心肺交互关医学知识讲座专家讲座.pptx

心肺交互关-机械通气对血流动机械通气对血流动力学影响力学影响淄博市中心医院 重症医学科王世富ICU心肺交互关医学知识讲座第1页机械通气对心血管影响Shekerdemian L,Bohn D.Cardiovascular effects of mechanical ventilation.Arch Dis Child 1999;80:475-480正压通气胸腔内压肺容积前负荷后负荷心率心肌收缩力心肺交互关医学知识讲座第2页心肺交互关医学知识讲座第3页一、胸内压改变对心血管影响一、胸内压改变对心血管影响1、胸内压改变对静脉回流和右心功效影响、胸内压改变对静脉回流和右心功效影响2、胸内压对左心收缩功效影响、胸内压对左心收缩功效影响二、肺容积对心血管影响二、肺容积对心血管影响1、肺容积对右心后负荷影响、肺容积对右心后负荷影响2、双侧心室交互影响、双侧心室交互影响心肺交互关医学知识讲座第4页1、Guyton理论和静脉回流欧姆定律：电流=电压/电阻 循环平均充盈压(mean systemic filling pressure,MSFP)静脉回流量=（MSFP-RAP）/静脉阻力 影响静脉回流四大原因：张力容量、血管顺应性、静脉回流阻力、右房压静脉回流量是影响CO主要原因MSFP:当心脏停顿跳动时，循环系统内各处压力相等时压力状态。反应系统内血液充盈程度。心肺交互关医学知识讲座第5页静脉回流原因-张力容量和非张力容量心肺交互关医学知识讲座第6页心肺交互关医学知识讲座第7页静脉回流压力心肺交互关医学知识讲座第8页静脉回流曲线静脉回流曲线反应静脉回流与右房压之间关系右房压反应静脉回流驱动压力梯度下游压力Q代表流量,普通为CO横轴为压力QPraMSFPMSFP心肺交互关医学知识讲座第9页静脉回流曲线 容量与平均充盈压力Pra(mmHg)Q(L/min)05Pms血容量增加(输血,液体潴留)血管容量降低(儿茶酚胺增加,骨骼肌张力增加,腹压增高)血容量降低血容量降低(失血失血,脱水脱水)血管容量增加血管容量增加Pms Pms 心肺交互关医学知识讲座第10页静脉回流原因-阻力静脉回流曲线与横坐标交点为体循环平均充盈压(Pms)心输出量为0这一交点作为静脉回流曲线旋转轴心顺时针方向(静脉回流阻力降低)逆时针方向(静脉回流阻力升高)欧姆定律 CO=(Pms-Pra)/RVRPra Q心肺交互关医学知识讲座第11页静脉回流影响原因血管顺应性Pra(mmHg)Q(L/min)705Pms血管扩张血管扩张血液稀释血液稀释(贫血贫血)血管收缩血管收缩血液粘滞度增加血液粘滞度增加(真红细胞增多症真红细胞增多症)Rvr Rvr 心肺交互关医学知识讲座第12页心功效曲线右心功效曲线反应心输出量与右房压之间关系右房压反应舒张末心肌纤维长度PraQ心肺交互关医学知识讲座第13页容量反应性与心功效曲线心肺交互关医学知识讲座第14页静脉回流曲线与心功效曲线PraPraQQPraQ静脉回流曲线心功效曲线心肺交互关医学知识讲座第15页心功效曲线与静脉回流曲线正常静脉回流曲线与横轴相交于7mmHg与心功效曲线交点为右房压0 mmHg,心输出量5 L/min曲线斜率反应静脉回流正常阻力(RVR)Q=(Pms-Pra)/RVRQ=CORVR=(Pms-Pra)/COPra(mmHg)Q(L/min)705Pms心肺交互关医学知识讲座第16页CO同时受心功效曲线和静脉回流曲线限制心功效曲线平台期限制CO静脉回流曲线平台限制COPra(mmHg)Q(L/min)705Pms心肺交互关医学知识讲座第17页心功效曲线与静脉回流曲线干预或治疗干预或治疗对心功能曲对心功能曲线的影响线的影响对静脉回流对静脉回流曲线的影响曲线的影响高动力或低动力高动力或低动力体循环平均充盈压体循环平均充盈压静脉回流阻力静脉回流阻力心肺交互关医学知识讲座第18页心功效曲线影响原因Pra(mmHg)Q(L/min)交感张力改变应用正性肌力药心肌梗塞其它心脏病变如心肌病或心瓣膜病心肺交互关医学知识讲座第19页低中心静脉压PraQPraQ高心输出量正常容量正常回流功效正常心输出量低容量低回流功效心肺交互关医学知识讲座第20页高中心静脉压PraQPraQ低心输出量正常回流功效正常心输出量高容量高回流功效心肺交互关医学知识讲座第21页胸内压对静脉回流影响RVpreload与ITP呈负相关Pra受ITP影响腹压受膈肌运动影响Periphery受大气压影响生理状态下吸气时 