛎牡蛎水邪凌心、心悸、唇紫水邪凌心、心悸、唇紫桂枝桂枝炙甘草炙甘草丹参丹参红花红花细辛细辛肾气虚极，浊阴上逆，神倦欲寐，泛恶肾气虚极，浊阴上逆，神倦欲寐，泛恶附附子、大黄、黄连、法夏以温阳解毒降浊子、大黄、黄连、法夏以温阳解毒降浊阳阳损损及及阴阴，见见阴阴虚虚证证，如如水水肿肿重重复复发发作作，头头晕晕耳耳鸣鸣，神神倦倦，腰腰酸酸，遗遗精精、齿齿衄衄、失失眠眠、舌舌红、脉细弦红、脉细弦左归丸加减。左归丸加减。水肿医学知识培训第32页浮肿日久不退或重复消长，小便少，皮色暗浮肿日久不退或重复消长，小便少，皮色暗滞；肌肤斑疹滞；肌肤斑疹衄血，便血、尿血重复发作，衄血，便血、尿血重复发作，尿蛋白久治不愈；舌紫暗尿蛋白久治不愈；舌紫暗脉弦细脉弦细面色暗滞。面色暗滞。治法：理气活血、化瘀利水。治法：理气活血、化瘀利水。方方药药：桃桃红红四四物物汤汤、血血府府逐逐瘀瘀汤汤，补补阳阳还还五五汤汤化裁。化裁。水肿医学知识培训第33页水湿浸渍型水湿浸渍型脾阳虚衰型脾阳虚衰型病病机机 湿困脾阳，水湿浸渍湿困脾阳，水湿浸渍脾虚失运、水湿停滞脾虚失运、水湿停滞分分类类阳水阳水阴水阴水水肿特点水肿特点 全全身身浮浮肿肿，按按之之没没指指易复，头面浮肿为甚。易复，头面浮肿为甚。腰腰以以下下肿肿甚甚，按按之之没没指指难复，午后肿甚。难复，午后肿甚。伴随症状伴随症状 身身重重、困困倦倦、纳纳呆呆、胸闷胸闷脘脘腹腹满满闷闷，神神倦倦乏乏力力，肢冷便溏，皮色萎黄肢冷便溏，皮色萎黄舌舌脉脉苔白腻，脉沉缓苔白腻，脉沉缓舌淡舌淡苔白滑苔白滑脉沉缓脉沉缓病病程程短短长长治治则则通阳化湿利水通阳化湿利水健脾温阳利水健脾温阳利水方方药药胃苓汤合五皮饮胃苓汤合五皮饮实脾饮实脾饮类类 证证 鉴鉴 别：别：水肿医学知识培训第34页转归预后转归预后v1、水肿初起或营养障碍引发、水肿初起或营养障碍引发预后普通很好预后普通很好v2、病程长，重复发作，正虚邪恋、病程长，重复发作，正虚邪恋缠绵难愈缠绵难愈v3、心悸、喘促、不能平卧，肿甚，尿闭、心悸、喘促、不能平卧，肿甚，尿闭病病v情危重情危重v4、久病正衰，浊邪上泛、久病正衰，浊邪上泛预后不良预后不良水肿医学知识培训第35页预防调摄预防调摄（一）起居：（一）起居：1、调摄寒温，防止外邪、调摄寒温，防止外邪2、戒房劳，勿过劳、戒房劳，勿过劳3、戒怒，调摄情志、戒怒，调摄情志（二）饮食：（二）饮食：1、忌盐，、忌盐，“切须忌盐切须忌盐”，肿退亦应低盐，肿退亦应低盐2、戒生冷，肥腻，辛辣之品、戒生冷，肥腻，辛辣之品3、戒酒、戒酒水肿医学知识培训第36页小结小结水水肿肿是是体体内内水水液液潴潴留留，泛泛溢溢肌肌肤肤而而引引发发头头面面，四四肢肢，胸胸腹腹乃乃至至全全身身浮浮肿肿疾疾病病，多多由由风风邪邪袭袭表表，疮疮毒毒内内归归，感感受受水水湿湿，饮饮食食不不节节，劳劳倦倦体体虚虚等等病病因因致致肺肺失失通通调调，脾脾失失运运化化，肾肾失失蒸蒸化化，其其标标在在肺肺，其其本本在在肾肾，其其制制在在脾脾，临临床床上上以以症症状状诊诊疗疗为为据据，有有阳阳水水阳阳水水之之异异，可可分分为为风风水水泛泛滥滥，湿湿毒毒浸浸淫淫，水水湿湿浸浸渍渍，湿湿热热壅壅盛盛，脾脾阳阳虚虚衰衰，肾肾阳阳衰衰微微六六个个证证型型，治治当当利利水水消消肿肿，因因势势诱诱导导，随证而施，并注意调理气血，慎用攻逐。随证而施，并注意调理气血，慎用攻逐。