诊断学心电图.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-,*,诊断学,（diagnostics）,心 电 图,(Electrocardiogram),1,-,目的要求：,了解心电图的产生机理及描记,熟悉正常心电图各波段的正常范围,掌握心电图的主要临床应用,2,-,第一节,心电的发生原理与心电向量,3,-,心肌细胞的电生理学基础,心电向量的概念,4,-,心肌细胞的电生理学基础,1、极化阶段,2、除极阶段,3、复极阶段,+,+,+,-,+,-,5,-,心肌细胞的除极与复极,+,-,除极,复极,极化状态,-,+,开始除极,继续除极,-+,+-,-,+,除极完成,+,-,去极化状态,-,+,开始复极,+-,-+,继续复极,+,-,极化状态,6,-,动作电位曲线,7,-,心电向量的概念,（一）向量,（二）瞬间综合心电向量,8,-,心脏特殊传导系统示意图,9,-,心室除极程序与各瞬间向量,10,-,摸拟空间心向量环,11,-,（三）,立体心电向量环,1、P向量环,心房除极,2、QRS向量环,心室除极,3、T向量环,心室复极,12,-,第二节,心电图的导联以及心电图的形成,13,-,常规,心电图导联,其他,心电图导联,14,-,常规,心电图导联,心电图的形成,联接方式及导联轴,心电轴和钟向转位,15,-,常规十二导联,双极肢体导联,心前区导联,加压单极导联,16,-,标准双极肢体导联,正极,负极,左手腕 右手腕,左脚踝 右手腕,左脚踝 左手腕,17,-,标准双极导联的连接方式,18,-,加压单极导联,正极,负极,aVR,右手腕 左手腕+左脚踝,aVL,左手腕 右手腕+左脚踝,aVF,左脚踝 左手腕+右手腕,19,-,加压单极导联的连接方式,20,-,导联轴,肢体导联导联轴,21,-,心前区导联,正极 负极,V,1,胸骨右缘第4肋间,V,2,胸骨左缘第4肋间,V,3,V,2,与,V,4,连线中点,V,4,左锁骨中线第5肋间,V,5,左腋前线V,4,水平处,V,6,左腋中线V,4,水平处,左手腕,+,右手腕,+,左脚踝,22,-,胸前导联探查电极的位置,23,-,心前区导联的连接方式,24,-,心电图导线连接,红线-右上肢,黄线-左上肢,绿线-左下肢,黑线-右下肢,白线带吸球-胸前区,25,-,心电图的形成,立体心电向量环的第一次投影,心电向量图形,立体心电向量环的第二次投影,心电图波形,26,-,立体心电向量环的第一次投影,27,-,额面心量环与肢体导联心电图的关系,28,-,横面心向量环与胸导联心电图的关系,29,-,心电轴和钟向转位,心电轴,钟向转位,30,-,心电轴,心电轴,：,心室除极时产生的总,QRS,综合向量所指的方向。,正常：,左下,电轴偏移：,轻、中、重度左偏或右偏、,电轴不确定。,31,-,正常心电轴与其偏移,32,-,心电轴,判定心电轴的方法,：,1、,目测法：,根据肢体I、III导联QRS波群的主波方向，估测心电轴的大致方位。,2、计算法：,33,-,平均心电轴的目测法,34,-,振幅法测定心电轴,35,-,钟向转位,钟向转位：,指心脏沿其长轴方向发生逆时针,或顺时针的转动,36,-,37,-,其他,心电图导联,（一）监护导联,（二）附加导联,38,-,思考题,解释导联、心电轴、心脏钟向转位的概念,列举常规心电图十二导联的连接方法,39,-,第三节,正常心电图,40,-,心电图各波段的组成和命名,心电图的测量方法,正常心电图的波形特点,41,-,心电图各波段的组成和命名,1、P波：,代表心房除极,42,-,心电图各波段的组成和命名,QRS波群的命名,2、QRS波：,代表心室除极,43,-,心电图各波段的组成和命名,请为下列QRS波命名：,44,-,3、T波：,代表心室复极,4、U波：,5、,ST段,：,心室除极结束到心室复极开始,6、,P-R间期,：激动从窦房结传到心室所需,的时间,7、,Q-T间期,：,心室除极、复极所需的总,时间,心电图各波段的组成和命名,45,-,心电图各波段的组成和命名,46,-,走纸速度：25mm/s 