特殊家庭学生调查问卷[1].doc

特殊家庭学生调查问卷
本问卷为匿名问卷，不搜集个人隐私，请放心作答。
第一组[自然情况]
1.你家中有几口人？都是谁？
人口：______；称谓和职业: _____________________________________
2.你的父母与你生活在一起吗？（    ）
A.与父母在一起  B.与母亲在一起  C.与父亲在一起  D.与爷爷、奶奶在一起  E.住在其他亲属家中
3.你的父母外出打工吗？（    ）
A.父母一方外出打工  B.父母双方外出打工
4.你的家庭状况怎样？（    ）
A.生活富裕  B.生活一般  C.格外贫困
5.父母的身体状况如何？（    ）
A.健康  B.一方长期有病  C.双方长期有病  D.有残疾
6.你最喜欢的人是谁？（    ）
A.爸爸  B.妈妈  C.爷爷  D.奶奶  E.其他
喜欢和不喜欢的原因：_____________________________________________
7.你的父母感情如何？（可多选）（                   ）
A.很好  B.经常吵架  C.已经离婚  D.分开居住  E.一方（或双方）去世  F.再婚
8.家中经常教育你的人是谁？
A.父亲  B.母亲  C.父母双方  D.爷爷奶奶  E.无人教育 F.其他：__________

第二组[行为习惯]
1.你怎样看待学习？（    ）[学习目标]
A.学习没什么用  B.学习可以提高自己 C.学习将来可以升官发财
2.你是否愿意学习？（    ）[学习动力]
A.愿意  B.不愿意  C.时而愿意时而不愿意
3.如果100分为满分,你的学习成绩经常为多少分？（    ）
A.60分以下  B.61-89分  C.90分以上
4.你经常被老师批评吗？（    ）[学习成绩]
A.经常  B.很少  C.从没有过
5.当老师向你了解你所看到的要好朋友打架事件时，你经常怎样做？（    ）[诚实程度]
A.将所知道的事实告诉老师  B.不想告诉老师，损害同学关系  C.帮助朋友欺骗老师
6.你经常将与你要好的学生拉帮结伙吗？（    ）[是否有帮派思想]
A.经常  B.曾经有过  C.从来没有 
7.你有在班级（或学校）“当老大”的心理吗？（    ）[是否有老大心理]
A.有  B.没有 C.曾经有过
8.你曾经欺负过小同学吗？（    ）[是否以大欺小]
A. 有  B.没有 C.曾经有过
9.当你喜欢他人的东西时，你的做法是什么？（    ）[是否有偷窃意识]
A.趁人不在，拿来所用  B.有礼貌地向他要 C.强硬地索要 D.自己买一个
10.当你犯错误时，老师或家长批评你时，你经常的做法是什么？（    ）[对待错误或批评]
A.承认自己错误，及时改正  B.将错误推到他人身上  C.顶撞批评自己的人，拒不承认错误  D.表面承认错误，事后有时还犯
11.你每天的花销有多少？（    ）[是否乱花钱]
A.0元  B.2元以内  C.3-5元  D.5-10元 E.10元以上
12.你的零用钱通常花销在哪些地方？（可多选）（            ）[是否乱花钱]
A.购买学习用品  B.网吧消费  C.买食品  D积攒买手机、mp3等  D.其他
13.父母通常每周给你多少零用钱？（    ）[是否乱花钱]
A.不给  B.5元以内  C.10元以内  D.50元以内  E.50元以上

14.你通常的娱乐活动是什么？[喜好]
A.看电视  B.读书  C.打电脑游戏  D.看电影  E.体育活动  F.其他：______________
15.你经常上网吧吗？[喜好]
A.经常去  B.偶尔去  C.从来不去
16.你没有完成作业，回家后，父母问到你时，你的回答是什么？（    ）[是否说谎]
A.没有做  B.在学校做完了  C.老师没留  D.其他：____________
第三组[心理偏差]
1.你的心事愿意与谁诉说？(可多选)（         ）[是否封闭]
A.爸爸  B.妈妈  C.老师  D.爷爷奶奶  E.朋友  F.谁也不说  G.其他：
2.你认为交朋友有什么用吗？[是否孤僻]
A.无用  B.可以帮助学习和生活  C.可以分忧  D.受欺侮时帮助我  E.其他：___________________
3.你认为自己的能力如何？（    ）[是否自卑]
A.怎么努力都白费  B.通过努力可以超过别人  C.其他
4.当有人向你索要钱物时，你的做法是什么？（    ）[是否畏怯]
A.害怕，乖乖给他  B.告诉老师  C.找朋友帮助打他  D.其他：___________________________
5.你向父母要喜爱的东西时，父母说东西无用，你的做法是什么？（    ）[是否任性]
A.毫无怨言  B.口说不要了，心里耿耿于怀  C.记恨父母  D.大发脾气，威胁父母  E.其他：_____________________________
6.当看到同学受欺负时，你的经常性态度是什么？（    ）[是否自私]
A.躲开，免得惹祸上身  B.旁观，看笑话  C.参与其中  D.报告老师  E.其他：_________________________________________
7.假如你是班干部，你会怎样工作？（    ）[是否专横武断]
A.强硬执行，说一不二  B.有事商量、研究解决  C.其他：__________________________
8.有人欺负你了，你的做法是什么？（    ）[是否偏激]
A.必须以牙还牙，否则没玩  B.对方认错即可原谅  C.谁都有可能犯错误，不用道歉  D.其他：____________________________
9.假如你学习十分上进，以往都90分以上，突然考试不及格，你会如何？（    ）[是否脆弱]
A.查找原因，下次争取考好  B.一蹶不振，觉得自己不行了
C.无所谓  D.其他______________________________________
10.你平时愿意犯的小毛病是什么？（可多选）（            ）[自制力如何]
A.上课搞小动作  B.上课愿意说话  C.上课吃零食  D.上课借故上厕所  E.经常打闹  F.随口骂人 G.丢弃垃圾  H.其他：_______________________________________________________
11.你是否有愿意和老师或家长作对的行为？（    ）[是否叛逆]
A.经常有  B.偶尔有  C.没有
12.对于你现在的家庭，你满意吗？（    ）[是否有叛逆、怨恨心理]
A.怨恨父母或长辈  B.感激父母或长辈  C.还行
13.你平时愿意发脾气吗？（    ）[脾气]
A.经常  B.偶尔  C.没有过
14.你怎样看待早恋行为？（    ）[是否早熟、早恋]
A.很正常  B.那是成年人的事情  C.随便玩一玩而已  D.打发时间，排遣寂寞  D.其他：______________________________