ITP负压增大 膈肌下移腹压增高 Periphery不变 都有利于静脉回流心肺交互关医学知识讲座第22页系统静脉回流生理状态下吸气时静脉回流增加正压通气时结果相反静脉回流降低心肺交互关医学知识讲座第23页胸腔内压力改变对CVP影响自主呼吸 正压通气吸气心肺交互关医学知识讲座第24页(机械通气)胸内压对左心室影响左心跨壁压=左心腔内压力-胸内压左心室后负荷=左心室跨壁压 正压通气时吸气相胸内压增大 左心室跨壁压降低 左心室后负荷降低吸气相肺泡充气肺泡内压增加，肺泡壁血管收缩肺循环血液挤压至左心房 左心前负荷增加心肺交互关医学知识讲座第25页LV afterload the law of laplaceWall stressPressure intraventricularPressure intrathoracicradiusWall stress tension =Piv-Pit*radius2*wall thickness心肺交互关医学知识讲座第26页(机械通气)胸内压对右心影响吸气相胸内压增大右心回流量阻力增加 右心回流量降低右心前负荷降低 胸内压增大肺血管阻力增加右心射血阻力增加右心后负荷增加 -？复杂！心肺交互关医学知识讲座第27页Lung volume decreased肺泡间毛细血管肺泡壁毛细血管心肺交互关医学知识讲座第28页二 肺容积对肺血管阻力影响右心后负荷心肺交互关医学知识讲座第29页肺容积对PVR影响两部分 PVR起源有两部分 A肺泡毛细血管压力 B肺间质血管压力吸气时肺容积超出功效残气量 肺泡膨胀压迫肺泡毛细血管 致PVR升高呼气时肺容积到达残气量时两种机制增加PVR A肺间质血管扭曲近塌陷 B残气量低终末气道塌陷 低氧血症 缺氧性肺血管收缩心肺交互关医学知识讲座第30页肺容积对右心后负荷哮喘及阻塞性通气功效障碍、高PEEP、高PEEPi患者中肺过分充气 肺容积增加PVR升高右心后负荷升高 血流动力学障碍心肺交互关医学知识讲座第31页肺容积改变对心脏影响肺容积改变会造成窦性心律不齐肺过分膨胀后患者迷走神经兴奋增加 造成心率降低 反射性小动脉舒张肺过分膨胀会挤压心包腔及心脏 心室舒张充盈困难 心外梗阻临床现象心肺交互关医学知识讲座第32页双侧心室相互影响一侧心室充盈后对室间隔影响改变另一侧心室顺应性继而影响心室舒张充盈自主呼吸条件下右室容积增大造成左室顺应性降低舒张受限右室充盈室间隔左移妨碍左室舒张期充盈右室充盈致心包腔压力升高传导至左心 降低肺静脉回流当给患者快速输液或患者努力吸气胸内负压更负时这种机制更显著PEEP可能就有用了心肺交互关医学知识讲座第33页PEEP对左室影响增加胸内压降低静脉回流增加肺容积增加PVR增加右室后负荷吸气时增加肺容积挤压肺间质血管床增加左心前负荷左室跨壁压=左室后负荷左室跨壁压=左室内压-胸内压PEEP时胸内压变正左室后负荷降低心肺交互关医学知识讲座第34页PEEP影响心肺交互关医学知识讲座第35页PEEP影响心肺交互关医学知识讲座第36页文件结论否定静脉回流降低是PEEP主要作用 扩容增加静脉回流量后患者在PEEP条件下依然会出现CI降低试验证实PEEP对左室影响主要机制为双侧心室相互影响产生类似心包填塞表现右室负荷增加室间隔左移致左室舒张受限PEEP引发CI降低时不应单纯应用强心药品而忽略心室舒张顺应性问题心肺交互关医学知识讲座第37页心肺交互关医学知识讲座第38页呼吸周期胸内压改变与SV心肺交互关医学知识讲座第39页心肺交互与血流动力学心肺交互关医学知识讲座第40页the respiratory changes in arterial pulse pressure should reflect the respiratory changes in LV stroke volume