水肿医学知识培训第37页临床应用临床应用一、水肿病多见于肾脏疾病一、水肿病多见于肾脏疾病原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病（临床分类）（临床分类）急进性肾炎急进性肾炎 急性肾炎急性肾炎 慢性肾炎慢性肾炎 肾病综合征肾病综合征 隐匿性肾小球疾病隐匿性肾小球疾病 水肿水肿蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 高血压高血压 肾功效损害肾功效损害主要表现主要表现 水肿医学知识培训第38页二、应坚持辨证论治二、应坚持辨证论治（一）辨病治疗（一）辨病治疗1、急性，急进性肾炎、急性，急进性肾炎攻邪为主；攻邪为主；2、慢性肾炎，肾病综合征、慢性肾炎，肾病综合征攻补兼施，以补攻补兼施，以补肾健脾为主；肾健脾为主；3、隐匿性肾炎、隐匿性肾炎攻补兼施。攻补兼施。（二）辨证治疗（二）辨证治疗针对中医证候，有是证用是方，据证用针对中医证候，有是证用是方，据证用方，方证合一。方，方证合一。水肿医学知识培训第39页（三）对症处理（三）对症处理1、水肿、水肿（1）按中医水肿病论治）按中医水肿病论治（2）利水消肿中药不宜久用，以防利水伤阴）利水消肿中药不宜久用，以防利水伤阴2、蛋白尿：可按中医虚劳论治、蛋白尿：可按中医虚劳论治基本治则：健脾，补肾，疏肝，祛邪，化瘀基本治则：健脾，补肾，疏肝，祛邪，化瘀水肿医学知识培训第40页3、血尿：按中医尿血论治、血尿：按中医尿血论治4、高血压：按头痛或眩晕论治、高血压：按头痛或眩晕论治5、肾功效损害：按关格论治、肾功效损害：按关格论治脾气不升脾气不升 肾气不摄肾气不摄 邪气内扰邪气内扰 瘀血阻滞瘀血阻滞 肝气郁滞肝气郁滞 精微下注精微下注随尿而泄随尿而泄补中益气汤补中益气汤 金匮肾气丸金匮肾气丸 荆芥连翘汤荆芥连翘汤 桃红四物汤桃红四物汤 柴胡疏肝汤柴胡疏肝汤 蛋白尿蛋白尿 水肿医学知识培训第41页三、实施个体化综合治疗三、实施个体化综合治疗整整体体与与局局部部相相结结合合，宏宏观观与与微微观观相相结结合合，主观与客观相结合主观与客观相结合（一一）针针对对病病人人心心理理、体体质质、病病情情、癖癖好好、家家庭庭、经经济济等等个个体体原原因因制制订订个个体体化化综综合合治疗方案（包含中西医结合治疗方案）治疗方案（包含中西医结合治疗方案）（二）普通要求（二）普通要求1、保持身心愉快，防止精神刺激、保持身心愉快，防止精神刺激水肿医学知识培训第42页2、保持充分休息，防止劳倦过分、保持充分休息，防止劳倦过分3、保持清淡，低盐，低脂饮食，防止刺激性、保持清淡，低盐，低脂饮食，防止刺激性食品食品4、适当配合食疗，气功以助康复、适当配合食疗，气功以助康复5、定时复查，不停调整改疗方案或计划、定时复查，不停调整改疗方案或计划6、治疗药品选择、治疗药品选择（1）西药）西药（2）中药汤剂）中药汤剂（3）中成药）中成药水肿医学知识培训第43页7、治疗路径选择、治疗路径选择（1）静脉给药）静脉给药（2）口服给药）口服给药（3）肠道给药）肠道给药（4）透皮吸收（外治）透皮吸收（外治）（5）针灸）针灸*最最正正确确方方案案：以以最最少少药药品品，最最小小副副作作用用、最最短短疗疗程程、最最方方便便疗疗法法，最最小小医医疗疗费费用用，取取得得最最好好疗效（简便效廉）。疗效（简便效廉）。