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循证医学在精神科的应用现状

　　【关键词】 循证医学；精神科；应用现状
传统医学是以教科书理论为基础，结合个人的实践经验、高年资医生的指导、医学期刊杂志的个别研究报告，针对患者的实际情况而作出临床决定。但是传统医学模式存有一定的局限性，它未能充分利用医学信息资源，而另一些无效或有害的信息则可能长期和广泛在临床应用。为了能更充分和合理应用医学资源，近年来医学界提出一门新兴学科-循证医学(evidencebasedmedicine,EBM)。EBM是寻求、应用证据的医学，临床医师自觉、明确、审慎地将现有的最佳证据应用于处理患者的决策之中，同时，结合临床医师的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美的结合以制定出患者的最佳治疗措施。它的产生是传统医学发展的必然趋势，也是临床医学的一场深刻变革。它的出现使临床医学研究和临床实践发生巨大的变化。现就EBM及其在精神科的应用现状进行综述。
　　1 EBM的概念
　　EBM是由加拿大Mcmaster医学院在20世纪80年代提出的一种临床学习策略，顾名思义，它是一种寻求和应用证据的医学，要求临床医生自觉地、审慎地将现有的最佳证据应用于处理患者的决策之中。最具影响的是Sackett对EBM的定义：审慎、准确、明智地动用当前最佳的研究证据，作出医疗决策，为患者制定治疗措施。EBM的实践就意味着把临床专家个人意见与来自外部系统研究的最佳临床证据的有机结合［1］。最佳临床证据主要指临床研究证据，特别是以患者为中心的有关诊断、治疗、预后、预防及康复等方面的高质量临床研究证据。新的研究证据往往会纠正旧的结论并代之以更加真实和准确的结论；临床经验是医生长期积累的对个体患者的诊断和治疗反应的经验；患者的选择是指患者对诊断和治疗方案的特殊选择和需要，因为每个患者可能有不同的选择。当这三方面恰当结合时，患者和医生就形成了诊治联盟，从而使患者获得最佳的临床预后和生活质量。EBM的核心思想是：在临床医疗实践中，对患者的诊治决策都应以客观的科学依据为证据。它涵盖的内容十分广泛，涉及到临床医生对患者治疗方案的确立、临床研究、卫生行政部门的卫生决策、医疗改革、卫生立法等各个方面。
　　2 EBM的产生与发展
　　EBM产生的背景
　　在长期传统的临床医疗实践中，医生往往根据经验、直觉、基础理论或动物实验结果的推理，或零散的、非系统的个案研究结果来指导临床实践。由于临床研究证据产生的困难以及一线临床医生得到最新研究证据的困难性，加之人们辨别证据质量的能力有限，一些真正有效的治疗方法长期得不到推广，而部分无效甚至有害的治疗方法却在广泛使用，高额的医疗费用换来得往往是没有证据证明有效的方法。1948年，世界上第一篇随机对照研究在英国发表，之后的几十年RCT被临床流行病学界认为是评价临床疗效研究的最可靠的方法，其研究结果被视为“金标准”。然而，大样本有其本身巨大的局限性，往往需要投入巨大的人力、物力、财力、时间，有时需要多中心参与，实施难度较大，特别是在病因研究、疾病预防研究方面，其局限性表现得更为突出。70年代末，英国着名流行病学家Archie cochrane提出循证(evidence based)方法，即将检索到的每个RCT，按照疾病诊断、亚型、疗效等进行汇总，作系统评价，得出客观、真实、全面准确的评价结果，为临床医生诊疗决策的制定提供科学的依据。1992年，加拿大McMaster大学的David Sackett教授及其同事在大量的流行病学实践基础上，正式提出了EBM的概念［1］。
　　EBM的发展
　　EBM的概念提出之后，引起了广大研究人员和临床医生的广泛兴趣，使之得以迅速发展，国际上着名的医学期刊，如《British Medicine Journal》,《The New England》,《Lancet》,《Annals of Internal Medicine》等纷纷发表有关EBM的文章，在全世界范围内兴起了一股EBM的热潮。1992年在英国牛津建立了以Cochrane的名字命名的英国Cochrane中心，并于1993年成立了国际Cochrane协作网，国际Cochrane协作网已遍布德国、美国、英国、法国、巴西、北欧、南非、澳大利亚、中国等近20个国家和地区，现有网络资源十分丰富，几乎囊括了EBM的各个方面。