Pulse Pressure=k.Stroke Volumearterial compliance PPV PPV 能够预测容量反应性能够预测容量反应性能够预测容量反应性能够预测容量反应性Pulse Pressure Variation心肺交互关医学知识讲座第41页Stroke volumeVentricular preloadno preload reservepreload reservehigh PPVhigh PPV low PPVlow PPV心肺交互关医学知识讲座第42页 120 mmHg 40 Arterial PressureArterial PressurePPPPmaxmaxPPPPminmin PPPPmaxmax-PP-PPminmin(PP(PPmax max+PPPPminmin)/2)/2PPV=PPV=心肺交互关医学知识讲座第43页05 10 15 20 25 30 35 40 45PPVPPV (%)(%)before fluidinfusion responders responders n=16n=16non-non-respondersrespondersn=24n=2413%13%Am J Respir Crit Care Med ;162:134-8Am J Respir Crit Care Med ;162:134-8心肺交互关医学知识讲座第44页扩容后扩容后扩容后扩容后PPV=5%PPVPPV=32%=32%扩容前扩容前扩容前扩容前心肺交互关医学知识讲座第45页Stroke Volume VariationSV maxSV maxSV minSV minSV max-SV minSV max-SV minSV meanSV meanSVV =SVV =心肺交互关医学知识讲座第46页0 0.5 10 0.5 11-specificity1-specificitysensitivitysensitivitySVVSVVCVPCVP0 00.60.60.40.41 10.80.80.20.210%10%sensitivity=79 sensitivity=79%specificity=93 specificity=93%心肺交互关医学知识讲座第47页比较SVV与PPV 当前认为PPV/SVV是危重患者最好预测容量应答指标，而PPV比 SVV更准确。可能是因为PPV是一个直接测量指标，而SVV起源于脉搏轮廓法，血管担心度也改变了波形造成对每搏量错误计算-Intensive Care Med.;33(2):344-349.-J Cardiothorac Vasc Anesth.;21(5):636-643.心肺交互关医学知识讲座第49页 D DIVCIVCR RNRNR expirationexpirationinspirationinspiration dIVCdIVC%=dIVCdIVCmaxmax-dIVC-dIVCmin min (dIVC(dIVCmaxmax+dIVCm+dIVCminin)/2)/2心肺交互关医学知识讲座第50页心肺交互评定血流动力学条件心肺交互关医学知识讲座第51页其它影响原因心肺交互关医学知识讲座第52页机械通气时，吸气相降低左心前负荷机械通气时，吸气相降低左心前负荷呼气末阻塞去除了吸气对左心前负荷影响，相当于扩呼气末阻塞去除了吸气对左心前负荷影响，相当于扩容容对容量有反应患者在呼气末阻塞时，应出现对容量有反应患者在呼气末阻塞时，应出现co上升上升呼气末阻塞试验原理呼气末阻塞试验原理心肺交互关医学知识讲座第53页心肺交互关医学知识讲座第54页经过测量呼吸对经过测量呼吸对SV及相关指标影响，能及相关指标影响，能够准确预测容量反应性够准确预测容量反应性如患者为自主呼吸、心律失常或低潮气如患者为自主呼吸、心律失常或低潮气量时，能够使用被动抬腿或呼气末阻塞量时，能够使用被动抬腿或呼气末阻塞试验预测试验预测心肺交互关医学知识讲座第55页心肺相互影响。机械通气时尤为突出。对左右心影响是不一样。容量是主要。心肺交互关医学知识讲座第56页 谢谢！心肺交互关医学知识讲座第57页