横线每小格0.04s,定准电压：1mv,纵线每小格0.1mv,心电图的测量方法,47,-,48,-,心电图的测量方法,工具：,两脚规,测量项目：,各波、段、间期的电压和时间,心率的计算,49,-,电压、时间的测量,波幅的测量,50,-,波宽的测量,51,-,S-T,段移位的测量,取,T-P,段为对照基线，,QRS,波起点为,对照点,ST,段移位时，取,J,点后,0.06,0.08S,为测量点,52,-,J点,S-T,段移位的测量,53,-,各段及间期的测量,P波起点到Q波起点 P-R间期,Q波起点到T波终点 Q-T间期,54,-,心率的计算,1、测定邻近2个P-P间隔的时间,2、心率整齐时，则：,心率60/P-P或R-R间期（s）,3、心率不齐时：,测5个心动周期的P-P或R-R间距，取平均值代入上述公式,4、估算心率：,55,-,正常心电图的波形特点,1、心率和心律：,正常为窦性,频率范围：60100次/分,56,-,2、,P,波：,形态：钝圆形，可有轻度切迹，峰距0.04s,、,5,6,导联直立,aVR导联倒置,：一般0.11s，多在,0.06-0.10s,之间,：,0.25mv,正常心电图的波形特点,窦性P波,时间,电压,57,-,3、,P-R,间期,时间：0.12-0.20 s,正常心电图的波形特点,58,-,正常心电图的波形特点,4、,QRS,波,Q,波：,主波向上的导联：,q,波应小于同导联,R,波的,1/4,时间：,小于,0.04S,坏死性,Q,波（异常,Q,波、病理性,Q,波）,心梗的典型体征,59,-,正常心电图的波形特点,4、,QRS,波,主波形态：,、,、,aVF,、,4,6,导联主波向上,1,6,：,R,波,逐渐增高，,S,波逐渐变浅,时间：,0.06-0.10s,之间，,0.11s,：,电压,60,-,正常心电图的波形特点,6、,ST,段：,正常：位于基线上，可有轻度偏移,S-T,段压低：在,R,波为主的导联上不应超过,0.05mv,S-T,段抬高：不应超过,0.1mv,（除,胸导联,可抬高不超过,0.3mv,外）,61,-,7、,T,波：,.形状：,.方向：多与QRS波群的主波方向一致,.时间：0.05-0.25s,振幅：大于同导联R波的1/10,正常心电图的波形特点,62,-,T波形状,63,-,正常心电图的波形特点,8、,U,波：,时间：,0.16-0.25s,电压：,0.05mv,方向：与,T,波一致,9、,Q-T,间期：,时间：,0.32-0.44s,64,-,思考题：,1.解释下列概念：QRS波、ST段、QT,间期、异常Q波、肺型P波、P-R间期、,二尖瓣型P波,QRS,波的命名原则,P,波、,P-R,间期和,QRS,波的正常值,65,-,第四节,异常心电图,66,-,目的要求:,房室肥大,、,心肌缺血、心肌梗死、常见心律失常尤其,是房颤、期前收缩和急性心肌梗死的心电图特征,正确解释二尖瓣型,P,波、肺型,P,波、窦性心律、,代偿间歇,(,完全性和不完全性,),、多源性室性,期前收缩、房颤、逸搏、文氏现象、预激综合,征等,正确阅读并识别上述异常心电图,67,-,心房、心室,肥 大,68,-,心房肥大,心室肥大,左心房肥大,右心房肥大,双心房肥大,左心室肥大,右心室肥大,双心室肥大,69,-,左心房肥大,心电图特点：,双峰型,P,波,，,峰距,0.04s,，,P,波时间,0.11s,，,电压正常,，以在,、,、,aVF,导联上最为显著，,典型者多见于,二尖瓣狭窄,，故称为,“二,尖瓣型,P,波”,70,-,左心房肥大,71,-,右心房肥大,P,波尖而高耸，振幅,0.25mV,，在,II,、,III,、,aVF,导联表现最突出，称为“,肺型,P,波,”,常见于,慢性肺源性心脏病,及某些先天性心,脏病,心电图特点：,72,-,右心房肥大,73,-,双心房肥大,心电图特点：,异常高大，又增宽呈双峰型的,P,波,常见于风湿性心脏病及某些先天性,心脏病,74,-,双心房肥大,75,-,（一）左室高电压的表现,1、R,V5,2.5mV 或,R,V5,+S,V1,4.0mV（男性）或3.5mV（女性）,、,aVL,1.2mV或,aVF,2.0mV,3、,1.5mV 或 R,+S,2.5mV,左心室肥大,76,-,（二）QRS总时间0.10s,（三）额面心电轴左偏，但一般不超过-30,（四）ST-T改变,心电图特点：,左心室肥大,77,-,左心室肥大,78,-,右心室肥大,（一）右心室高电压的表现,1、R,V1,1.0mV 或 R,V1,+S,V5,1.2mV,2、V1导联R/S1,3、aVR导联R/S 