Cochrane图书馆是世界上最全面的系统评价数据库，包括Cochrane系统评价数据库、临床疗效评价数据库(The Database of Abstracts of Review of Effectiveness,DARE)、临床对照实验资料库(The Cochrane Controlled Trial Register,CCRT)、EBM期刊《Bandolier》《ACP Journal Club》等。美国医学会与《British Medicine Journal》联合创办了《Evidencebased Medicine》，成为EBM发展的一个里程碑。1999年国际Cochrane中心正式批准中国Cochrane中心成立，成为世界上第15个Cochrane中心，2002年6月有中华医院管理学会和中国EBM中心创办了《中国循证医学》杂志，由中华人民共和国卫生部主管，内容包括EBM理论、临床流行病学、随机对照研究、循证实践、循证决策、系统评价、Cochrane协作网信息等，并与英国、美国、澳大利亚Cochrane中心、英国BMJ集团、港台医学办进行了广泛交流。四川大学华西医院开设了老年循证实践病房，美国华盛顿大学医学院和教授亲临指导病房的实践活动。目前EBM已扩展到多个学科，Cochrane协作网根据对人类健康影响较大的病程，成立了50个评价小组，分别负责某个方面健康问题的预防、治疗、康复的系统评价，为解决这些问题提供科学的依据。其中与精神科有关的小组有精神分裂症组、抑郁症组、焦虑和神经症组、酒精和药物滥用组、行为问题组、痴呆和认知障碍组、吸烟组等。各小组所做的系统评价通过Cochrane图书馆以电子出版物的形式向全世界公开发行。Cochrane系统评价结果已成为许多国家进行医疗实践、卫生决策、医学教育、医疗保险、新药开发的重要依据［2］。
　　3 EBM与传统医学的区别
　　EBM与传统医学在以下几个方面存在不同：证据来源不同：传统医学临床医生的医疗实践以个人经验为主，根据自己的临床实践经验，高年资医师的指导、教科书及杂志发表的、零星的、不系统的研究报告为患者制定诊疗方案，指导自己的医疗行为。这种做法的结果导致一些真正有效的治疗方法，因不为公众所了解而长期未被临床医生应用，而一些从理论上或个人经验认为可能有效而实际却无效甚至有害的治疗方法可能会被长期广泛应用。EBM提倡个人经验与临床外部最佳证据的完美结合；倡导的临床药物评价研究，大多是多中心、大规模、前瞻性、随机双盲对照研究，或对临床资料进行二次评价；RCT和meta分析的许多研究结果对改变世界临床实践及指导临床研究课题的方向，已产生划时代的影响。评价结果的指标不同：传统医学以适度疗效指标为主，即以临床症状的改善、实验室结果等指标的变化来评价治疗效果，但这种方法是不可靠的，如放疗能使肿瘤缩小，但不一定能提高患者的生存率。EBM倡导以满意的终点指标为主要观察指标，满意的终点指标主要指重要的临床事件的发生、病死率、致残率、生存质量等，这些指标是临床医生和患者最关心的治疗结果，与适度疗效指标相比，更具有客观性和可靠性。对研究方法的要求不同：传统医学以个人经验为主，对疗效的研究多属于局部小样本。EBM要求提供临床证据的临床研究一定要符合方法学原则，要求用科学可靠的方法来尽可能规范临床研究行为，尽可能地将各种偏畸控制在最小范围内；EBM指导临床实践最主要的作用，就是根据临床所面临的实际问题，进行系统的文献检索，了解相关临床问题的研究进展，并对相关研究进行科学评价，以获取最佳证据。对样本量的要求不同：传统医学对疗效的研究并不重视大样本，常由一个或少数几个医生完成；EBM要求RCT或meta分析，样本量常要求成千上万［3］。
　　4 EBM的证据
　　EBM专家根据美国肿瘤临床协会提出的临床证据可靠性分级，将EBM临床证据分为5个级别［1］：第1级：研究结论来自对所有设计良好的RCT的meta分析及大样本多中心临床实验。第2级：研究结论至少来自一个设计良好的大样本的RCT。第3级：研究结论来自一个设计良好的准临床实验，如未采用随机方法的研究、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照研究等。第4级：研究结论来自设计良好的非临床实验，如比较和相关描述及系列病例观察等。第5级：专家个人意见、病例报告和临床总结等。在这5级证据中，其可靠程度依次降低，以第1级和第2级证据可靠性最高，特别是第1级，在国际上最公认的就是RCT及对RCT所做的系统评价结果；在没有第1级和第2级证据时依次使用下一级别的证据作为临床参考依据。第5级证据由于受个人经验的局限，可靠性最低。目前可供EBM使用的证据来源较多，主要有：American College of Physician(ACP)Journal Club，1991年起发表有关应用EBM证据的摘要；英国医学会和美国医学会共同创办的《Evidence-based Medicine》杂志，1995年开始发表有关EBM的证据；Cochrane图书馆；Medicine等医学文献数据库［2］。