最终目标：降低痛苦或治愈疾病，提升生存质量。最终目标：降低痛苦或治愈疾病，提升生存质量。水肿医学知识培训第44页病例一病例一黄黄，男，男，16岁，眼睑浮肿二天来诊岁，眼睑浮肿二天来诊患者二周前因咽痛、发烧、咳嗽，在当地诊所诊患者二周前因咽痛、发烧、咳嗽，在当地诊所诊疗为急性扁桃体炎，用先锋霉素疗为急性扁桃体炎，用先锋霉素IV胶囊及清热消炎胶囊及清热消炎宁治疗五天好转。近两天发觉晨起眼睑浮肿，伴见宁治疗五天好转。近两天发觉晨起眼睑浮肿，伴见咽痒、咳嗽、口干、咽红、舌红、苔薄黄、脉浮数。咽痒、咳嗽、口干、咽红、舌红、苔薄黄、脉浮数。尿常规；尿蛋白尿常规；尿蛋白+、尿红细胞、尿红细胞+、尿白细胞、尿白细胞5-7个，个，管型管型1-3个，肾功效正常。个，肾功效正常。请分析诊疗、病机、治法与方药请分析诊疗、病机、治法与方药水肿医学知识培训第45页病例二刘刘，女，女，41岁，下肢浮肿两周来诊岁，下肢浮肿两周来诊患者患者6岁时有岁时有“浮肿浮肿”史，当初诊疗、治史，当初诊疗、治疗情况不详。近因劳累过分，工作担心，二疗情况不详。近因劳累过分，工作担心，二周前发觉下肢浮肿，伴见头晕，胸胁胀满，周前发觉下肢浮肿，伴见头晕，胸胁胀满，舌质暗红，有瘀点，脉弦涩；尿常规尿蛋白舌质暗红，有瘀点，脉弦涩；尿常规尿蛋白+，尿红细胞，尿红细胞1-6个，肾功效正常。个，肾功效正常。请分析诊疗、治发请分析诊疗、治发2、方药、方药水肿医学知识培训第46页肾性水肿 水肿是肾脏疾病最常见症状，轻者眼睑和面水肿是肾脏疾病最常见症状，轻者眼睑和面部水肿，重者全身水肿或并有胸水、腹水。部水肿，重者全身水肿或并有胸水、腹水。因肾脏疾病引发全身性水肿，称为肾性水肿。因肾脏疾病引发全身性水肿，称为肾性水肿。分为两大类：肾炎性水肿和肾病性水肿。分为两大类：肾炎性水肿和肾病性水肿。一是肾小球滤过下降，而肾小管对水钠重吸一是肾小球滤过下降，而肾小管对水钠重吸收尚好，从而造成水钠潴溜，此时常伴全身收尚好，从而造成水钠潴溜，此时常伴全身毛细血管通透性增加，所以组织间隙中水份毛细血管通透性增加，所以组织间隙中水份潴溜，此种情况多见于肾炎。另一个原因是，潴溜，此种情况多见于肾炎。另一个原因是，因为大量蛋白尿造成血浆蛋白过低所致。因为大量蛋白尿造成血浆蛋白过低所致。水肿医学知识培训第47页肾性水肿、肾性水肿、心性水肿心性水肿与肝性水肿与肝性水肿怎样区分怎样区分?v首先应判别水肿起始时分布部位不一样特点首先应判别水肿起始时分布部位不一样特点v肾性水肿起始时，因为无显著体循环动力学障碍，肺循环也肾性水肿起始时，因为无显著体循环动力学障碍，肺循环也没有淤血或肺水肿，患者普通能平卧，不受重力效应及体位没有淤血或肺水肿，患者普通能平卧，不受重力效应及体位影响，故在大量体液滞留使细胞外液增加之后，首先分布于影响，故在大量体液滞留使细胞外液增加之后，首先分布于组织间压较低，尤其皮下组织疏松和皮肤松软部位，而眼睑组织间压较低，尤其皮下组织疏松和皮肤松软部位，而眼睑是组织间压很低和皮肤伸展度很大部位，所以常发觉患者晨是组织间压很低和皮肤伸展度很大部位，所以常发觉患者晨起时眼睑或面部浮肿，以后才扩布到全身。起时眼睑或面部浮肿，以后才扩布到全身。v心性水肿时静脉血压和毛细血管流体静压起决定作用。因为心性水肿时静脉血压和毛细血管流体静压起决定作用。