1或R 0.5mV,心电图特点：,79,-,心电图特点：,右心室肥大,（二）QRS时限多正常，VAT,V1,0.03s,（三）额面平均电轴90（重症可110）,（四）ST-T改变,80,-,右心室肥大及心肌劳损,81,-,双心室肥大,大致正常的心电图,一侧心室肥大图形：多为左室肥大的图形,同时表现为双侧心室肥大,心电图特点：,82,-,双侧心室肥大,83,-,心肌缺血,84,-,心肌血供下降 心肌除极和,复极,影响,ST段改变,心电图表现,T波改变,85,-,T波改变,T,波高大直立,心内膜下心肌缺血,86,-,T波改变,T,波倒置,心外膜下心肌缺血,冠状T波,87,-,T,波低平或双向,双侧心内膜下心肌缺血,心内膜和心外膜下心肌同时缺血,T波改变,88,-,ST段改变,ST,段,移位,心内膜下心肌缺血,ST,段下移,0.05mv,心外膜下心肌缺血,ST,段抬高,0.1-0.3mv,水平型或,下斜型下移,弓背向上型,89,-,缺血型ST段的形态,水平型 下斜型 低垂型,90,-,心肌梗死,91,-,基本图形,缺血型改变,损伤型改变,坏死型改变,T波倒置,ST段抬高,坏死型Q波,可逆,不可逆,92,-,心肌梗死的图形演变,早期（超急性期或梗塞前期）,急性期,充分发展期（也称近期）,陈旧期（愈合期）,93,-,急性心肌梗塞的图形演变,94,-,急性心肌梗死心电图演变规律示意图,95,-,心肌梗塞的定位诊断,下壁,侧壁,前间壁,前壁,广泛前壁,（膈面）,以“异常,Q,波”出现的导联为定位标准,V1,、,V2,、,V3,导联,-,前壁、前间壁,V1-V6,导联,-,广泛前壁,、,、,aVF,导联,-,下壁心梗,96,-,97,-,98,-,心律失常,99,-,心脏的传导体系,100,-,分 类（一）,激动起源异常,窦性心律失常,过速、过缓、不齐、停搏、病窦,异位心律：,主动性异位心律：期前收缩、心动过速,扑动与颤动,被动性异位心律：逸搏以及逸搏心律,101,-,激动传导异常,分 类（二）,传导障碍：,窦房传导阻滞,房室传导阻滞,房内传导阻滞,室内传导阻滞,异常传导途径：,预激综合症,102,-,窦性心律失常,103,-,正常窦性心律,P波规律出现，、avF导联直,立、avR导联倒置,频率60100次/min,同一导联P-P间隔之差小于0.12s,凡具备、条可确定为窦性心律,特点：,104,-,105,-,正常窦性心律,106,-,窦性心动过速,频率：,成人,100,次,/min,1,岁以内,150,次,/min,1,6,岁,120,次,/min,2.,其他波形值在正常范围内,特点：,107,-,窦性心动过速,常见于：,生理：,运动或情绪激动、过量烟、酒、,浓茶及咖啡,病理：,发热、贫血、甲状腺机能亢进、休克、,心力衰竭、心肌炎、或应用肾上腺素、,阿托品、硝甘油等药物后,108,-,窦性心动过速,窦性心动过缓,109,-,窦性心动过缓,特点：,频率：,60,次,/min,2.,其他波形值在正常范围内,110,-,常见于：,窦性心动过缓,生理：,运动员、老人或睡眠情况下,病理：,颅内压增高、病态窦房结综合症、青,光眼、低温麻醉、垂体或甲状腺功能低,下、洋地黄过量及应用,受体阻滞剂,111,-,特点：,同一导联,P-P,间隔之差,0.12s,2.,其他波形值在正常范围内,窦性心律不齐,112,-,窦性心律不齐,常见于：,生理：,青少年、自主神经功能失调、更年期,综合症,病理：,器质性心脏病、洋地黄中毒,113,-,窦性心动过缓及窦性心律不齐,114,-,快速心律失常,115,-,期前收缩,房性期前收缩,提前出现,P,波，其形态与窦性,P,波稍有差异,2.,P-R,间期,0.12s,期前,P,波后的,QRS,波群通常正常,4.,房性早搏后多有一,不完全性代偿间歇,116,-,117,-,房性早搏伴室内差异性传导,118,-,期前收缩,房室交界性期前收缩,提前出现的,QRS,波群,QRS,波前、后可见,P,-,波,完全性代偿间歇,119,-,房室交界性早搏呈三联心律,120,-,室性期前收缩,期前收缩,1.提前出现QRS波群，呈宽大畸形、时间,为0.12s，其前无P波,2.T波方向与QRS波的主波方向相反,3.室性期前收缩后有一完全性的代偿间欺,4.