　　5 EBM的实施步骤
　　EBM大体分为三个步骤：一是问题的提出，即为什么而寻求证据，要说明一个什么问题，如在精神科非典型抗精神病药对难治性精神分裂症的疗效如何？选择性5羟色胺再摄取抑制剂对焦虑障碍的疗效如何？锂盐对情感性障碍复发的有效性等。二是寻求和发现证据。首先应尽量保证复习文献的完整性，从各个不同的渠道获得证据，文献检索、原始研究相互参照、学术会议资料，还要尽量收集未发现的“抽屉”作品，有些负性结果的研究，常常被搁置在研究者的抽屉里，这些资料对再分析时效应大小的评价影响较大［4］。三是迅速对已找到证据的可靠性、正确性和可应用性进行评估，并运用这些解决临床实际问题。
　　6 EBM在精神科的应用现状
　　EBM的理论和实践目前已经渗透到精神卫生领域，EBM能帮助精神科医生提高使用精神医学文献、解决临床实际问题的能力，更好地将精神医学的研究结果应用于临床，为广大精神病患者提供最佳的医疗服务。到目前为止，多数精神疾病的病因和发病机制尚未完全阐明，基础研究无突破性进展，相应的动物模型难以建立，在这种情况下，来自系统研究的证据似乎更为重要。Margison(2003)和Darzins(1999)，能充分运用EBM的理论与方法，寻找最佳的证据，完善自己的医疗行为，从而为广大精神病患者制定最佳的治疗方案，必将使EBM在精神科发扬光大。
【参考文献】
　　［1］Sackett DL，Straur SE，RichardsonMS，et　based medieine:how to practice and teach EBM (second edition)［M］.Edinburgh;chrill Livingston，2000：1～24
　　［2］翟金国，赵靖平.循证医学及其在精神科的应用［J］.上海精神医学，2004，16：292
　　［3］李强.循证医学［M］.第1版.北京：科学出版社，2001：1～11
　　［4］Streiner DL.在分析方法用于精神病学研究［M］.国外医学精神病学分册，1992，19：20
　　［5］Margison based medicine in the psychological treatment of schizophrenia［J］.J Am Acad Psychoanal Dyn Psychiatry，2003，31：177
　　［6］Darzins P，LonGiudice　testing in general practice﹒What is the evidence？［J］.Aust Fam Physician，1999，28：1241
　　［7］Geddes JR，Burgess S，Hawton Ket term lithium therapy for bipolar disorder：systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials［J］.Am J Psychiatry，2004，16：217
　　［8］Kupka RW，Luckenbaugh DA，Post RM，et　and nonrapid cycling bipolar disorder：a metaanalysis clinical studies［J］.J Clin Psychiatry，2003，64：1483
　　［9］黄啸，季建林.以循证医学的观点看锂盐防治情感性障碍的有效性［J］.上海精神医学，2002，14：170
　　［10］Wolkow analysis of sertraline in panic disorder［M］﹒10th ECNP，Vivenna，Austria，1997：13~17
　　［11］王艳萍，杨卫兵.应用循证医学方法干预颅脑损伤后抑郁障碍36例［J］.中国临床康复，2003，7：3915
　　［12］孙祝天，刘春香，王振国.用循证医学观点看精神分裂症维持治疗［J］.临床心身疾病杂志，2003，9： 57
　　［13］孙学礼，张伟，李涛，等.快眼动睡眠指标对抑郁障碍临床诊断的意义［J］.中国循证医学杂志，2004，4：553
　　［14］刘雪梅，蔡羽嘉，杜亮.对撰写循证实践文章的一点建议［J］.中国循证医学杂志，2004，4：583
　　［15］刘协和.运用循证医学促进精神病学临床研究［J］.中国循证医学杂志，2004，4：501