1、后后pilonpilon骨折足骨折足踝外科踝外科概念n2000年由 Hansen首次提出，指胫骨远端受到压缩暴力合并或不合并旋转暴力时导致的关节内骨折n创伤解剖：后踝骨折块大，累及内踝后丘，可合并内踝前丘骨折，下胫腓损伤n常与Volkmann骨折相混淆n尚未写入权威教科书n占pilon骨折5.6%n占三踝骨折6.4%特点n较大的后踝骨块，常延伸至内踝后丘，常伴有关节面塌陷骨块（Die-punch）距骨后上半脱位。名称：n内踝延伸型后踝骨折n累及内踝后丘的特殊型三踝骨折n内倾型后踝骨折n跖屈型踝关节骨折n后踝双骨折后pilon与后踝研究区别n后Pilon骨折与后踝骨折矢状面骨折线都与地面基本垂直
2、，且后Pilon骨折线与地面夹角更大，说明后Pilon骨折与地面的垂直相关度更高。n后Pilon骨折发生踝关节半脱位或全脱位的概率大于后踝骨折。n后Pilon骨折块无论在横切面及矢状面的面积比均明显大于后踝骨折块。距骨脱位区别损伤机制n踝关节骨折：旋转暴力为主可合并垂直暴力、剪切暴力nPilon骨折（垂直暴力为主）涉及胫骨远端负重关节面和干骺端n后Pilon骨折：距骨有移位以及存在距骨顶损伤后pilon骨折机制n垂直暴力合并或不合并旋转暴力，暴力强度介于低能量的踝关节骨折和高能量的Pilon骨折之间（剪切暴力）n软组织损伤程度小于Pilon骨折分型nHaraguchi、Klammer、俞光荣等
3、分型方法n共识：后 Pilon 骨折的骨折线累及整个后踝冠状面Haraguchi后踝骨折分型（2006）n型：后外侧斜型32%胫骨后外侧穹窿顶有一楔形骨折块；n型：内侧延伸型45%骨折线从胫骨切迹处向内踝延伸；n 型：小块撕脱型13%胫骨后踝间贝壳样骨折撕脱。俞光荣根据CT 横断面影像学差异,分为三型:nI 型:后外侧Volkmann结节大块撕脱骨折nII 型:单一骨折线延伸至内踝后侧，骨折线横行/弧形nIII 型:骨折线延伸至内踝,骨折块分为后内和后外侧两部分Klammer分型（2013）nI型:后踝为单一的横行骨块，波及内踝的后丘，单纯后外侧入路可以显露骨折端；n型:后踝骨折线延伸至内踝后
4、丘，后内侧骨折块粉碎，单纯后外侧入路无法完成后内侧骨块的显露和固定，需要辅助后内侧入路；n型:骨折线延伸至内踝前丘，且存在一个独立的前内侧骨折块，大多数情况下需要附加的内侧切口及固定该前内侧骨折块诊断支持后pilon骨折n踝关节正位X线片中有典型的“双边征”，或无典型的“双边征”n踝关节二维CT平扫中后踝骨块为累及整个后踝的骨折，包括单一骨折块的后踝骨折和分为后内及后外侧两部分骨块的后踝骨折，即后踝骨折分型中的Haraguchi型。诊断不支持的骨折n可应用Lauge-Hansen分型归类的踝关节骨折；n后踝骨折为单一的后外侧斜形骨折线，即Haraguchi I型后踝骨折；n垂直暴力为主的高能量
5、踝关节骨折，伴有明显的胫骨远端关节面压缩，诊断上倾向于pilon骨折双边征，充分非必要条件die-punch损伤治疗大多需要ORIF是否手术复位28的医生使用25指标；55的医生考虑标准是踝关节是否稳定。治疗n原则：腓骨固定，解剖复位，坚强固定，必要植骨n急性期：评估软组织情况、脱位复位、恰当制动（骨牵引）n分期治疗原则手术入路n后外侧：外踝骨折及后外侧骨块（俞光荣I、型骨折或 Klammer I型）n后内侧：内后侧骨块（俞光荣型或Klammer、型）n联合入路：III型n钢板or螺钉n缺乏生物力学研究支持下胫腓与三角韧带n后内侧骨块的移位多可以保留三角韧带深层结构的完整n后外侧骨块的骨折移位，下胫腓后联合韧带的完整性得以保留n 解剖复位重要性n cotton试验病例分享
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