“,二联律、三联律,”,121,-,122,-,室性早搏,123,-,期前收缩,临床意义,生理：情绪激动、饱餐、过劳和烟茶过量,病理：器质性心脏病人（心功能不全），心外疾患,偶发的期前收缩，发生在无心脏病的年青人，多无严重性,频发的（每分钟,8,次），多源性的期前收缩常为病理性表现,124,-,阵发性心动过速,当异位起搏点的自律性增高或形成折返,激动，连续发生快速的激动三次或三次,以上,根据冲动发生部位不同分为室上性（房,性、交界性）与室性,125,-,突然发作，突然停止,发作时心率一般在,160220次/min,心律大多规则,发作持续时间短，一般为数秒，数分至数小,时，但也有少数病人持续数天,阵发性心动过速,特点：,126,-,阵发性室上性心动过速,以早搏形式出现连续,3,个或,3,个以上快速,匀齐的,QRS,波，形态为室上性,2.,频率为,160,240,次,分,左右,3.,常有继发性,ST,、,T,改变,127,-,128,-,阵发性室上性心动过速,129,-,1.以早搏形式出现连续3个或3个以上宽大,畸形的QRS波,2.节律整齐，频率约为,150220次分,3.有时可见正常节律的窦性P波,阵发性室性心动过速,130,-,131,-,阵发性室性心动过速,132,-,扑动和颤动,是一种较阵发性心动过速频率更快的异位,快速心律失常,频率常在,250,600,次,/,分,133,-,心房扑动,1.P波消失，代之以锯齿样且形态一致,F波,，,频率,240400次/min,2.QRS波群呈室上性型,3.房室传导比例位2:14:1，固定或不固定,134,-,135,-,心房扑动（呈21下传）,136,-,心房颤动,1.P波消失、代之以一系列大小、形态、,振幅不一的,f波,2.频率350600次/min。,3.QRS波群形态为室上性型,137,-,138,-,心房颤动,139,-,心室扑动与颤动,基本图形以及等电位线消失,心室扑动：,QRS-T,波被波形一致的大正弦波代替,频率：,200-250,次,/,分,心室颤动：,QRS-T,波被形态、振幅、时限均不,规则的颤动波代替,频率：,180-500,次,/,分,140,-,心室扑动,心室颤动,停搏,141,-,心室扑动与颤动,142,-,缓慢心律失常,143,-,逸搏与逸搏心率,在规律的心脏节律中突然延迟出现的单,个或连续的心搏,1-2,个出现时称为逸搏，连续,3,个获,3,个以,上称为逸搏心率,144,-,房室传导阻滞,度房室传导阻滞,房室传导时间延长、但每个来自心房的,激动均可下传至心室,P-R,间期,0.21s,，,每个,P,波之后有,QRS,波,群,145,-,I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）,146,-,房室传导阻滞,度房室传导阻滞,规律的,P-QRS-T,节律中出现,QRS,波脱落，,按脱落的特点分为：,度,型房室传导阻滞（文氏现象）,度,型房室传导阻滞,147,-,度,型房室传导阻滞,莫氏型,又称莫氏,型,P-R,间期逐渐延长，直至,QRS,脱落，,脱 落后的,P-R,间期缩短，以后又依次,逐渐延长，周而复始出现上述现象,148,-,II度房室传导阻滞（I型）,149,-,度型房室传导阻滞,又称莫氏,型,P,波规则的出现、,P-R,间期固定不变、,突然出现的,P,波后,QRS,波群脱漏,房室传导比例可为,2,:1,，,3,:2,，,4,:3,，,5,:4,150,-,II度房室传导阻滞（II型）,151,-,度房室传导阻滞,P,、,QRS,波规律出现，但两者之间无,固定关系,心房率大于心室率,152,-,III度房室传导阻滞,153,-,预激综合症,当室上性激动沿正常途径下传至心室时，,该激动同时经附加旁道下传，抢先到达,心室使一部分心室肌提前激动,154,-,155,-,心电图的诊断步骤,一般浏览,:,准电压、走纸速度、导联连接,确定主导心律,:,窦性、异位或者两者兼之,判断心脏位置,:,心电轴、钟向转位,分析,P,波、,QRS,波及两者关系,:,形态、时间、电压,ST,段改变以及改变类型,得出结论,156,-,心电图的临床应用,诊断心律失常,诊断心肌梗死,心脏形态学方面,的改变,:,房室肥大、右位心、,心肌炎、心肌病 等具有,参考价值,心脏以及冠状动脉的储备功能,心脏急症和急救监测,局限性,:,不能诊断心脏结构畸形以及做为心脏疾病的病,因诊断,157,-,