因为重力效应影响，离心脏垂直距离越远部位，静脉压和毛细血重力效应影响，离心脏垂直距离越远部位，静脉压和毛细血管流体静压增高越显著，因而水肿首先出现于最低垂部，坐管流体静压增高越显著，因而水肿首先出现于最低垂部，坐位或立位时，最早出现于足部尤其足踝部。卧床多日后，下位或立位时，最早出现于足部尤其足踝部。卧床多日后，下肢水肿显著减退，骶部皮下水肿最为显著。伴随心力衰竭加肢水肿显著减退，骶部皮下水肿最为显著。伴随心力衰竭加重，静脉压继续增高，其它部位毛细血管流体静压亦增高，重，静脉压继续增高，其它部位毛细血管流体静压亦增高，水肿部位随之扩大。水肿部位随之扩大。水肿医学知识培训第48页肾性水肿、心性水肿与肾性水肿、心性水肿与肝性水肿肝性水肿怎样区分怎样区分?v肝性水肿与局部血液动力学特点相关，其静脉压升肝性水肿与局部血液动力学特点相关，其静脉压升高局限于肝静脉区和门静脉区血管床，这些区域毛高局限于肝静脉区和门静脉区血管床，这些区域毛细血管流体静压显著增高，超出了体位和重力效应细血管流体静压显著增高，超出了体位和重力效应对低垂部位所能产生影响。所以腹水形成速度和程对低垂部位所能产生影响。所以腹水形成速度和程度远较其它部位显著。肝性水肿患者普通首先见腹度远较其它部位显著。肝性水肿患者普通首先见腹水，其它部位包含下肢水肿并不显著。水，其它部位包含下肢水肿并不显著。除了水肿起始时分布部位不一样之外，判别还应结除了水肿起始时分布部位不一样之外，判别还应结合各自疾病临床特点，如肾性水肿时患者有蛋白尿、合各自疾病临床特点，如肾性水肿时患者有蛋白尿、高血压、低蛋白血症等表现；心性水肿时有心率快、高血压、低蛋白血症等表现；心性水肿时有心率快、肝淤血、颈静脉怒张等表现；肝性水肿时有肝硬变、肝淤血、颈静脉怒张等表现；肝性水肿时有肝硬变、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣等表现。掌握上述两个方面腹壁静脉曲张、蜘蛛痣等表现。掌握上述两个方面判别，临床准确地诊疗肾性、心性及肝性水肿就不判别，临床准确地诊疗肾性、心性及肝性水肿就不困难了。困难了。水肿医学知识培训第49页水肿医学知识培训第50页水肿医学知识培训第51页v去菀陈莝去菀陈莝一说为中医中医活血之法，亦是透过通大便大便治疗“饮”证方法。“菀”有郁结、积滞之意；“陈”即日久、陈积；“莝”原意为铡除杂草，故去菀去菀陈莝陈莝可引申为去除日久积滞于体内糟粕糟粕物质。这方法适合用于水饮于体内停留日久、病程较长或是水饮停留部位较深情况。适合治疗“痰饮痰饮”、“悬饮悬饮”、“支饮支饮”等饮证，使积聚物经过肠道，从大便中排出体外。v水肿医学知识培训第52页v若心悸，唇绀，脉虚或结或代，乃水邪上犯，心阳被遏，瘀血内阻，宜重用附子再加桂枝、炙甘草、丹参、泽兰，以温阳化瘀；若先见心悸，气短神疲，形寒肢冷，自汗，舌紫暗，脉虚数或结或代等心阳虚衰证候，后见水肿诸症，则应以真武汤为主，加人参、桂枝、丹参、泽兰等，以温补心肾之阳，化瘀利水。若见喘促，呼多吸少，汗出，脉虚浮而数，是水邪凌肺，肾不纳气，宜重用人参、蛤蚧、五味子、山茱萸、牡蛎、龙骨，以防喘脱之变。v本证缠绵不愈，正气日衰，复感外邪，症见恶寒发烧，肿势增剧，小便短少，此时可按风水治疗，但应顾及正气虚衰一面，不可过用表药，以麻黄附子细辛汤合五皮饮为主加减，酌加党参、黄芪、菟丝子等补气温肾之药，扶正与祛邪并用。水肿医学知识培训第53页